Đánh giá kết quả điều trị lymphôm không hodgkin ở người lớn

Luận án Đánh giá kết quả điều trị lymphôm không hodgkin ở người lớn. Lymphôm ác hay u lymphô ác tính là loại bệnh lý thườnggặp trong nhóm bệnh lý huyết học ác tính ở người lớn, bao gồm: lymphôm không Hodgkin (u lymphô ác tính không Hodgkin) và lymphôm Hodgkin (u lymphô ác tính Hodgkin). Lymphôm không Hodgkin (LKH) thường gặp hơn và nhiều gấp năm Lần lymphôm Hodgkin (LH) [87]. 

Lymphôm không Hodgkin là một nhóm bệnh lý ác tính không đồng nhất do rối loạn tăng sinh dòng lymphô. Sự không đồng nhất biểu hiện ở diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị [77] Xuất độ và tử suất của LKH đều luôn cao, nằm trong 10 loại ung thư hàng đầu thường gặp. Theo GLOBOCAN 2008, LKH tính trên cả thếgiới có 356.000 trường hợp mới mắc (chiếm 2,8%) và 191.000 trường hợp tử vong (chiếm 2,3%) [10]. Theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí Minh 2003-2004, xuất độ chuẩn theo tuổi của LKH: nam là 4,5/100.000 dân; nữ là 3,0/100.000 dân [8]. LKH là một trong những bệnh lý ác tính có nhiều khả năng trị khỏi. Ði?u tr?LKH dựa vào loại mô bệnh học và giai đoạn, trong đó loại mô bệnh học là quan tr?ng nh?t. Qua nhiều nghiên cứu, dựa trên các bảng phân loại được sử dụng trong khoảng 20 năm gần đây là Working Formulation (WF), REAL/WHO và WHO, người ta nhận thấy các loại mô bệnh học của LKH tương ứng với ba diễn tiến lâm sàng nhất định và có thể dựa vàođó để điều trị, bao gồm ba nhóm: diễn tiến chậm, diễn tiến nhanh và diễn tiến rất nhanh [87]. LKH diễn tiến chậm là nhóm bệnh có tiên lượng tốt (t? nhóm A đến nhóm E trong phân loại WF), nếu không điều trị thời gian sống còn trung bình vài năm, có thể đến 10 năm và thường không thể trị  khỏi nếu bệnh ở giai đoạn tiến xa. Ở 2nhóm này, giai đoạn sớm I-II có thể kiểm soát bằng xạ trị đơn thuần hay phối hợp giữa hóa trị phác đồ CHOP và xạ trị [38],[44],[77],[78]. LKH diễn tiến nhanh là nhóm bệnh có tiên lượng xấu hơn (t ? nhóm F đến nhóm H trong phân loại WF), thời gian sống còn trung bình vàitháng nếu không điều trị. Tuy nhiên, đây là nhóm có thể trị khỏi với phác đồ CHOP cho tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn 30-60%, sống còntoàn bộ 5 năm 50-60% [43]. LKH diễn tiến rất nhanh là nhóm bệnh có tiên lượng xấu nhất (tương ứng với hai nhóm I và J trong phân loại WF), thời gian sống còn trung bình vài tuần nếu không điều trị. Việc điều trị bao gồm sử dụng phác đồ giống như điều trị bệnh bạch cầu lymphô cấp hoặc những phác đồ tăng cường liều và điều trị phòng ngừa hệ thần kinh trung ương là cần thiết [91]. 

Trên thế giới, đã có rất nhiều cácnghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về LKH. Hiện nay, các nghiên cứu này chủ yếu chia ra  làm hai nhóm: hoặc là tập trung vào một loại mô bệnh học của LKH (trước kia theophân loại WF, còn gần đây thường theo phân loại REAL hay WHO); hoặc là tập trung vào bệnh lymphôm theo diễn tiến lâm sàng (LKH diễn tiến chậm, nhanh hay rất nhanh). Tại nước ta, từ trước đến nay đã có các công trình nghiên cứu đánh giá mô bệnh học của LKH theo phân loại WF [2],[13] hay theo phân loại mới WHO [12] nhuu lymphơ c tính khơng Hodgkin t?bo B l?n; tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu LKH theo diễn tiến lâm sàng. Do tình hình thực tế, đa s? các bệnh viện có điều trị ung thư tại Việt Nam chua p d?ng cc phuong php ch?n dốn v di?u tr?m?i, nên chúng tôi không thể phân loại bệnh nhân LKH theo bảng phân loại mới WHO, cũng như không thể áp dụng các phương pháp điều trị nhắm đích như rituximab-một kháng thể đơn dòng kháng CD20. 

Chính vì vậy, chúng tôichọn nghiên cứu LKH theo diễn tiến lâm sàng; không theo từng thể mô bệnh học; phù hợp với điều kiện thực tế của đa số các bệnh viện có điều trị ung thư tại Việt Nam và cũng chưa có tác giả nào trong nước nghiên cứu về vấn đề này. Vấn đề đặt ra, việc chia LKH ra ba nhóm theo diễn tiến lâm sàng thì có gì khác biệt và ảnh hưởng đến chẩn đoán, kết quả điều trị như thế nào? Đó là vấn đề cấp thiết của đề tài. 

Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặcđiểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị theo dõi sau 5 năm của LKH ở người lớn được chia làm ba nhóm trên lâm sàng: nhóm diễn tiến chậm (NDTC), nhóm diễn tiến nhanh (NDTN) và nhóm diễn tiến rất nhanh (NDTRN). Đây cũng là đóng góp mới của nghiên cứu này. 

Mục tiêu nghiên cứu: 

1. Khảo sátdcác đặc điểm dịch tễ, lâm sàng – bệnh học,  phương pháp chẩn đoán và loại mô bệnh học thu đu?c để phân ra ba nhóm trên lâm sàng: NDTC, NDTN và NDTRN. 
2. Đánh giá tỉ lệ đáp ứngđiều trị, xác suất sống còn toàn bộ 5 năm và sống còn không bệnh 5 năm của riêng từng nhóm LKH người lớn trên lâm sàng: NDTC, NDTN và NDTRN

MỤC LỤC 

Trang phụ bìa         Trang 

Lời cam đoan 

Mục lục 

Danh mục các chữ viết tắt 

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh 

Danh mục các bảng 

Danh mục các biểu đồ 

Danh mục các hình 

Ð?T V?N Ð?        1 

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU      4 

1.1 Dịch tễ học         4  

1.2 Nguyên nhân         6   1.3 Sinh bệnh học     8 

1.4 Giải phẫu học và sinh học của sự biệt hóa tế bào lymphô  9   

1.5 Phân loại và mô bệnh học LKH     16  

1.6 Lâm sàng        30 

1.7 Chẩn đoán – xếp giai đoạn      33 

1.8 Yếu tố tiên lượng 36 

1.9 Điều trị 38 

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  48 

2.1 Đối tượng nghiên cứu 

 2.2 Phương pháp nghiên cứu 

Chương 3: KẾT QUẢ        60 

Chương 4: BÀN LUẬN        97 

KẾT LUẬN         136 

KIẾN NGHỊ         139  

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ      

TÀI LIỆU THAM KHẢO       

PHỤ LỤC

CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 

1. Phạm Xuân Dũng, Lưu Hùng Vũ(2008), “Đánh giá hiệu quả của phác đồ có anthracycline ởbệnh nhân lymphôm lan tỏa tếbào lớn, già ≥60 tuổi tại Bệnh viện Ung Bướu”, Tạp chí Y học TP.HCM, số đặc biệt chuyên đềUng bướu, phụbản 4, tập 12, trang: 479-487. 
2. Phạm Xuân Dũng, Lê Tấn Đạt (2008), “Một số đặc điểm giải phẫu bệnh trên bệnh nhân lymphôm khôngHodgkin tại Bệnh viện Ung Bướu”, Tạp chí Y học TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề Ung bướu, phụbản 4, tập 12, trang: 554-559

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

Tiếng Việt 

1. Trần Văn Bé (1998), “Bệnh limphôm ác tính”, Lâm sàng huyết học, Nhà xuất bản y học, tr. 164-178. 
2. Phạm Xuân Dũng (2003), Lymphôm không Hodgkin người lớn: dịch tễ – chẩn  đoán – điều trị, Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa cấp II Ung thư học, ĐHYD TP.HCM, tr. 91-92. 
3. Phạm Xuân Dũng (2004), “Lymphôm không Hodgkin”,Ung Bướu Học Nội Khoa. Nhà xuất bản y học, tr. 332-345. 
4. Nguyễn Bá Đức, Quản Thị Mơ (1995), “U lymphô ác tính không Hodgkin ở bệnh viện K: biểu hiện lâm sàng và theo dõi 5 năm sau điều trị”. Tạp chí Y học thực hành-chuyên san Ung thư học, Bộ Y tế, tr. 85-90. 5. Nguyễn Bá Đức (1999). “U lymphô ác tính không Hodgkin”, Hướng dẫn thực hành chẩn đoán-điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, tr 373-388. 
5. Nguyễn Chấn Hùng (1986), “Các limphôm”, Ung thư học lâm sàng, Nhà xuất bản y học, tập 2, tr. 326-346. 
6. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (1995), “Bệnh limphôm ác và đa u tủy”. Cẩm nang ung bướu học lâm sàng-dịch từ UICC,Nhà xuất bản y học, tập 2, tr. 679-690. 
7. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2006), “Gánh nặng ung thư tại TP.HCM”. Tạp chí Y học TP.HCM,ĐHYD TP.HCM, phụ bản tập 10, số 5, tr. i-vi. 
8. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2008), “Dịch tễ Ung thư”, Tạp chí Y học TP.HCM, ĐHYD TP.HCM, phụ bản tập 12, số 4, tr. iii-iv. 
9. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2010), “Làm nhẹ gánh nặng Ung thư”, Tạp chí Y học TP.HCM, ĐHYD TP.HCM, phụ bản tập 14, số 14, tr. iii-iv. 
10. Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Chấn Hùng, D. Max Parkin.(1998). “Cancer Incidence in Ho Chi Minh City, Vietnam”, Int. J. Cancer, 76, pp. 472-479. 
11. Lê Đình Roanh, Nguyễn Phi Hùng và CS (2003), “U lymphô ác tính không Hodgkin: Kiểu hình miễn dịch và áp dụng phân loại mô học của WHO-2001”, Tạp chí Y học, số489, tr. 291-295. 
12. Trần Thị Phương Thảo (1999). Lymphôm Không Hodgkin: Dịch tễ học – Chẩn đoán – Điều trị, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp I Ung thư học, Bộ môn Ung thư học, KhoaY, Trường ĐHYD TPHCM, tr. 40-41. 
13. Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà (2002), “Giải Phẫu Bệnh Ung Thư”, Tập Huấn Hóa Trị Ung Thư tại Trung Tâm Ung Bướu TPHCM, tr. 87-88.