Đánh giá kết quả sớm của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn

Luận văn Đánh giá kết quả sớm của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn.Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim [54]. Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng [11] và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.

Việc điều trị NMCT cấp hiện nay dựa trên những hiểu biết mới nhất về sinh lý bệnh học nhằm 3 mục tiêu chính là: 1) Tăng tưới máu cho cơ tim (gồm các thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da hay mổ bắc cầu nối chủ-vành); 2) Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim (thở oxy, dẫn xuất nitrat, chẹn bêta…); 3) Phát hiện sớm các biến chứng như rối loạn nhịp tim, suy tim, sốc tim, vỡ tim. để xử trí kịp thời [11], [53]. Trong đó điều quan trọng là các bệnh nhân NMCT cấp cần được tái tưới máu càng sớm càng tốt: ”Thời gian là cơ tim- cơ tim là tiêu chuẩn và chất lượng cuộc sống”. Các khuyến cáo hiện nay đều chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phất đau ngực [2], [16].

Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng, nhất là ở hoàn cảnh như ở Việt Nam, do một số yếu tố chủ quan và khách quan nên có khá nhiều bệnh nhân bị NMCT cấp đến viện muộn (> 12 giờ). Việc xử trí can thiệp cho các bệnh nhân đến muộn hiện còn nhiều bàn cãi. Một số nghiên cứu trên thế giới (TOAT, OAT, SWISSI II, DECOPI) cho thấy việc can thiệp ĐMV ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn vẫn mang lại lợi ích ở những nhóm bệnh nhân nhất định. Một số thống nhất hiện nay là chỉ định can thiệp ĐMV cho bệnh nhân NMCT đến muộn mà còn biểu hiện các triệu chứng của thiếu máu cơ tim (còn đau ngực) hoặc có biến chứng (suy tim hoặc không ổn định về huyết động va điện học).

Vấn đề có can thiệp ĐMV qua da hay không khi bệnh nhân bị NMCT cấp đến muộn hiện vẫn còn là câu hỏi băn khoăn nhiều trong thực hành ở Việt Nam, khi mà cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào cụ thể để đánh giá lợi ích của việc can thiệp động mạch vành qua da ở những bệnh nhân này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả sớm của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn” nhằm hai mục tiêu:

1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn (sau 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực).

2. Bước đầu đánh giá kết quả sớm của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1.TÌNH HÌNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP HIỆN NAY

1.1.1. Trên thế giới

1.1.2. Ở Việt Nam

1.2. ĐẠI CƯƠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP

1.2.1. Đặc điểm về giải phẫu, chức năng động mạch vành

1.2.1.1. Giải phẫu động mạch vành

1.2.1.2. Sinh lý tưới máu củatuần hoànvành

1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh

1.2.2.1 Nguyên nhân gây NMCT

1.2.2.2. Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT cấp

1.2.3. Chẩn đoán NMCT cấp 21

1.2.3.1. Lâm sàng 21

1.2.3.2. Cận lâm sàng 22

1.2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT 23

1.2.4. Điều trị NMCT cấp 24

1.2.4.1. Điều trị chung ban đầu 24

1.2.4.2. Điều trị tái tưới máu 26

1.2.4.3. Điều trị thuốc sau thủ thuật 28

1.3. Vấn đề NMCT cấp đến muộn 29

1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân 31

1.4.1. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 31

1.4.1.1. Bệnh nhân lớn tuổi 31

1.4.12. Giới nữ 31

1.4.1.3. Đái tháo đường  31

1.4.1.4. Những thương tổn mạch vành có nguy cơ cao  31

1.4.1.5. Mức độ suy tim trên lâm sàng  31

1.4.1.6. Chức năng thất trái trên siêu âm tim  32

1.4.1.7 Các chỉ số xét nghiệm  32

1.4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp ĐMV 32

1.4.2.1. Mức độ dòng chảy trong ĐMV (TIMI) 32

1.4.2.2. Mức độ tưới máu cơ tim 33

1.4.2.3. Sự thay đổi của đoạn ST sau can thiệp 33

CHƯƠNG 2 .ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  34

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 35

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu  35

2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu  35

2.2.3. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 36

2.2.4. Các thông số nghiên cứu  38

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU  42

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

3.1.1. Các thông số chung 44

3.1.2. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  45

3.1.2.1. Đặc điểm về tuổi 45

3.1.2.2. Đặc điểm về giới  46

3.1.2.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tật 47

3.1.2.4. Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàngtrước can thiệp  48

3.1.2.5. Đặc điểm về điện tâm đồ 49

3.1.2.6. Đặc điểm siêu âm Doppler tim lần 1  50

3.1.2.7. Đặc điểm kết quả xét nghiệm máu  52

3.1.2.8. Đặc điểm tổn thương động mạch vành  53

3.2. SO SÁNH KẾT QUẢ CAN THIỆP GIỮA 2 NHÓM QUA THEO DÕI 55

3.2.1. Các biến cố chính của 2 nhóm qua theo dõi 30 ngày  55

3.3.2. Một số thay đổi khác  56

3.3.2.1. Thay đổi về TIMI và mức độ hẹp lòng mạch 56

3.3.2.2. Thay đổi về ĐTĐ 57

3.3.2.3. Thay đổi về NYHA 52

3.3.2.4. Thay đổi về chỉ số Pro BNP  60

3.3.2.5. Thay đổi trên siêu âm tim 61

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 63

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU … 63

4.1.1. Đặc điểm về địa dư, học vấn

  E

rror! Bookmark not defined.

4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới  63

4.1.3.. Đặc điểm về tiền sử bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ  63

4.1.4. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng trước can thiệp 64

4.1.4.1. Đặc điểm suy tim theo Killip  64

4.1.4.2. Đặc điểm về huyết động 65

4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 65

4.1.5.1. Điện tâm đồ  65

4.1.5.2. Siêu âm Doppler tim 66

4.1.5.3. Kết quả xét nghiệm máu 67

4.1.5.4. Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành 67

4.2. KẾT QUẢ THEO DÕI SỚM Ở 2 NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .. 69

4.2.1. Các biến cố trong quá trình theo dõi  69

4.2.2. Các thay đổi khác  71

4.2.2.1. Cải thiện triệu chứng cơ năng  71

4.2.2.2. Thay đổi về TIMI và mức độ hẹp lòng mạch sau can thiệp …. 71

4.2.2.3. Thay đổi về điện tâm đồ  72

4.2.2.4. Biến đổi một số chỉ số trên siêu âm tim 73

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN

Error! Bookmark not defined.

KIẾN NGHỊ  76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIÉNG VIỆT
1. Đỗ Kim Bảng (2002), “Nghiên cứu khả năng dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành bằng điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học y Hà nội.
2. Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên ”, Nhà xuất bản Y học, Tr 394-437.
3. Lê Thu Liên (1996), “Tuần hoàn mạch vành”, Chuyên đề sinh lý học, Bộ môn sinh lý-Trường đại học Y Hà nội, Nhà xuất bản Y học, Tr 75-79.
4. Lê Xuân Thận (2009), “Nghiên cứu vai trò tiên lượng sớm của thông số E/Em trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học y Hà Nội.
5. Nguyễn Cửu Lợi, Hồ Anh Bình, Nguyễn Lưu Xuân Phương và cộng sự (2004), Nhân một trường hợp can thiệp cấp cứu hẹp khít thân chung động mạch vành trái không có bảo vệ”, Tạp chí Tim mạch học, 37 (Phụ san đặc biệt 2-Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học), Tr 219-225.
6. Nguyễn Lân Việt (2007), “Thực hành bệnh tim mạch”, Nhà xuất bản y học, Tr 17-87.
7. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2008), “Nhồi máu cơ tim cấp”,
Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, (2), Tr 95 – 119.9
8. Nguyễn Ngọc Sơn, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Cửu Lợi (2004), “đánh giá sự tương quan giữa điện tâm đồ bề mặt và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”, Tạp chí Tim mạch học, 37 (Phụ san đặc biệt 2- kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học) Tr 510-520.
9. Nguyễn Quang Tuấn (2005), “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà nội.
10. Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), “Nghiên cứu rối loạn vận động vùng và chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm tim (có đối chiếu với chụp buồng tim)”, Luận án tiến sỹ y học, trường đại học y Hà nội.
11. Phạm Gia Khải, Nguyễn LânViệt (1997), “Nhồi máu cơ tim”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, (2), Tr 82 – 94.
12. Trần Minh Thảo (2005), “Bước đầu nghiên cứu chức năng thất trái
bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã được can thiệp động mạch vành”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học y Hà nội.
13. Trần Văn Dương, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Gia Khải (2000), “Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc: một số kinh nghiệm qua 152 bệnh nhân tim mạch được chụp động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt nam”, Tạp chí Tim mạch học, 21 (Phụ san đặc biệt 2-Kỷ yếu toàn văn
các đề tài khoa học), Tr 632-642.
14. Tưởng Thị Hồng Hạnh (2002), “Vai trò của siêu âm tim trong đánh giá những biến đổi về hình thái và chức năng của thất trái trên những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học y Hà nội.57
15. Võ Quảng (1999) “Bệnh động mạch vành”- Đề tài khoa học công nghệ cấp bộ.