Điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch

Luận án tiến sĩ y học Điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch.Xuất huyết dưới nhện (chảy máu dưới nhện) tuy chỉ chiếm tỉ lệ khoảng 5% tất cả các dạng đột quỵ nhưng là bệnh lý rất nguy hiểm, 12-15% bệnh nhân tử vong trước khi kịp nhập viện và thêm 30-45% bệnh nhân tử vong tại bệnh viện [95], [105]. Nhiều nguyên nhân có thể gây xuất huyết dưới nhện nguyên phát, trong đó có đến 80-85% là do vỡ phình (phồng) động mạch não, vì vậy tiếp cận một trường hợp xuất huyết dưới nhện nguyên phát cũng được xem như tiếp cận một trường hợp xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não [7], [8].
Điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não là chiến lược điều trị phức tạp đa phương thức bao gồm nội khoa, ngoại khoa, can thiệp nội mạch điều trị triệu chứng, biến chứng, nguyên nhân. Trong đó, điều trị nguyên nhân phòng ngừa tái vỡ phình mạch là cơ bản và quan trọng nhất, được quan tâm nghiên cứu nhiều nhất, các điều trị khác tuy cũng không kém phần quan trọng nhưng nhìn chung từ lâu chứng cứ khách quan đã rõ ràng, đã nhận được sự đồng thuận cao từ giới chuyên môn, ít còn được quan tâm nghiên cứu [45], [131].

Tái xuất huyết do tái vỡ phình mạch chưa xử lý khá thường gặp và là biến chứng đáng ngại nhất trong xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não, tử vong khi có tái xuất huyết lên đến 50-80% [104], [121], [132], [133], vì vậy loại bỏ phình động mạch não khỏi vòng tuần hoàn là mục tiêu rất quan trọng trong chiến lược điều trị. Có hai phương pháp điều trị xử lý phình động mạch não được công nhận trên thế giới là phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Ngày nay, giá trị của cả hai phương pháp đã được chứng minh và được thừa nhận rộng rãi [45], [131], giới chuyên môn hầu như không còn tranh luận về hầu hết các khía cạnh liên quan bao gồm chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật, biến chứng phẫu thuật hoặc thủ thuật, tranh luận (nếu có) hầu như chỉ còn xoay quanh khía cạnh kết quả điều trị trong mối tương quan với một vài yếu tố, nổi bật là yếu tố thời điểm điều trị. Thời điểm phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch xử lý phình động mạch não tối ưu là đề tài còn tồn tại tranh luận suốt nhiều chục năm qua, kéo dài đến tận ngày nay. Khuyến cáo từ2 guideline (hướng dẫn) của các hiệp hội chuyên khoa uy tín trên thế giới liên tục thay đổi theo thời gian, mới nhất tính đến thời điểm hiện tại là khuyến cáo “điều trị sớm nhất có thể” [45], [131]. Tuy nhiên, nội dung “sớm nhất có thể” được đánh giá là chưa cụ thể và rõ ràng dẫn đến việc vận dụng vào thực hành tại các trung tâm trên thế giới rất khác nhau, mỗi nơi hiểu và làm mỗi kiểu. Giới chuyên môn cho rằng cần tiếp tục nghiên cứu xác định mô hình thời điểm điều trị tối ưu thuyết phục hơn nữa, lý tưởng nhất là xác định được một mốc thời gian cụ thể [95], [135]. Liên quan đến vấn đề này, mô hình điều trị xử lý căn nguyên phình động mạch não vỡ trước 24 giờ (kể từ thời điểm khởi phát bệnh) nhận được sự quan tâm đặc biệt do tính thuyết phục về cơ sở lý luận cũng như cơ sở thực tiễn. Trên thế giới đã có các nghiên cứu về hiệu quả của chiến lược điều trị loại bỏ phình mạch trước 24 giờ ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não công bố kết quả nhưng nhìn chung, số lượng cũng như chất lượng nghiên cứu còn hạn chế, kết quả các nghiên cứu không thống nhất, tranh luận vẫn tồn tại.
Tại Việt Nam, trong hai phương pháp điều trị xử lý phình động mạch não, can thiệp nội mạch có lịch sử non trẻ hơn rất nhiều so với phẫu thuật và chỉ mới bắt đầu ứng dụng từ giữa những năm 2000 [19]. Trên phương diện nghiên cứu khoa học, nếu như đã có khá nhiều nghiên cứu về kết quả điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng phẫu thuật thì theo tìm hiểu của tác giả, chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị bệnh lý này bằng can thiệp nội mạch được công bố tại Việt Nam.
Xuất phát từ các vấn đề nêu trên, cần thiết tiến hành một nghiên cứu trong nước về điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch nhằm giải đáp các câu hỏi về kết cục điều trị là như thế nào? Kết cục điều trị can thiệp nội mạch trước 24 giờ so với can thiệp nội mạch sau 24 giờ khác biệt ra sao? Các yếu tố liên quan với kết cục điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch là gì? Đây chính là lý do mà đề tài “Điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch” được thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân 115, thành phố Hồ Chí Minh.3
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
2. So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch trước 24 giờ so với điều trị can thiệp nội mạch sau 24 giờ tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
3. Xác định các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Nhân Dân 115

MỤC LỤC Luận án tiến sĩ y học Điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu 4
1.1. Bệnh phình động mạch não 4
1.2. Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não 9
1.3. Can thiệp nội mạch điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động
mạch não
19
1.4. Can thiệp nội mạch trước 24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ
phình động mạch não
29
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39
2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu 39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu 40
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 41
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập dữ liệu 49
2.7. Quy trình nghiên cứu 50
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu 62
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu 63
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 64
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 643.2. Tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm 78
3.3. So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1
năm giữa nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ
trước 24 giờ với nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch
não vỡ sau 24 giờ
84
3.4. Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm 91
Chương 4: Bàn luận 94
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 94
4.2. Tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm 101
4.3. So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1
năm giữa nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ
trước 24 giờ với nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch
não vỡ sau 24 giờ
109
4.4. Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm 122
Kết luận 128
Hạn chế 130
Kiến nghị 132
Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu
Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Các thang điểm sử dụng trong nghiên cứu
Phụ lục 4: Trường hợp minh họa
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 6: Quyết định của Hội đồng y đứC