GIÁ TRỊ CỦA X QUANG VÀ SIÊU ÂM TRONG SÀNG LỌC UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ TỪ 40 TUỔI TRỞ LÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC GIÁ TRỊ CỦA X QUANG VÀ SIÊU ÂM TRONG SÀNG LỌC UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ TỪ 40 TUỔI TRỞ LÊN.Ung thư vú là ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ tại nhiều nước trên thế giới. Theo số liệu thống kê của Cơ quan nghiên cứu Ung thư quốc tế năm 2012, số ca mới mắc hằng năm là 1,67 triệu (khoảng 25% ung thư ở nữ giới). Trong đó, tử vong do ung thư vú ước tính khoảng 522.000 trường hợp, chiếm hàng thứ nhất trong các loại ung thư ở phụ nữ các nước đang phát triển và chiếm hàng thứ hai ở phụ nữ các nước phát triển [50]. Tại Việt Nam, ung thư vú chiếm vị trí hàng đầu ở phụ nữ với tỉ suất mới mắc khoảng 27/100.000 người/ năm [50]. Theo thống kê ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) từ năm 2007-2011, tỉ suất mới mắc thô của ung thư vú là 21,1/100.000 người/ năm [10],[9]. Năm 2014, thống kê ung thư tại TPHCM cho thấy tuổi thường gặp của ung thư vú từ 40-74 tuổi, cao nhất ở nhóm tuổi từ 55-59 tuổi [5]. Phát hiện sớm ung thư vú giúp có thể điều trị bệnh từ giai đoạn sớm, giảm số ca đoạn nhũ, thẩm mỹ tốt hơn ở những ca điều trị bảo tồn vú, giảm hóa trị hỗ trợ, thay thế nạo hạch bằng sinh thiết hạch canh gác [23].

Khả năng sàng lọc của ung thư dựa vào thời gian tiềm ẩn của bệnh. Thời gian tiềm ẩn là từ lúc có tế bào ung thư đầu tiên đến lúc phát triển thành khốicó thể sờ được trên lâm sàng, phải qua nhiều chu kì thời gian nhân đôi (thời gian cần thiết để tế bào u sinh sản tăng số lượng). Thời gian nhân đôi của các tế bào ung thư vú trung bình khoảng 100 ngày. Để khối u có thể sờ được trên lâm sàng, nghĩa là có kích thước trên dưới 1 cm và khoảng một tỉ tế bào. Dựa trên tính toán này, thời gian tiềm ẩn có thể kéo dài từ 6 đến 10 năm [18].
Sàng lọc phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn tiềm ẩn là hướng tiếp cận duy nhất giúp cải thiện tiên lượng loại bệnh này [8].
Hiện nay, trên thế giới, X quang vú được xem là phương pháp để sàng lọc ung thư vú có hiệu quả. Theo thống kê của Ban đặc nhiệm về phòng bệnh2 của Mỹ, tỉ lệ tử vong của ung thư vú giảm 22% ở nhóm phụ nữ > 50 tuổi và 15% ở nhóm tuổi 40-49 có sàng lọc bằng X quang [60]. X quang có thể phát hiện các trường hợp vi vôi hóa ác tính rất sớm như ung thư ống tuyến tại chỗ, với độ nhạy từ 81-98% [23],[31]. Những vi vôi hóa ác tính đôi có thể thấy được với siêu âm kỹ thuật cao nhưng phải qua định hướng vị trí trên X quang trước đó [34]. Mô vú đặc làm tăng nguy cơ ung thư vú và cũng là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến âm tính giả trên X quang (độ nhạy giảm còn khoảng 47-68%). Vì vậy, làm giảm đi hiệu quả của chương trình sàng lọc [30],[40],[74]. Vấn đề này có thể được khắc phục bằng X quang kỹ thuật số hoặc kết hợp thêm với siêu âm, độ nhạy tăng lên khoảng từ 78-89% [28],[41],[70]. Theo cách tiếp cận này, cần phải thực hiện X quang và siêu âm vú đồng thời để giúp tăng độ nhạy của sàng lọc nhưng lại làm tăng chi phí y tế, giảm độ đặc hiệu của sàng lọc và tăng lo lắng không cần thiết cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, cũng như các nước đang phát triển, vẫn chưa khuyến khích chụp X quang thường quy, vì mô vú đặc và sợ đau (ép vú trong quá trình chụp) [19],[32],[44]. Máy siêu âm vú được sử dụng rộng rãi ở hầu hết các bệnh viện lớn từ đầu thập niên 1980. Trong khi đó, X quang phổ biến khoảng 15 năm trở lại đây. Số lượng máy chụp và các chuyên gia đọc X quang chưa nhiều. Thêm vào đó, chi phí một ca chụp X quang (350.000 đồngBệnh viện Đại học Y dược TPHCM) cao hơn so với siêu âm vú (100.000 đồng) (năm 2016). Phương pháp sàng lọc dựa vào siêu âm vú có ưu điểm là chi phí thấp, phù hợp với quốc gia đang phát triển, có độ nhạy tốt hơn với mô vú đặc, là loại mô vú phổ biến ở các dân tộc châu Á. Tuy nhiên, giá trị trong sàng lọc lại chưa được so sánh với X quang vú.
Hiện tại, Việt Nam cũng như đa số các nước Châu Á khác, chưa có chương trình sàng lọc ung thư vú quy mô quốc gia. Các chương trình thường là tự phát theo từng bệnh viện [14],[55]. Quy trình sàng lọc thường là siêu âm3 thực hiện trước, có bất thường sẽ đề nghị X quang. Tuy nhiên hiệu quả của phương án này so với siêu âm đơn thuần vẫn chưa được lượng hóa.
Vì vậy câu hỏi đặt ra là siêu âm đơn thuần có giá trị gì trong sàng lọc ung thư vú ở phụ nữ Việt Nam từ 40 tuổi trở lên và so sánh với giá trị của các chiến lược X quang đơn thuần, X quang kết hợp với siêu âm vú. Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giá trị của X quang và siêu âm trong sàng lọc ung thư vú ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên, với các mục tiêu chuyên biệt sau:
1. Xác định tỉ lệ ung thư vú được phát hiện bằng X quang, siêu âm, X quang kết hợp siêu âm vú,
2. Thăm dò mối liên quan giữa tuổi, tiền căn gia đình, mật độ mô tuyến vú, đặc điểm hình ảnh X quang, siêu âm và nguy cơ ung thư vú,
3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của X quang, siêu âm, X quang kết hợp siêu âm vú trong sàng lọc ung thư vú,
4. Bước đầu phân tích chi phí- hiệu quả của X quang, siêu âm, X quang kết hợp siêu âm trong sàng lọc ung thư vú.
Từ đó, đề xuất xây dựng mô hình sàng lọc ung thư vú cho phụ nữ từ 40 tuổi trở lên

Mục tiêu: Khảo sát giá trị của X quang (XQ), siêu âm (SA) trong sàng lọc ung thư vú (UTV) ở phụ nữ ≥ 40 tuổi.

Phương pháp: Nghiên cứu theo dõi 6 tháng trên 1319 phụ nữ ≥ 40 tuổi đến sàng lọc tại Bệnh viện Đại học Y Dược (BVĐHYD) thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) từ 01/06/2014 đến 31/05/2016. X quang và SA cùng được thực hiện, kết quả theo BI-RADS (The Breast Imaging- Reporting and Data System) của Hội Điện quang Mỹ (ACR). Ung thư vú được xác định bằng kết quả mô học.
Kết quả: Tỉ lệ UTV là 1,67% (22/1319). Khả năng chẩn đoán của XQ là 14,4/1000, SA là 13,65/1000. Độ nhạy, độ đặc hiệu của XQ lần lượt là 86,36% (KTC 95%: 65,09-97,09), 99% (98,29-99,47) cao hơn SA:81,82% (59,71-94,81); 95,45% (94,18-95,52). Khi kết hợp cả hai, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 100% (KTC 97,5%:84,56-100), 95,37% (94,09-96,45); PPV giảm (26,83%) (17,63-37,75) do kết hợp của XQ (59,38%) (40,64-76,3) và SA (23,38%) (11,48-34,41); NPV tăng (100%) (KTC 97,5%:99,7-100) so với XQ (99,77%) (99,32-99,95) hay SA đơn thuần (99,68%) (99,18-99,91).
Kết luận: Độ nhạy và độ đặc hiệu của XQ sàng lọc UTV cao hơn SA đơn thuần. Khi kết hợp với SA, độ nhạy tăng, độ đặc hiệu giảm so với XQ đơn thuần. Việc kết hợp này vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu. sàng lọc ung thư vú, X quang, siêu âm.

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh- Việt
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1.Về bệnh ung thƣ vú 4
1.2.Các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh thƣờng quy 10
1.3. Liên quan mật độ mô tuyến vú 24
1.4. Các nghiên cứu về sàng lọc ung thƣ vú 25
1.5. Chi phí-hiệu quả của sàng lọc ung thƣ vú 42
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 44
2.2. Thiết kế nghiên cứu 44
2.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu 44
2.4. Thu thập số liệu 46
2.5. Xử lý số liệu 59
2.6. Vấn đề y đức 60
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 63
3.2. Đặc điểm hình ảnh 64
3.3.Tỉ lệ ung thƣ vú đƣợc chẩn đoán bằng X quang, siêu âm
và kết hợp 70
3.4. Liên quan giữa tuổi, tiền căn gia đình, mật độ mô tuyến vú
với nguy cơ ung thƣ vú 71
3.5. Giá trị của X quang, siêu âm và khi kết hợp trong sàng lọc
ung thƣ vú và bƣớc đầu phân tích chi phí- hiệu quả của các
phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh 73ii
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 86
4.2. Đặc điểm hình ảnh 87
4.3. Phân tích nhóm mất theo dõi 89
4.4. Tỉ lệ ung thƣ vú đƣợc chẩn đoán bằng X quang, siêu âm
và kết hợp 90
4.5. Liên quan giữa tuổi, tiền căn gia đình, mật độ mô
tuyến vú với nguy cơ ung thƣ vú 93
4.6. Giá trị của X quang, siêu âm và khi kết hợp trong sàng lọc
ung thƣ vú và bƣớc đầu phân tích chi phí- hiệu quả của các
phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh 95
4.7. Ƣu điểm và hạn chế 113
KẾT LUẬN 116
KIẾN NGHỊ 118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
– Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu.
– Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu
và chấp thuận tham gia nghiên cứu.
– Phụ lục 3: Mẫu phiếu chấp nhận tình nguyện của ngƣời
tham gia nghiên cứu.
– Phụ lục 4: Hình ảnh liên quan nghiên cứu.
– Phụ lục 5: Một số hình ảnh ung thƣ vú trong nghiên cứu.
– Phụ lục 6: Danh sách phụ nữ tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1: Mô tả X quang vú theo BI-RADS 2013 21
Bảng 1.2: Mô tả siêu âm vú theo BI-RADS 2013 23
Bảng 1.3: Bảng 2×2 của test chẩn đoán và bệnh 26
Bảng 2.4: Xếp loại BI-RADS X quang vú 50
Bảng 2.5: Xếp loại BI-RADS siêu âm vú 52
Bảng 2.6: Các biến số trong nghiên cứu 55
Bảng 2.7: Bảng 2×2 của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong
sàng lọc ung thư vú 58
Bảng 3.8: Đặc điểm phụ nữ trong mẫu phân tích và mất theo dõi 63
Bảng 3.9: Đặc điểm hình ảnh trong mẫu phân tích và mất theo dõi 64
Bảng 3.10: Kết quả hình ảnh của BI-RADS X quang và siêu âm 65
Bảng 3.11: Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên X quang 65
Bảng 3.12: Đặc điểm hình ảnh tổn thương dạng khối u trên X quang 66
Bảng 3.13: Đặc điểm hình ảnh tổn thương vi vôi hóa trên
X quang 67
Bảng 3.14: Đặc điểm hình ảnh hạch nách trên X quang 68
Bảng 3.15 : Các dạng tổn thương trên siêu âm 68
Bảng 3.16: Đặc điểm hình ảnh tổn thương dạng khối u trên siêu âm 69
Bảng 3.17 : Kích thước khối u phát hiện trên hình ảnh 70
Bảng 3.18: Liên quan giữa nhóm tuổi, tiền căn gia đình, mật độ
mô tuyến vú với nguy cơ ung thư vú 72
Bảng 3.19: Liên quan giữa nhóm tuổi và mật độ mô tuyến vú 73
Bảng 3.20: Giá trị của X quang trong sàng lọc ung thư vú 73
Bảng 3.21: Giá trị của siêu âm trong sàng lọc ung thư vú 74
Bảng 3.22: Giá trị của X quang và siêu âm trong sàng lọc ung thư vú 74v
Bảng 3.23: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú 75
Bảng 3.24 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh 76
Bảng 3.25: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú nhóm có mô vú đặc 77
Bảng 3.26 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhóm có mô vú đặc 78
Bảng 3.27: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú nhóm không có mô vú đặc 79
Bảng 3.28 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng
chẩn đoán hình ảnh nhóm không có mô vú đặc 80
Bảng 3.29: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở nhóm tuổi 40-49 81
Bảng 3.30 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh ở nhóm tuổi 40-49 82
Bảng 3.31: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở nhóm tuổi 50 trở lên 83
Bảng 3.32 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh ở nhóm tuổi 50 trở lên 84
Bảng 4.33: Các nghiên cứu về giá trị X quang trong sàng lọc
ung thư vú ở đối tượng phụ nữ chung 96
Bảng 4.34: Các nghiên cứu về giá trị siêu âm trong sàng lọc
ung thư vú ở đối tượng phụ nữ chung 98
Bảng 4.35: Các nghiên cứu về giá trị của X quang kết hợp siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở đối tượng phụ nữ chung 99vi
Bảng 4.36: Các nghiên cứu về giá trị X quang trong sàng lọc
ung thư vú ở nhóm có mô vú đặc 102
Bảng 4.37: Các nghiên cứu về giá trị siêu âm trong sàng lọc
ung thư vú ở nhóm có mô vú đặc 103
Bảng 4.38: Các nghiên cứu về giá trị của X quang kết hợp siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở nhóm có mô vú đặc 104
Bảng 4.39: Các nghiên cứu về giá trị X quang trong sàng lọc ung thư vú
ở nhóm tuổi 40-49 107
Bảng 4.40: Các nghiên cứu về giá trị của X quang kết hợp siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở nhóm tuổi 40-49 10
Tài liệu tham khảo
1. Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng, Quách Thanh Khánh, Nguyễn Hải Nam và cộng sự (2013) “Xuất độ ung thư TPHCM: kết quả từ ghi nhận ung thư quần thể 2007- 2011”. Tạp chí ung thư học Việt Nam, 4, tr: 19-27.
2. Hồ Hoàng Thảo Quyên, Võ Tấn Đức, Hứa Thị Ngọc Hà, Hồ Hoàng Phương (2009) “Tình hình bệnh lí tuyến vú của bệnh nhân nữ trên 40 tuổi tại bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM”. Tạp chí Y học TP.HCM, Đai học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 13 (1), tr:271-278.
3. Nelson HD, Cantor A, Humphrey L, Fu R, Pappas M, Daeges M et al (2016) “Screening for Breast Cancer: A Systematic Review to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation”. Agency for Healthcare Research and Quality (US),
4. McCormack VA, Dos Santos Silva I. (2006) “Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis”. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 15, pp.1159–69.
5. Nguyễn Trần Bảo Chi, Nguyễn Đỗ Nguyên, Huỳnh Ngọc Minh (2011) “Siêu âm vú kết hợp nhũ ảnh so với nhũ ảnh đơn thuần trong tầm soát ung thư vú ở phụ nữ có nhu mô vú dày: một nghiên cứu theo dõi 6 tháng”. Tạp chí Y học TP.HCM, Đai học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tập 15 (3), tr: 167-173.