VAI TRÒ CỦA MẢNH GHÉP POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VÉT MỔ THÀNH BỤNG

LUẬN ÁN VAI TRÒ CỦA MẢNH GHÉP POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VÉT MỔ THÀNH BỤNG.Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hoặc gây đau, chúng ta phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao [20], [34]. Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của bệnh nhân [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10]. Biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hoặc xảy ra muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu, tụ dịch và đáng ngại nhất là nhiễm trùng. Biến chứng muộn bao gồm nhiễm trùng, thải ghép, rò thành bụng, đau mạn tính và hạn chế vận động thành bụng.

Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng. Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó rút ra những kết luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM.

Mục tiêu nghiên cứu

– Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu.

– Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu.

– Xác định được yếu tố làm TVVM tái phát.

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ – sơ đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng 3

1.1.1. Giải phẫu bề mặt  3

1.1.2. Lớp nông 4

1.1.3. Các cân cơ thành bụng 5

1.1.4. Khoang tiền phúc mạc 9

1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng 13

1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng 14

1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước 15

1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ 17

1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại 23

1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ 23

1.3.2.  Phân loại thoát vị vết mổ  24

1.4.  Triệu chứng của thoát vị vết mổ 27

1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng 27

1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng 29

1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng 29

1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng 30

1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng 42

1.6.1. Phương pháp mổ mở 42

1.6.2. Phương pháp mổ nội soi 48

1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng 49

1.7.1. Định nghĩa 49

1.7.2. Biểu hiện lâm sàng 51

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53

2.1. Thiết kế nghiên cứu 53

2.2. Dân số nguồn 53

2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh 53

2.4. Tiêu chuẩn loại 53

2.5. Phương pháp chọn mẫu 53

2.6. Tính cỡ mẫu 53

2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu 54

2.7.1. Thoát vị vết mổ  54

2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM 54

2.7.3. Biến chứng hậu phẫu 54

2.7.4. Biến chứng muộn 55

2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên 55

2.7.6. Chỉ số khối cơ thể 55

2.8. Qui trình phẫu thuật  56

2.8.1. Bệnh nhân 56

2.8.2. Mảnh ghép 56

2.8.3. Dẫn lưu 57

2.8.4. Đai bụng 57

2.8.5. Kỹ thuật mổ 58

2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu 60

2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu 60

2.11. Phân tích thống kê 61

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 63

3.2.  Đánh giá tổn thương 66

3.3. Đặc điểm cuộc mổ 69

3.4. Biến chứng sau mổ 70

3.5. Kết quả phẫu thuật  75

3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát 77

3.7. Thể lâm sàng ít gặp  78

Chương 4. BÀN LUẬN 79

4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ 79

4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ 82

4.3.  Đánh giá thương tổn thành bụng 83

4.3.1. Lỗ thoát vị – Thành bụng 83

4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng 87

4.3.3. Gỡ dính 88

4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng 89

4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân 89

4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép 90

4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép 90

4.5. Biến chứng sớm 93

4.5.1. Chảy máu 93

4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ 94

4.5.3. Hoại tử da 95

4.5.4. Tụ dịch 95

4.5.5. Nhiễm trùng 97

4.5.6. Rò mảnh ghép 99

4.5.7. Biến chứng hô hấp 100

4.5.8. Biến chứng tử vong 101

4.6. Theo dõi lâu dài 101

4.6.1. Tái phát 101

4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động  107

4.7. Thể lâm sàng ít gặp 109

4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng 109

4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da  110

4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì 112

KẾT LUẬN 115

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN 

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN 

ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

1.   Phan Minh Trí, Đỗ Đình Công, Phạm Hữu Thông (2003), “Điều trị thoát vị vết mổ bằng mảnh ghép Polypropylen”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh,Tập 7, Phụ bản số 1, Trang 203 – 205.
2.  Phan  Minh  Trí,  Đỗ  Đình  Công,  Nguyễn  Mậu  Anh  (2008),  “Kết  quả của phương pháp đặt lưới thành bụng trong điều trị thoát vị thành bụng  sau  mổ”,  Y  học  Thành  phố  Hồ  Chí  Minh,  Tập  22,  Phụ  bản  số  4, Trang 230 – 236.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1.  Đỗ  Đình  Công,  Phan  Minh  Trí,  Nguyễn  Hữu  Thịnh  (2003),  “Đặt  lưới polypropylene ngã tiền phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn”,  Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7 (1), trang 187-191.
2.  Vương  Thừa  Đức  (2006),  “So  sánh  kết  quả  sớm  và  lâu  dài  giữa Lichtenstein và Bassini trong điều trị thoát vị bẹn”,  Thời sự Y học, số 8, trang 3-7.
3.  Nguyễn Quang Quyền (2004), Bài Giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, tập 2, trang 33-37.
4.  Lê Thương, Trịnh Ngọc Hiệp, Đỗ Hoài Kỹ (2009), “Kết quả bước đầu nghiên cứu áp lực khoang bụng tại khoa ngoại tổng quát Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa”,  Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập IV, số 6, tr. 1090-1097.