NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRONG PHẪU THUẬT RAU TIỀN ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH VĨNH PHÚC

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí trong phẫu thuật rau tiền đạo tại bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc.Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây chảy máu và làm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó.
Đây là bệnh lý sản khoa ít gặp, tỷ lệ mắc thay đổi tùy nghiên cứu, từ 0,15% [1] đến 1,6% [2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ rau tiền đạo theo nghiên cứu ở Hải Phòng là 1,48% [3], và Thanh Hóa là 2,3% [4].

Đã có nhiều nghiên cứu về rau tiền đạo, nguyên nhân của bệnh chưa được hiểu biết đầy đủ, song có nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định, việc chẩn đoán cũng như xử trí đã được đề cập nhiều trong y văn. Tuy nhiên, những gánh nặng bệnh tật gây ra với bà mẹ và trẻ sơ sinh còn khá nặng nề. 
Rau tiền đạo là nguyên nhân của 20% các trường hợp chảy máu trước và trong đẻ [5], đồng thời đây cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ liên quan đến thai kỳ [6].
Hiện nay, tỉ lệ tử vong mẹ do rau tiền đạo giảm rất thấp, ngay cả trong trường hợp rau cài răng lược (RCRL) [7],[8]; tỷ lệ tử vong sơ sinh liên quan tới rau tiền đạo ở các nước phát triển cũng giảm còn khoảng 1,5% [1]. Tuy nhiên, những biến chứng rau tiền đạo gây ra cho bà mẹ và trẻ sơ sinh còn cao.
Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc rau tiền đạo có xu hướng tăng lên, có lẽ liên quan với sự tăng của tỷ lệ mổ lấy thai [9]. Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản trung ương, tỷ lệ rau tiền đạo là 1,7% (1997-2000) và tăng lên 1,9% (2007-2008) [10].
Hải Phòng là thành phố với khoảng 2 triệu dân, mỗi năm Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng có khoảng 15000 ca đẻ, tỷ lệ rau tiền đạo chiếm khoảng 1% (nguồn: Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng). Tuy nhiên, những nghiên cứu về RTĐ tại đây còn ít, vấn đề chẩn đoán đôi khi còn thiếu sót, việc xử trí còn gặp nhiều vướng mắc, đặc biệt là vấn đề cầm máu trong mổ lấy thai, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí trong phẫu thuật rau tiền đạo tại bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc” với hai mục tiêu:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán rau tiền đạo ở những sản phụ được mổ lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Vĩnh Phúc  từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018
2.Nhận xét kết quả của các phương pháp cầm máu trong phẫu thuật rau tiền đạo.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Rau tiền đạo    3
1.1.1.    Định nghĩa    3
1.1.2.    Phân loại    4
1.2.    Yếu tố nguy cơ    7
1.3.    Hiện tượng di trú của rau thai    9
1.4.    Chẩn đoán    9
1.4.1.    Lâm sàng    9
1.4.2.    Siêu âm    10
1.4.3.    Các xét nghiệm bổ sung    11
1.5.    Biến chứng của rau tiền đạo    11
1.5.1.    Biến chứng và tử vong mẹ    11
1.5.2.    Biến chứng và tử vong trẻ sơ sinh    16
1.6.    Thái độ xử trí trong phẫu thuật rau tiền đạo    17
1.6.1.    Chỉ định mổ lấy thai trong rau tiền đạo    18
1.6.2.    Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai    19
1.6.3.    Xử trí rau tiền đạo trong mổ lấy thai    19
1.6.4.    Điều trị hậu sản    24
1.7.    Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới về mổ lấy thai trong rau tiền đạo    24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    27
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    27
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn    27
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    27
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    27
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    27
2.2.2.    Cỡ mẫu nghiên cứu    27
2.2.3.    Thời gian và địa điểm nghiên cứu    28
2.2.4.    Nội dung và các biến số nghiên cứu    28
2.2.5.    Thu thập thông tin    31
2.2.6.    Xử lý số liệu    31
2.2.7.    Khống chế sai số    32
2.2.8.    Đạo đức nghiên cứu    32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    33
3.1.    Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    33
3.1.1.    Tuổi mẹ    33
3.1.2.    Tiền sử sản khoa    34
3.2.    Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    34
3.2.1.    Phân loại rau tiền đạo    34
3.2.2.    Tuổi thai nhập viện    35
3.2.3.    Ra máu âm đạo    35
3.2.4.    Ngôi thai    36
3.2.5.    Vị trí rau bám và tiền sử mổ lấy thai    37
3.2.6.    Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo    38
3.3.    Xử trí trong phẫu thuật    40
3.3.1.    Thời điểm kết thúc thai nghén    40
3.3.2.    Tuổi thai khi mổ    40
3.3.3.    Chỉ định mổ của rau tiền đạo không trung tâm    41
3.3.4.    Phương pháp vô cảm    41
3.3.5.    Đường mổ    42
3.3.6.    Các phương pháp cầm máu trong mổ    43
3.3.7.    Mất máu và truyền máu    45
3.3.8.    Biến chứng sau mổ    48
Chương 4: BÀN LUẬN    50
4.1.    Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    50
4.1.1.    Tuổi mẹ    50
4.1.2.    Tiền sử sản khoa    50
4.2.    Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    52
4.2.1.    Phân loại rau tiền đạo    52
4.2.2.    Tuổi thai khi nhập viện    53
4.2.3.    Ra máu âm đạo    54
4.2.4.    Ngôi thai    54
4.2.5.    Vị trí rau bám và tiền sử mổ lấy thai    55
4.2.6.    Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo    56
4.3.    Xử trí trong phẫu thuật    57
4.3.1.    Thời điểm kết thúc thai nghén    57
4.3.2.    Tuổi thai khi mổ    57
4.3.3.    Chỉ định mổ của rau tiền đạo không trung tâm    58
4.3.4.    Phương pháp vô cảm    59
4.3.5.    Đường mổ tử cung lấy thai    59
4.3.6.    Các phương pháp cầm máu trong mổ    60
4.3.7.    Mất máu và truyền máu    63
4.3.8.    Biến chứng sau mổ    66
KẾT LUẬN    69
KIẾN NGHỊ    71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.     Tiền sử sản khoa    34
Bảng 3.2.     Phân loại rau tiền đạo    34
Bảng 3.3.     Tuần thai khi nhập viện    35
Bảng 3.4.     Số lần ra máu âm đạo    35
Bảng 3.5.     Tuổi thai ra máu lần đầu    36
Bảng 3.6.     Ngôi thai    36
Bảng 3.7.     Liên quan vị trí rau bám và SMĐC    37
Bảng 3.8.     Vị trí rau bám và tiền sử mổ lấy thai trong RCRL    37
Bảng 3.9.     Nguy cơ RCRL/RTĐ có SMĐC    38
Bảng 3.10.     Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo    38
Bảng 3.11.     Giá trị chẩn đoán siêu âm theo vị trí rau bám    39
Bảng 3.12.     Kết quả siêu âm chẩn đoán RCRL    39
Bảng 3.13.     Thời điểm kết thúc thai nghén    40
Bảng 3.14.     Tuổi thai khi mổ    40
Bảng 3.15.     Phương pháp vô cảm    41
Bảng 3.16.     Đường mổ tử cung lấy thai    42
Bảng 3.17.     Phương pháp cầm máu trong mổ RTĐ    43
Bảng 3.18.     Truyền máu    46
Bảng 3.19.     Truyền máu trong rau cài răng lược    47

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Kollmann M, Gaulhofer J et al. (2016). Placenta praevia: incidence, risk factors and outcome. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29(9), 1395-1398. 
2. Omokanye LO, Olatinwo AWO, Salaudeen AG et al. (2017). A 5-year review of pattern of placenta previa in Ilorin, Nigeria. Internation Journal of Health Sciences (Qassim), 11(2), 35-40.
3.Lê Thị Giang (2015), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau tiền đạo phải mổ lấy thai tại khoa sản Bệnh viện Kiến An Hải Phòng, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4.Lê Thị Hường (2014), Nhận xét về chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo ở những sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. 
5. Trần Danh Cường (2011). Chẩn đoán rau cài răng lược bằng siêu âm Doppler màu. Tạp chí Sản phụ khoa, 4, 119-124.
6. Tebeu PM, Halle-Ekane G, Da Itambi M et al. (2015). Maternal mortality in Cameroon: a university teaching hospital report. Pan African Medican Journal, 21, 16.
7.Nguyễn Tiến Công (2017), Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
8.Camuzcuoglu A, Vural M, Hilali NG, et al. (2016). Surgical management of 58 patients with placenta praevia percreta. Wien Klin Wochenschr, 128(9-10), 360-366. 
9.Tuzovic L, Djelmis J et al. (2003). Obstetric risk factors associated with placenta previa development: case-control study. Croatian Medical Journal, 44(6), 728-733.
10.Ngô Thị Quỳnh Giao (2009), So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương ở hai giai đoạn I(1997- 2000) và giai đoạn II(2007 -2008), Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.
11.Cabrol D et Goffinet F (2013). Anomalies d’insertion placentaire. Protocoles cliniques en obstétrique, Collection Abrégés de périnatalité, 4è édition,Elsevier Masson Paris, 37-44.
12.Merger R, Lévy J, Melchior J (2001). Précis d’obstétrique, Pathologie des annexes du fœtus, 6è édition, Masson, 261-266.
13.Trần Hán Chúc (1999). Rau tiền đạo, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, 199-209.
14.Boog G (1996). Placenta praevia, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Obstétrique, Elsevier, 5-069-A-10.
15.Bệnh viện Hùng Vương (2010). Siêu âm nhau – ối – dây rốn, Siêu âm sản khoa thực hành, 3, Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 40-60.
16.Kim L, Caughey A, Escobar G (2008). Racial and ethnic differences in the prevalence of placenta previa. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 199(6), 105.
17.Tuzovic L (2006). Complete versus incomplete placenta previa and obstetric outcome. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 93(2), 110-117.
18.Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM (2003). Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of risk factor profiles and associated conditions. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 188(1), 275-281.
19.Yu L, Hu KJ, Yang HX (2016). A retrospective analysis on the pernicious placenta previa from 2008 to 2014. Zhonghua fu Chan ke za zhi (Article in Chinese), 51(3), 169-173.
20.Nguyễn Hồng Phương (2000), Nghiên cứu tình hình RTĐ và các yếu tố liên quan tại viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh trong 3 năm 1997-2000, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội.
21.Handler AS, Mason ED, et al. (1994). The relationship between exposure during pregnancy to cigarette smoking and cocaine use and placenta previa. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 170(3), 884-889
22.Oppenheimer L. (2007). Diagnosis and management of placenta previa. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 29(3), 261-266.
23.Roy C, T.Schmitz (2008). Placenta praevia diagnostiqué à l’échographie du 2ème trimestre: quelle information délivrer aux patientes? Mémoire de sage-femme Médecine Paris 5 Cochin Port Royal, 51.
24.Dola CP, Garite TJ, Dowling DD, et al. (2003). Placenta previa: does its type affect pregnancy outcome? American Journal of Perinatology, 20(7), 353-360.
25.Bahar A, Abusham A, Eskandar M, et al. (2009). Risk factors and pregnancy outcome in different types of placenta previa. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 31(2), 126-131.
26.Phạm Thị Phương Lan (2007), Biến chứng của RTĐ ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 1/2002 – 12/2006, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội.
27.Oyelese Y, Smulian JC (2006). Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa: Review. Obstetrics and Gynecology, 107(4), 927-941.
28.Vương Tiến Hòa (2003). Xử trí RTĐ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai năm 2001-2002. Tạp chí Phụ Sản, 3(3-4), 15-19.
29.Sheiner E, Shonham-Vardi I. Et al. (2001). Placenta previa: Obstetric risk factor and pregnancy oucome. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 10(6), 414-419.
30.Xa Thị Minh Hoa ( 2013), Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở những sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
31.Trần Băng Huyền (2013), Nhận xét chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012, Luận văn Bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
32.Dashe J, Mc Intire D (2002). Persistence of placenta previa according to getatational age at ultrasound detetion. Journal of Obstetrics Gynaecology, 99(5), 692-697.
33.Lam CM, Wong SF, Chow KM, Ho LC (2000). Women with placenta praevia and antepartum haemorrhage have a worse outcome than those who do not bleed before delivery. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 20(1), 27-31.
34.Onwere CI, Gurol-Urganci I, Cromwell DA, et al. (2011). Maternal morbidity associated with placenta praevia among women who had elective caesarean section. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 159(1), 62-66.
35.Ley D (2010). Prise en charge du placenta praevia hémorragique. Evaluation des pratiques professionnelles à la maternité de Port Royal. Mémoire maïeutique. Université Paris Descartes – ESF Baudelocque.
36.Bayoumeu F, Verspyck E (2004). Prise en charge anténatale: la gestion du risque, Hémorragies du post-partum immédiat, Recommandations pour la pratique clinique. Haute Autorité de Santé. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 33(8), 4S17-4S28.
37.Nguyễn Đức Hinh (1999). So sánh mổ lấy thai vì rau tiền đạo ở 2 giai đoạn 1989- 1990 và 1993- 1994 tại viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh. Tạp chí thông tin y dược, số đặc biệt, chuyên đề Sản phụ khoa, 12, 107-111.
38.Lê Hoài Chương (2013). Nghiên cứu xử trí các trường hợp rau tiền đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2012 đến 31/12/2012. Báo cáo hội nghị Sản phụ khoa Việt – Pháp Châu Á – Thái bình dương lần thứ 13, chuyên đề sản khoa, 11-16.
39.Matalliotakis M, Velegrakis A, et al. (2017). Association of placenta previa with a history of previous cesarian deliveries and indications for a possible role of a genetic component. Balkan Journal of Medical Genetics, 20(2), 5–10.
40.Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L, et al. (2000). Maternal complications with placenta previa. American journal of perinatology, 17(2), 101-105.
41.Đinh Văn Sinh (2010), Nhận xét chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2008-2009, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội.
42.Nguyễn Hùng Sơn (2014), Nghiên cứu về rau cài răng lược trong bệnh cảnh rau tiền đạo tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong 3 năm (2012-2014), Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
43.Sentilhes L, Kayem G, et al. (2010). Placenta accreta: fréquence, dépistage prénatal, prise en charge. La Presse Médicale. 39(7–8), 765-777.
44.Laura M.R, Cotton D.B. (1997). Modern management of placenta previa and placenta accreta. Sciarra Gynecology and Obsterics, Revised edition, 49(2), 1-11. 
45.Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. (2006). Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Journal of Obstetrics and Gynaecology,108(3), 573-581.
46.Kupferminc MJ, Tamura RK, Wigton TR et al. (1993). Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstetrics and Gynecology, 82(2), 266-269.
47.Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, et al. (2001). Relationship among placenta previa, fetal growth restriction, and preterm delivery: a population-based study. Obstetrics and Gynecology, 98(2), 299-306.
48.Crane J, C Van den Hof M, Dodds L, et al. (1999). Neonatal outcomes with placenta previa. Obstetrics and Gynecology, 93(4), 541-544.
49.Weiner E, Miremberg H, et al. (2016). The effect of placenta previa on fetal growth and pregnancy outcome, in correlation with placental pathology. Journal of Perinatology, 36(12), 1073-1078. 
50.O’Leary J (1995). Uterin artery ligation in the control of cesarean hemorrhage. The Journal of Reproductive Medicine, 40(3), 189-193.
51.Hà Thị Thanh Loan (2015), Nghiên cứu hiệu quả phương pháp thắt động mạch tử cung trong sản khoa tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2013-2014, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
52.Rauf M, Ebru C, Sevil E, Selim B (2017). Conservative management of post-partum hemorrhage secondary to placenta previa-accreta with hypogastric artery ligation and endo-uterine hemostatic suture. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 43(2), 265-271.
53.Shahin AY, Farghaly TA, Mohamed SA et al. (2010). Bilateral uterine artery ligation plus B-Lynch procedure for atonic postpartum hemorrhage with placenta accreta. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 108(3), 187-190.
54.Trần Thị Lợi, Nguyễn Thị Minh Tuyết (2009). Hiệu quả của bóng chèn lòng tử cung điều trị băng huyết sau sinh. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(1), 32-38.
55.Soyama H, Miyamoto M, Sasa H et al. (2017). Effect of routine rapid insertion of Bakri balloon tamponade on reducing hemorrhage from placenta previa during and after cesarean section. Archives of Gynecology and Obstetrics, 296(3), 469-474.
56.Nguyễn Phương Tú (2012), Nghiên cứu hiệu quả của nút ĐMTC để điều trị chảy máu sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
57.Ballas J, Hull AD, Saenz C, et al. (2012). Preoperative intravascular balloon catheters and surgical outcomes in pregnancies complicated by placenta accreta: a management paradox. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 207(3), 216.
58.Cali G, Forlani F, Giambanco L, et al (2014). Prophylactic use of intravascular balloon catheters in women with placenta accreta, increta and percreta. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 179, 36-41.
59.Wang YL, Su FM, Zhang HY, et al. (2017). Aortic balloon occlusion for controlling intraoperative hemorrhage in patients with placenta previa increta/percreta. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 30(21), 2564-2568.
60.Vũ Bá Quyết (2013). Đánh giá phương pháp mổ dọc tử cung trong xử trí rau cài răng lược. Tạp chí phụ sản, 11(02), 43-45.