Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái diễn

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái diễn.Khớp vai là khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương vai, trong đó chỏm xương cánh tay giống như 1 quả cầu di chuyển trong ổ chảo xương vai có cấu trúc lòng chảo như 1 cái đĩa rất nông. Vì vậy, khớp vai có biên độ vận động rất lớn nhưng đồng thời cũng rất lỏng lẻo. Sự chắc chắn của khớp vai dựa vào các cấu trúc phần mềm trong đó có hai phần quan trọng nhất là sụn viền khớp vai và dây chẳng bao khớp.
Trật khớp vai tái diễn là tình trạng trật tái đi tái lại một phần hoặc tồn bộ chỏm xương cánh tay khỏi ổ chảo xương vai[1].
Mất vững khớp vai là sự dịch chuyển quá mức của chỏm so với ổ chảo gây đau vai khi thực hiện các động tác chủ động của khớp vai [2]. 

Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi là một bệnh lý chấn thương chi trên khá phổ biến tại nước ta và trên thế giới. Trật khớp vai chiếm 45 – 50% tổng số trật khớp của cơ thể người [3]. 90% bệnh nhân dưới 20 tuổi và 10-15% bệnh nhân trên 40 tuổi sau lần trật khớp vai đầu tiên dễ bị trật khớp vai tái hồi nếu khớp vai mất vững [3], [4]. Nguyên nhân gây ra đa số là do chấn thương thể thao, hoặc do té ngã trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay sinh hoạt hằng ngày. 
Mất vững khớp vai có thể xảy ra ở phía trước, phía dưới, phía sau, hay ở nhiều hướng. Trong đó, mất vững phía trước chiếm 85% [3]. Tổn thương chủ yếu gây mất vững phía trước là tổn thương phức hợp sụn viền-dây chằng bao khớp trước gọi là tổn thương Bankart chiếm 97% [5]. 
Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi nếu không được điều trị đúng mức sẽ dẫn đến đau vai và mất chức năng của khớp vai, ảnh hưởng đến khả năng tập luyện thể thao, lao động và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
Có rất nhiều phương pháp điều trị trật vai tái diễn: bảo tồn hoặc phẫu thuật (mổ mở, nội soi…).Mổ mở điều trị tổn thương Bankart được xem là tiêu chuẩn vàng với tỷ lệ mất vững tái hồi thấp < 10% [6], nhưng có nhược điểm gây sẹo xấu và ảnh hưởng không tốt đến chức năng và tầm vận động của khớp vai. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi khớp vai nói chung và phẫu thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái diễn nói riêng đangngàyđượcápdụngrộngrãitrênthếgiớicũngnhưởViệtNamvàbước đầu đã giành được những kết quả đáng khích lệ[7], [8],[9].
Hiện nay trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành nội soi khớp, đặc biệt là nội soi khớp vai, các phẫu thuật viên đã nghiên cứu và hiểu biết sâu hơn về tổn thương Bankart: sinh bệnh học và các tổn thương kèm theo trong mất vững khớp vai; từ đó, phát triển kỹ thuật nội soi khớp vai điều trị tổn thương Bankart hiệu quả với nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp mổ mở trước đây về mặt thẩm mỹ, chức năng và trở lại tập luyện thể thao. 
Tại nước ta, mổ mở đã được ứng dụng hiệu quả trong điều trị tổn thương Bankart hay bệnh lý trật khớp vai tái hồi và đã được báo cáo như phương pháp Latarjet, Bankart-Jobe [10],[11].Tại Việt Nam có một số tác giả nghiên cứu TKVTD như: Đỗ Văn Minh, Nguyễn Trọng Anh, Nguyễn Duy Thi, Vũ Minh Hải… Tại Bệnh viện Việt Đức viện điều trị chấn thương chỉnh hình lớn nhất miền Bắc Việt Nam là nơi áp dụng khá phổ biến PT nội soi trong điều trị bệnh lý TKVTD nhưng cũng chưa có nhiều nghiên cứu tổng kết đánh giá kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật này.
Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái diễn” nhằm hai mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của trật khớp vai tái diễn.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái diễn. 

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI VÀ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI    3
1.1.1.Lịch sử điều trị trật khớpvai     3
1.1.2.Lịch sử điều trị trật khớp vai tái hồi    4
1.2.    GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG     7
1.2.1.Các yếu tố giữ vững tĩnh    7
1.2.2.Các yếu tố giữ vững động    13
1.3.    GIẢI PHẪU BỆNH     14
1.3.1.Tổn thương Bankart     15
1.3.2.Tổn thương tróc màng xương – sụn viền trước    16
1.3.3.Tổn thương xương bờ trước ổ chảo    16
1.3.4.Tổn thương dây chằng, bao khớp    17
1.3.5.Rách gân cơ chóp xoay     17
1.3.6.Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau     17
1.3.7.Tổn thương Hill-Sachs     18
1.4.    CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG    19
1.4.1.Bệnh sử    19
1.4.2.Khám lâm sàng     21
1.4.3.Cận lâm sàng    25
1.5.    NỘI SOI KHỚP VAI CHẨN ĐOÁN    27
1.6.    ĐIỀU TRỊ    28
1.6.1.Điều trị bảo tồn     28
1.6.2.Điều trị phẫu thuật    28
1.6.3.Phục hồi sau mổ    36
1.6.4.Đánh giá     37
1.6.5.Thang điểm Walch- Duplay    37
1.6.6. Thang điểm Constant.    38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu    41
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN    41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.    41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu.    42
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.    42
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU    54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    55
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:    55
3.1.1. Đặc điểm phân bố theotuổi.    55
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới    56
3.1.3. Nguyên nhân chấnthương.    56
3.1.4. Phân bố theo vị trí khớp vai bị trật    57
3.1.5. Phân bố khớp vai bị mất vững với tay thuận hay tay không thuận.    57
3.1.6. Phân bố cách xử trí và cách cố định BN lần đầu trật khớp vai    58
3.1.7. Phân bố BN theo số lần trật khớp vai    59
3.1.8. Phân bố BN từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật    59
3.1.9. Phân bố BN theo thời gian từ lần trật đầu đến lần trật kế tiếp    60
3.1.10. Phân bố BN theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật    60
3.1.11. Phân bố BN theo số chỉ neo sử dụng.    61
3.2. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT    63
3.2.1. Đau    63
3.2.2. Sự vững khớp vai và tầm vận động    63
3.2.3. Chức năng khớp vai sau mổ    64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    68
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA BN TKVTD RATRƯỚC    68
4.1.1. Đặc điểm phân bố theotuổi.    68
4.1.2.Đặc điểm phân bố theo giới.    69
4.1.3.Nguyên nhân chấn thương.    70
4.1.4.Cách thức điều trị BN TKVTD trong lần trật đầu tiên.    70
4.1.5. Thời gian từ lần trật khớp vai cấp tính đầu tiên cho đến khi được PT    71
4.1.6. Số lần TKVTD.    71
4.1.7. Vị trí khớp vai bị TKVTD.    71
4.1.8.Tổn thương giải phẫu của khớp vai được ghi nhận trong mổ.    72
4.2. CẬN LÂM SÀNG    74
4.3. NỘI SOI KHỚP CHẨN ĐOÁN    74
4.4. KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ    75
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    76
KẾT LUẬN    79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi    55
Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương    56
Bảng 3.3: Phân bố cách cố định vai của BN lần đầu trật vai.    58
Bảng 3.4: Phân bố BN theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật    60
Bảng 3.5: Phân bố BN theo số chỉ neo sử dụng.    61
Bảng 3.6: Thời gian thực hiện phẫu thuật.    61
Bảng 3.7: Phân bố BN theo số ngày điều trị.    62
Bảng 3.8: Phân bố BN tập PHCN sau phẫu thuật.    62
Bảng 3.9: Phân bố thời gian tập PHCN sau mổ.    63
Bảng 3.10: Bảng đánh giá mức độ hoạt động thể thao sau phẫu thuật.    64
Bảng 3.11: Bảng đánh giá mức độ luyện tập thể thao sau phẫu thuật.    65
Bảng 3.12: Chức năng sau mổ theo thang điểm CONSTANT.    65
Bảng 3.13: Liên quan giữa giới tính và chức năng khớp vai.    66
Bảng 3.14: Liên quan giữa vị trí khớp vai với chức năng khớp vai.    66
Bảng 3.15: Liên quan giữa tay thuận với chức năng khớp vai.    66
Bảng 3.16: Liên quan giữa số lần trật khớp vai với chức năng khớp vai.    67
Bảng 3.17: Liên quan giữa PHCN với chức năng khớp vai.    67
Bảng 4.1: Đặc điểm phân bố về tuổi BN TKVTD của một số tác giả    68
Bảng 4.2: Đặc điểm về giới của BN TKVTD theo một số tác giả.    69

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới    56
Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khớp vai bị trật    57
Biểu đồ 3.3: Phân bố khớp vai bị trật theo tay thuận    57
Biểu đồ 3.4: Phân bố cách xử trí BN lần đầu trật khớp vai    58
Biểu đồ 3.5: Phân bố BN theo số lần trật khớp vai tái diễn    59
Biểu đồ 3.6: Phân bố BN từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật     59
Biểu đồ 3.7: Phân bố BN theo thời gian từ lần trật đầu đến lần trật kế tiếp    60
 
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Kỹ thuật Hippocrates cổ xưa    3
Hình 1.2: Eugen Bircher nội soi khớp gối 1922    6
Hình 1.3: Watanabe nội soi khớp gối 1951    7
Hình 1.4: Góc nghiêng x.bả vai    8
Hình 1.5: Góc cổ-thân Xương cánh tay    8
Hình 1.6: Hình dạng ổ chảo    9
Hình 1.7: Tương quan chỏm-ổ chảo    9
Hình 1.8: Cấu trúc sụn viền, dây chằng, bao khớp OC-CT    10
Hình 1.9: Chức năng sụn viền    10
Hình 1.10: Phức hợp Bufford    11
Hình 1.11:  Dây chằng OC-CT    11
Hình 1.12: Khoảng trống chóp xoay    13
Hình 1.13: Nhóm cơ chóp xoay    13
Hình 1.14: Gân hai đầu    .    14
Hình 1.15: Tổn thương Bankart    15
Hình 1.16: Tổn thương Bankart    15
Hình 1.17: Tổn thương tróc màng xương-sụn viền trước    16
Hình 1.18: Vỡ xương bờ trước ổ chảo    16
Hình  1.19. NSKV    17
Hình 1.20: Phân loại tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau theo Snyder    18
Hình 1.21: Cơ chế tổn thương Hill – Sachs. “    18
Hình 1.22: Tổn thương Hill-Sachs cài    19
Hình 1.23. Hình ảnh Xquang chụp khớp vai tư thế trước-sau    25
Hình 1.24. Hình nội soi khớp vai    28
Hình 1.25: Phương pháp Latarjet    30
Hình 1.26: Đinh chữ U        31
Hình 1.27: Phương pháp đinh đầu bẹt    32
Hình 1.28: Phương pháp xuyên ổ chảo    33
Hình 1.29: Sụn viền bao khớp được đính vào ổ chảo bằng chỉ neo qua nội soi    34
Hình 1.30: Nút chỉ không trượt và nút chỉ trượt    35
Hình 2.1: Trang thiết bị nội soi    44
Hình 2.2. Chỉ neo đôi nội soi    45
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi    45
Hình 2.4. Nội soi khớp vai: Ngõ vào trước và trước dưới    47
Hình 2.5. Nội soi khớp vai    47
Hình 2.6. Tổn thương Bankart    48
Hình 2.7. Đánh giá lỏng lẻo bao khớp    48
Hình 2.8. Đo mất xương bờ trước ổ chảo    48
Hình 2.9. Sạn khớp    49
Hình 2.10. Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau    49
Hình 2.11 Tổn thương xương cánh tay    49
Hình 2.12. Nội soi khớp vai    49
Hình 2.13. Giải phóng mô bằng dao nội soi    50
Hình 2.14. Xác định vị trí đặt chỉ neo trên bờ trước ổ chảo    50
Hình 2.15. Móc sụn viền bao khớp    50
Hình 2.16. Luồn chỉ trung gian, kéo chỉ ra ngoài khớp    51
Hình 2.17. Cột chỉ ngoài khớp và đẩy chỉ vào trong khớp bằng cây đẩy chỉ    51
Hình 2.18. Các mối chỉ khâu sụn viền    51
Hình 2.19. May KTCX với thủ thuật dùng 1 ngõ vào khớp    52
Hình 2.20. May tổn thương SLAP bằng 2 chỉ neo    52