KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU Ở TRẺ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU Ở TRẺ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1.Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là một trong những bệnh do virus lây truyền qua muỗi quan trọng nhất. Tỉ lệ mới mắc toàn cầu tăng nhiều trong 5 thập kỷ trở lại đây và những trường hợp nặng ngày càng nhiều [65],[156]. Việt Nam là vùng dịch tễ của SXHD, với tỉ suất hiện mắc cao hơn ở khu vực phía nam. Bệnh có thể gây ra bởi bất kỳ một trong bốn týp huyết thanh virus dengue (từ DENV-1 đến DENV-4), truyền qua muỗi Aedes aegypti [138]. Biểu hiện lâm sàng khi nhiễm virus dengue rất thay đổi, từ không triệu chứng đến bệnh nặng, suy cơ quan và tử vong [156]. Tỉ lệ tử vong của sốc SXHD có thể đến hơn 10% tùy thuộc vào độ nặng của bệnh, đáp ứng miễn dịch của vật chủ, khả năng theo dõi bệnh của cơ sở y tế, kinh nghiệm của nhân viên y tế [66],[153].

Tử vong trong SXHD chủ yếu là do sốc và suy cơ quan, cần phải can thiệp tích cực và kịp thời. Điều trị những trường hợp nặng chỉ là bù dịch và hỗ trợ, tuy vậy vẫn còn nhiều trường hợp sốc kéo dài không đáp ứng dịch truyền, cần đến vận mạch, thậm chí nặng hơn có thể kháng vận mạch. Nhiều NC chỉ ra rằng biểu hiện lâm sàng nặng trong SXHD liên quan đến rối loạn miễn dịch hơn là do virus phá hủy trực tiếp mô [107]. Rối loạn miễn dịch cũng có thể là cơ chế trong những bệnh lý nhiễm trùng huyết, bệnh nhiễm virus khác. Corticosteroids là yếu tố điều hòa miễn dịch rất mạnh và sử dụng để điều trị nhiều bệnh như bệnh tự miễn, dị ứng và viêm [131]. Dựa vào những bằng chứng đã có, hydrocortisone được chỉ định trong trường hợp sốc nhiễm trùng kháng vận mạch [149]. Mặc dù chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng, vẫn có một vài NC cho thấy corticosteroids có hiệu quả trong SXHD, đặc biệt là sốc hay sốc nặng [35],[61],[112],[125],[143]. Những kết quả rất khác nhau làm gợi lên câu hỏi liệu có hay không tình trạng suy thượng thận trong sốc SXHD. Rất ít NC đo nồng độ cortisol máu, 1 chất chỉ điểm cho tình trạng suy thượng thận, trong sốc SXHD, những NC đã có cũng có kết quả chưa rõ ràng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện khảo sát nồng độ cortisol máu ở trẻ sốc SXHD nhằm trả lời được tỉ lệ suy thượng thận, suy thượng thận và diễn tiến bệnh như thế nào.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Nồng độ cortisol máu ở trẻ sốc sốt xuất huyết dengue như thế nào? Tỉ lệ suy thượng thận và liên quan đến diễn tiến sốc SXHD như thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên bệnh nhân sốc sốt xuất huyết dengue điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/7/2019 đến 30/6/2020, chúng tôi có các mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp điều trị.
2. Xác định trung bình (trung vị) nồng độ cortisol máu ở các nhóm sốc SXHD, sốc SXHD nặng, tỉ lệ suy thượng thận trong NC.
3. Xác định mỗi liên qua giữa suy thượng thận và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………..1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………..2
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………3
1.1 Sốt xuất huyết dengue………………………………………………………………………..3
1.2 Các NC về cortisol trong sốt xuất huyết dengue ………………………………….14
1.3 Các NC về liệu pháp corticosteroids trong sốt xuất huyết dengue………….15
1.4 Suy thượng thận do bệnh lý nặng………………………………………………………17
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………28
2.1 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………28
2.2 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………28
2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu……………………………………………………………………….28
2.4 Phương pháp chọn mẫu ……………………………………………………………………28
2.5 Phương pháp thu thập số liệu ……………………………………………………………29
2.6 Liệt kê và định nghĩa biến số…………………………………………………………….32
2.7 Vấn đề y đức…………………………………………………………………………………..39
Chương 3 KẾT QUẢ ……………………………………………………………………………….40
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lân sàng, cận lâm sàng, các biện pháp điều trị …………..40
3.2 Giá trị nồng độ cortisol máu, tỉ lệ suy thượng thận………………………………48
3.3 Suy thượng thận và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị…50
.
.Chương 4 BÀN LUẬN …………………………………………………………………………….56
4.1 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ sốc SXHD ………….56
4.2 Suy thượng thận………………………………………………………………………………68
4.3 Mối liên quan suy thượng thận và các yếu tố khác ………………………………75
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………….78
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Phiếu thông tin cho người giá hộ
PHỤ LỤC 3: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu105
PHỤ LỤC 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo ISTH
PHỤ LỤC 5: Thang điểm Glasgow cải tiến trẻ e

DANH MỤC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 2.1 Biến số dịch tễ …………………………………………………………………………..32
Bảng 2.2 Biến số lâm sàng………………………………………………………………………..33
Bảng 2.3 Biến số cận lâm sàng và tổn thương cơ quan …………………………………34
Bảng 2.4 Biến số điều trị…………………………………………………………………………..35
Bảng 3.1 Bảng phân bố giới tính, tình trạng dinh dưỡng, địa chỉ nơi cư trú…….41
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………..43
Bảng 3.3 Dung tích hồng cầu lúc vào sốc……………………………………………………43
Bảng 3.4 Đặc điểm rối loạn đông máu………………………………………………………..45
Bảng 3.5 Đặc điểm TDMP, TDMB ……………………………………………………………46
Bảng 3.6 Đặc điểm về loại dịch truyền……………………………………………………….46
Bảng 3.7 Đặc điểm về lượng dịch truyền và thời gian truyền ………………………..47
Bảng 3.8 Đặc điểm các biện pháp hỗ trợ …………………………………………………….47
Bảng 3.9 Nồng độ cortisol máu 2 thời điểm ………………………………………………..48
Bảng 3.10 Nồng độ cortisol máu lần 1, lần 2 của nhóm sốc và sốc nặng…………48
Bảng 3.11 Sự thay đổi nồng độ cortisol nhóm STT và không STT lần 1…………49
Bảng 3.12 Suy thượng thận và mức độ sốc………………………………………………….50
Bảng 3.13 Suy thượng thận và suy hô hấp…………………………………………………..50
Bảng 3.14 Diễn tiến suy hô hấp giữa 2 nhóm………………………………………………51
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa suy thượng thận và rối loạn đông máu…………….52
Bảng 3.16 Suy thượng thận và thất thoát huyết tương…………………………………..52
Bảng 3.17 Nồng độ cortisol máu nhóm tái sốc và không tái sốc…………………….53
.
.Bảng 3.18 Nồng độ cortisol máu nhóm sốc kéo dài và không sốc kéo dài ………54
Bảng 3.19 Suy thượng thận và yếu tố khác………………………………………………….54
Bảng 4.1 Tỉ lệ giới tính nam nữ trong sốc SXHD qua các NC……………………….57
Bảng 4.2 Tỉ lệ trẻ béo phì qua các NC ………………………………………………………..58
Bảng 4.3 Mức độ sốc SXHD qua các NC……………………………………………………60
Bảng 4.4 Tỉ lệ sốc kéo dài và tái sốc qua các NC…………………………………………61
Bảng 4.5 Đặc điểm rối loạn đông máu qua các NC………………………………………64
Bảng 4.6 Lượng dịch truyền qua các NC…………………………………………………….65
Bảng 4.7 Thời gian truyền dịch qua các NC………………………………………………..67
Bảng 4.8 Tỉ lệ suy thượng thận ở trẻ em qua các NC……………………………………74
Bảng 4.9 Liên quan giữa STT và kết cục xấu qua các NC …………………………….7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ – HÌNH VẼ
STT Tên Trang
Biểu đồ 1.1 Phân bố dengue trên thế giới năm 2016 ………………………………………4
Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ mắc mới và tử suất của SXHD tại Việt Nam từ 1997 – 2016….5
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi…………………………………………………………..40
Biểu đồ 3.2 Mức độ sốc ……………………………………………………………………………42
Biểu đồ 3.3. Phân bố ngày vào sốc …………………………………………………………….42
Biểu đồ 3.4 Mức độ tổn thương gan …………………………………………………………..44
Biểu đồ 3.5 Phân bố mức độ tăng AST, ALT………………………………………………44
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ suy thượng thận lần 1 và lần 2 ………………………………………….49
Biểu đồ 3.7 Phân bố mức độ tổn thương gan giữa 2 nhóm có và không STT…..51
Sơ đồ 2.1 Tiến trình nghiên cứu…………………………………………………………………29
Hình 1.1 Mô hình tổng quan sinh bệnh học của SXHD / Sốc SXHD ……………..13
Hình 1.2 Cấu trúc của cortisol……………………………………………………………………17
Hình 1.3 Nhịp chu kỳ của sự phóng thích cortisol………………………………………..18
Hình 1.4 Cơ chế hoạt động của glucocorticoids …………………………………………..1

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013), Suy hô hấp cấp, Phác đồ điều trị Nhi khoa, Nhà xuất
bản Y học, tr. 39 – 40.
2. Bệnh viện Nhi đồng 2 (2013), Điều trị rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết dengue,
Hội thảo đồng thuận về điều trị rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết dengue
khu vực phía Nam.
3. Bộ môn Nhi (2011), Thực hành lâm sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất bản Y học.
4. Bộ Y tế (2011), Cẩm nang điều trị sốt xuất huyết dengue, Nhà xuất bản Y học.
5. Bộ Y tế (2011), Chọc hút dịch màng phổi, màng bụng người bệnh sốt xuất huyết
dengue, Cẩm nang điều trị sốt xuất huyết dengue, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,
tr. 234-40.
6. Bộ Y tế (2019), "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết dengue", Hà Nội.
7. Bộ Y tế và Sở Y tế Tiền Giang. Bệnh sốt xuất huyết dengue gia tăng bất thường tại
khu vực Tây Thái Bình Dương. 2020.
8. Bạch Văn Cam, Nguyễn Minh Tiến và Nguyễn Thị Bích Trâm (2008), "Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa
hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi đồng 1", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(4),
tr. 75 – 83
9. Phan Hữu Nguyệt Diễm (2003), "Suy gan trong sốt xuất huyết dengue", Y học Thành
phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 132-37.
10. Đỗ Quang Hà, Vũ Thị Quế Hương và Huỳnh Thị Kim Loan (1998), "Dịch sốt xuất
huyết dengue tại miền nam Việt Nam từ 1985 đến 1996", Thời sự Y dược học.
11. Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Trọng Lân (2003), "Đặc điểm lâm sàng, điều trị sốt
xuất huyết Dengue ở trẻ nhủ nhi", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 148-
53.
12. Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Trọng Lân (2011), "Mười năm kinh nghiệm điều trị
sốt xuất huyết dengue tại bệnh viện Nhi đồng 1 (1991 – 2000)", Tạp chí thời sự Y
dược học

13. Phan Thị Thanh Huyền và Nguyễn Thị Thanh Minh (2008), "Đặc điểm các trường
hợp sốc sốt xuất huyết dengue tái sốc tại Bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2007 – 2008
", Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh, 12(4), tr. 31 – 35.
14. Lý Tố Khanh (2009), Các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết
Dengue tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 2007 đến 2008, Luận án Bác sỹ chuyên khoa
cấp II, chuyên ngành Nhi, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
15. Lương Thị Xuân Khánh và Đinh Anh Tuấn (2011), "Đặc điểm sốt xuất huyết ở các
bệnh nhân dư cân tại Bệnh viện Nhi đồng 1 TP. Hồ Chí Minh", Tạp chí Y học TP.
Hồ Chí Minh, 15(3), tr. 50 – 57.
16. Huỳnh Nguyễn Duy Liêm (2009), Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều
trị ở trẻ em bị sốc sốt xuất huyết có rối loạn đông máu, Luận văn Thạc sĩ Y học,
Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh.
17. Hồ Tôn Thiên Nga (2013), Khảo sát diễn tiến điều trị dịch truyền trong sốt xuất huyết
dengue ở bệnh nhân thừa cân – béo phì tại bệnh viện Nhi đồng 2, Luận văn Thạc
sĩ Y khoa, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh.
18. Lê Nguyễn Thanh Nhàn (2004), Các yếu tố liên quan đến suy hô hấp trong sốc sốt
xuất huyết dengue tại bệnh viện Nhi đồng 1, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y
dược TPHCM.
19. Cao Thị Tố Như (2010), Nhận xét kết quả điều trị sốc sốt xuất huyết dengue với
Dextran và Hydroxyethyl Starch, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y dược TP.
Hồ Chí Minh.
20. Phạm Văn Phong và Hà Thị Tuấn Oanh (2012), "Đặc điểm rối loạn chức năng đông
máu ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Đắk Lắk", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(2), tr. 38-43.
21. Phạm Văn Quang (2013), Vai trò của đo áp lực bàng quang trong chẩn đoán và xử
trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue, Luận án Tiến sĩ
Y học, chuyên ngành Nhi khoa, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
22. Phạm Văn Quang, Đoàn Thị Ngọc Diệp và Vũ Huy Trụ (2011), "Chọc dò giải áp dựa
trên áp lực bàng quang trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất
huyết Dengue", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(4), tr. 35-44

23. Nguyễn Ngọc Rạng (1996), Giá trị siêu âm và xét nghiệm đông máu trong tiên đoán
vào sốc sốt xuất huyết dengue, Công trình nghiên cứu khoa học 1994 – 1995,
Trường đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 233-36.
24. Nguyễn Thái Sơn (1999), Rối loạn đông máu trong sốc sốt xuất huyết dengue và ý
nghĩa tiên lượng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y dược TP. Hồ Chí
Minh.
25. Phạm Thái Sơn (2010), Kết quả điều trị sốc sốt xuất huyết dengue bằng HES 6%,
Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh.
26. Trần Hà Phương Tâm (2012), Nhận xét về điều trị dịch truyền trong sốc sốt xuất
huyết dengue tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 1/2011 đến 3/2012, Luận văn
Thạc sĩ y học, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh.
27. Văn Thị Cẩm Thanh (2017), Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng có sốc tại bệnh viện Nhi đồng 2, Luận văn
thạc sĩ y học, Đại học Y dược TPHCM.
28. Trần Thị Thúy (2007), "Mối liên quan giữa gen và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 11(4), tr.
11-16.
29. Ngô Thị Thanh Thủy (2010), Đặc điểm rối loạn chức năng gan và rối loạn đông máu
trên bệnh nhân sốt xuất huyết dengue điều trị tại bệnh viện Nhi đồng 2, Luận văn
tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh.
30. Nguyễn Minh Tiến (2005), Tổn thương các cơ quan trong sốc sốt xuất huyết Dengue
kéo dài ở trẻ em, Luận án Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y dược TP Hồ Chí
Minh.
31. Tạ Văn Trầm, Hoàng Trọng Kim và Nguyễn Trọng Lân (2003), "Các yếu tố liên
quan đến sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài ở trẻ em", Tạp chí Nhi khoa, 11(1),
tr. 64-70.
32. Tạ Văn Trầm, Hoàng Trọng Kim và Nguyễn Trọng Lân (2003), "Rối loạn đông máu
trong sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài ở trẻ em", Tạp chí Y học thực hành,
462(78-84).
33. Lương Anh Tuấn (2007), Mối liên quan giữa tình trạng béo phì với đặc điểm lâm
sàng và điều trị trong sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ từ 2 đến 15 tuổi, Luận văn
Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh