ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC.Theo thống kê của GLOBOCAN 20201, ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất trên toàn thế giới với 1.089.103 trường hợp mắc mới, đứng thứ năm sau ung thư vú, phổi, tiền liệt tuyến và đại tràng. Tại Việt Nam, năm 2020 có 17.906 trường hợp UTDD mắc mới, đứng thứ tư sau ung thư gan, phổi và vú. UTDD cũng là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng thứ tư trên thế giới sau ung thư phổi, đại trực tràng và gan với 768.793 trường hợp, và thứ ba tại Việt Nam sau ung thư phổi và gan với 14.615 trường hợp thống kê được trong năm 20201. Trong các loại ung thư dạ dày, ung thư biểu mô tuyến chiếm tới hơn 95% các trường hợp ung thư dạ dày2,3 nên tại luận án này, ung thư dạ dày được hiểu là ung thư biểu mô tuyến dạ dày thay vì các nhóm ít gặp khác như u mô đệm hay lymphoma…

Điều trị ung thư dạ dày là sự phối hợp đa mô thức với nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật, trong đó, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn kèm theo nạo vét hạch tiêu chuẩn vẫn đóng vai trò chính và có ảnh hưởng quyết định tới kết quả điều trị, đặc biệt là kết quả xa.
Theo dữ liệu từ Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng (SEER) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI)4, tỷ lệ sống thêm của UTDD sau 5 năm là 32% cho tất cả các giai đoạn và 70% đối với giai đoạn tổn thương khu trú. Theo một thống kê công bố năm 2018 tại Nhật Bản, Katai5 ghi nhận tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư là 71,1%, trong đó, có sự khác biệt rõ rệt giữa các giai đoạn từ IA (91,5%) tới IIIB (34,8%). Tại Việt Nam, so với các báo cáo của Đỗ Đức Vân6 (1993) với xác suất sống thêm 5 năm sau mổ là 18%, của Nguyễn Công Hiếu7 (2003) với thời gian sống thêm trung bình là 9,7 tháng và xác suất sống thêm 1 năm sau mổ là 17,7% hay của Trịnh Hồng Sơn8 (1998) với xác suất sống thêm 2 năm2 sau mổ là 25%, kết quả điều trị UTDD đã có rất nhiều tiến bộ với các báo cáo của Vũ Hồng Thăng9 (2018) với xác suất sống sau 3 năm ở nhóm phẫu thuật và hóa trị bổ trợ là 70,6% hay báo cáo của Nguyễn Thị Hằng10 (2020) với xác suất sống thêm không bệnh 2 năm sau mổ là 76,8%, thậm chí là 92% với nhóm ung thư dạ dày sớm theo Nguyễn Thị Hương11. Ngoài ra, các tác giả khác cũng đã đánh giá kết quả sau phẫu thuật triệt căn như Trịnh Hồng Sơn12, Đỗ Văn Tráng13… nhưng chưa có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi xa sau 5 năm.
Về những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị, ngoài giai đoạn bệnh đã được công nhận rộng rãi về giá trị tiên lượng, các yếu tố khác như tuổi, giới, đặc điểm mô bệnh học, tình trạng di căn hạch… cũng đã được nhiều tác giả5,7-10,14-19 mô tả và phân tích về giá trị tiên lượng độc lập đối với thời gian sống thêm nhằm mục đích phân loại và nhận diện nhóm nguy cơ cao để có thái độ theo dõi và điều trị phù hợp. Để đánh giá tác động tổng thể của các yếu tố, năm 2001, Trịnh Hồng Sơn12 đã sử dụng mô hình phân tích hồi quy đa biến để xây dựng phương trình tính xác suất sống sót sau mổ dựa trên các yếu tố: giai đoạn bệnh, nạo vét hạch, cắt toàn bộ hay cắt đoạn dạ dày và tuổi ở nhóm phẫu thuật triệt để tuy nhiên chỉ ở mốc 2 năm.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu như sau:
1. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1.Đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan tới phẫu thuật triệt căn điều trị
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày………………………………………………………. 3
1.1.1. Giải phẫu………………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm sinh lý học tiêu hóa tại dạ dày …………………………………. 10
1.2.Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư dạ dày …………………………………….. 13
1.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn điều trị Ung thư dạ dày……………. 13
1.2.2. Các phương pháp điều trị bổ trợ với ung thư dạ dày…………………. 17
1.3.Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về kết quả điều trị ung thư
dạ dày ………………………………………………………………………………………. 18
1.3.1. Thời gian sống thêm …………………………………………………………….. 18
1.3.2. Chất lượng cuộc sống…………………………………………………………….. 20
1.4.Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về một số yếu tố ảnh hưởng
tới kết quả điều trị UTDD …………………………………………………………… 23
1.4.1. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng………………………………………………. 23
1.4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ …………. 24
1.4.3. Đối với chất lượng cuộc sống ………………………………………………… 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 38
2.1.Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu ………………………………………. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………….. 38
2.1.3. Quy trình phẫu thuật triệt căn điều trị UTDD: …………………………. 39
2.2.Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 402.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………. 40
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu…………………………………………………………. 40
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………. 52
2.3.Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………….. 53
2.3.1. Nguyên tắc chung ………………………………………………………………… 53
2.3.2. Đối với thời gian sống thêm sau mổ ……………………………………….. 53
2.3.3. Đối với chất lượng cuộc sống ………………………………………………… 55
2.4.Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………….. 56
Chương 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 58
3.1.Kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn điều trị UTDD ………………………….. 58
3.1.1. Thời gian sống thêm sau mổ………………………………………………….. 58
3.1.2. Tổn thương tái phát………………………………………………………………. 64
3.1.3. Chất lượng cuộc sống sau mổ………………………………………………… 64
3.2.Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả xa sau phẫu thuật ………………………… 66
3.2.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………. 66
3.2.2. Giới tính ……………………………………………………………………………… 66
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………. 67
3.2.4. Mức độ thiếu máu ………………………………………………………………… 67
3.2.5. Chỉ số khối cơ thể ………………………………………………………………… 69
3.2.6. Chỉ điểm u…………………………………………………………………………… 69
3.2.7. Chụp cắt lớp vi tính………………………………………………………………. 71
3.2.8. Phương pháp mổ ………………………………………………………………….. 71
3.2.9. Phương pháp cắt dạ dày ………………………………………………………… 72
3.2.10. Mức độ nạo vét hạch…………………………………………………………… 73
3.2.11. Vị trí u ………………………………………………………………………………. 74
3.2.12. Kích thước u………………………………………………………………………. 75
3.2.13. Khoảng cách ngắn nhất từ u tới diện cắt ……………………………….. 773.2.14. Độ biệt hóa………………………………………………………………………… 79
3.2.15. Xâm lấn mạch máu, bạch huyết, thần kinh…………………………….. 80
3.2.16. Mức độ xâm lấn thành (pT) …………………………………………………. 81
3.2.17. Tình trạng di căn hạch ………………………………………………………… 82
3.3.Mối tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật… 83
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 85
4.1.Kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn điều trị UTDD ………………………….. 85
4.1.1. Thời gian sống thêm sau mổ………………………………………………….. 85
4.1.2. Tổn thương tái phát………………………………………………………………. 88
4.1.3. Chất lượng cuộc sống …………………………………………………………… 88
4.2.Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư dạ
dày…………………………………………………………………………………………… 89
4.2.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………. 89
4.2.2. Giới ……………………………………………………………………………………. 92
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………. 92
4.2.4. Mức độ thiếu máu ………………………………………………………………… 95
4.2.5. Chỉ số khối cơ thể ………………………………………………………………… 96
4.2.6. Chỉ điểm u…………………………………………………………………………… 97
4.2.7. Chụp cắt lớp vi tính………………………………………………………………. 99
4.2.8. Phương pháp mổ ………………………………………………………………….. 99
4.2.9. Phương pháp cắt dạ dày ………………………………………………………. 100
4.2.10. Mức độ nạo vét hạch…………………………………………………………. 101
4.2.11. Vị trí u …………………………………………………………………………….. 103
4.2.12. Kích thước u…………………………………………………………………….. 104
4.2.13. Khoảng cách ngắn nhất từ u tới diện cắt ……………………………… 105
4.2.14. Độ biệt hóa………………………………………………………………………. 106
4.2.15. Xâm lấn mạch máu, bạch huyết, thần kinh…………………………… 1074.2.16. Mức độ xâm lấn thành (pT) ……………………………………………….. 108
4.2.17. Tình trạng di căn hạch ………………………………………………………. 110
4.3.Mối tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật. 113
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 115
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 117
CÁC BÀI BÁO VÀ CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân nhóm hạch theo JGCA……………………………………………………. 7
Bảng 1.2: Phân chặng hạch theo vị trí khối u …………………………………………… 8
Bảng 1.3: Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG……………………………. 21
Bảng 1.4: Bộ câu hỏi EORTC-QLQ C30 – STO22…………………………………. 22
Bảng 1.5: So sánh phẫu thuật cắt dạ dày nội soi (LADG) và mổ mở (OG) … 34
Bảng 3.1: Xác suất sống thêm sau mổ ………………………………………………….. 59
Bảng 3.2: Xác suất sống thêm sau 5 năm ở các nhóm phẫu thuật …………….. 59
Bảng 3.3: Xác suất sống thêm 5 năm theo nhóm giải phẫu bệnh ……………… 61
Bảng 3.4: Xác suất sống thêm 5 năm theo giai đoạn bệnh ………………………. 62
Bảng 3.5: Vị trí và thời gian sống thêm sau tái phát ……………………………….. 64
Bảng 3.6: Kết quả đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG ……………….. 64
Bảng 3.7: Chất lượng cuộc sống theo QLQ-C30 – STO22 ……………………… 65
Bảng 3.8: Tuổi và thời gian sống thêm sau mổ ……………………………………… 66
Bảng 3.9: Giới tính và thời gian sống thêm sau mổ…………………………………. 66
Bảng 3.10: Triệu chứng thường gặp và thời gian sống thêm ……………………. 67
Bảng 3.11: Mức độ thiếu máu trước mổ và thời gian sống thêm ……………… 67
Bảng 3.12: BMI trước mổ và thời gian sống thêm …………………………………. 69
Bảng 3.13: Xét nghiệm chỉ điểm u trước mổ và thời gian sống thêm………… 69
Bảng 3.14: Thời gian sống thêm và tổn thương trên phim cắt lớp vi tính
trước mổ …………………………………………………………………………………………… 71
Bảng 3.15: Phương pháp mổ mở và nội soi và kết quả sau mổ ………………… 71
Bảng 3.16: Phương pháp cắt dạ dày ……………………………………………………… 72
Bảng 3.17: Mức độ nạo vét hạch và kết quả phẫu thuật …………………………. 73
Bảng 3.18: Đặc điểm và kết quả phẫu thuật của u cực trên và cực dưới dạ dày … 74
Bảng 3.19: Kích thước của u và kết quả phẫu thuật ………………………………… 75Bảng 3.20: Khoảng cách ngắn nhất từ u tới diện cắt và kết quả phẫu thuật .. 77
Bảng 3.21: Độ biệt hóa và kết quả phẫu thuật ……………………………………….. 79
Bảng 3.22: Xâm lấn mạch – thần kinh và kết quả phẫu thuật ………………….. 80
Bảng 3.23: Mức độ xâm lấn thành (pT) và kết quả điều trị………………………. 81
Bảng 3.24: Tình trạng di căn hạch và thời gian sống thêm ……………………… 82
Bảng 3.25: Tỷ số hạch di căn và thời gian sống thêm …………………………….. 82
Bảng 4.1: Xác suất sống sau 5 năm tương ứng theo giai đoạn bệnh ………….. 87
Bảng 4.2: Một số nghiên cứu về tuổi và kết quả điều trị ung thư dạ dày ……. 91DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ ………………………………….. 58
Biểu đồ 3.2: Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ…………………………….. 58
Biểu đồ 3.3: Kết quả sống thêm toàn bộ sau mổ và phương pháp mổ ……….. 60
Biểu đồ 3.4: Kết quả sống thêm toàn bộ và phương pháp cắt dạ dày…………. 60
Biểu đồ 3.5: Kết quả sống thêm toàn bộ sau mổ và mức độ biệt hóa…………. 61
Biểu đồ 3.6: Kết quả sống thêm toàn bộ và xâm lấn mạch – thần kinh ……… 62
Biểu đồ 3.7: Kết quả sống thêm toàn bộ và mức độ xâm lấn thành …………… 63
Biểu đồ 3.8: Kết quả sống thêm toàn bộ và tình trạng di căn hạch ……………. 63
Biểu đồ 3.9: Kết quả sống thêm toàn bộ và giai đoạn bệnh ……………………… 63
Biểu đồ 3.10: Kết quả sống thêm toàn bộ và mức độ thiếu máu ……………….. 68
Biểu đồ 3.11: Kết quả sống thêm không bệnh theo mức độ thiếu máu ………. 68
Biểu đồ 3.12: Kết quả sống thêm toàn bộ và nồng độ CEA ……………………… 70
Biểu đồ 3.13: Kết quả sống thêm không bệnh và nồng độ CEA ……………….. 70
Biểu đồ 3.14: Kết quả sống thêm toàn bộ sau mổ và kích thước u ……………. 76
Biểu đồ 3.15: Kết quả sống thêm không bệnh sau mổ và kích thước u………. 76
Biểu đồ 3.16: Kết quả sống thêm toàn bộ và khoảng cách ngắn nhất từ u tới
diện cắt ……………………………………………………………………………………………… 78
Biểu đồ 3.17: Kết quả sống thêm không bệnh và khoảng cách ngắn nhất từ u
tới diện cắt…………………………………………………………………………………………. 7