Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn siêu âm

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn siêu âm. Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá tác dụng giảm đau và các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê liên tục cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm sau phẫu thuật thay khớp háng. 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng theo chương trình được được giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn của siêu âm tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngooại khoa – Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2019. Thời gian thực hiện kĩ thuật, vùng phong bế cảm giác, điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động, mức độ hài lòng của bệnh nhân và số lượng morphin tiêu thụ và một số tác dụng không mong muốn được ghi lại trong 48 giờ sau mổ. Thời gian thực hiện kĩ thuật trung bình là 16,03 ± 2,80 (phút). 100% người bệnh phong bế được thần kinh chậu bẹn chậu hạ vị; 96,7% phong bế được thần kinh đùi và thần kinh bì đùi ngoài; 70% phong bế được thần kinh sinh dục đùi và 50% phong bế được thần kinh bịt. Điểm VAS trung bình khi nghỉ đều < 3 và khi vận động đều xấp xỉ 4 ở tất cả các thời điểm. Có 1 bệnh nhân phải giải cứu bằng morphin với tổng liều 36 mg và 96,7% bệnh nhân có mức độ hài lòng và rất hài lòng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy gây tê cơ vuông thắt liên tục dưới hướng dẫn siêu âm có hiệu quả giảm đau tốt sau mổ cho các phẫu thuật thay khớp háng.

Đau sau phẫu thuật thay khớp háng (TKH)có mức độ từ vừa đến nặng, đặc biệt đau ở mức độ rất nhiều trong 24 giờ phẫu thuật đầu tiên. Để giảm đau sau phẫu thuật chi dưới nói chung và phẫu thuật khớp háng nói riêng, trên thế giới đã có nhiều phương pháp được nghiên cứu như giảm đau toàn thân qua đường tĩnh mạch (PCA), gây tê ngoài màng cứng (NMC) liên tục và gây tê thân thần kinh (TK) ngoại vi.1, 2 Gần đây, trên thế giới gây tê cơ vuông thắt lưng là phương pháp mới đang rất được quan tâm nghiên cứu. Gây tê cơ vuông thắt lưng lần đầu tiên được mô tả trong năm 2007 bởi Blanco và McDonnell và được các tác giả sau đó mô tả rõ hơn về mặt kĩ thuật.3, 4, 5 Tác giả Parras và Blanco gần đây đã báo cáo việc sử dụng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng như là một lựa chọn thay thế cho gây tê thần kinh đùi để giảm đau hậu phẫu sau phẫu thuật thay khớp háng.6 Tác giả Ueshima gần đây cũng đã báo cáo hiệu quả tác dụng giảm đau bằng phương pháp  gây  tê  cơ  vuông  thắt  lưng  liên  tục  cho phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ (TKHTB).7Ở Việt Nam, phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng vẫn còn là một vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn siêu âm.

Thay khớp háng là một phẫu thuật thường gặp ở người cao tuổi. Đau sau phẫu thuật thay khớp háng có mức độ từ vừa đến nặng, đặc biệt đau ở mức độ rất nhiều trong 24 giờ phẫu thuật đầu tiên. Quá trình phục hồi người bệnhsau phẫu thuật thay khớp háng cần giảm đau một cách hiệu quả nhằm đảm bảo cho việc vận động sớm và phục hồi chức năng, cũng như tạo ra sự thoải mái và hài lòng cho người bệnh giúp tăng tốc độ hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm các biến chứng phẫu thuật và giảm thiểu tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [1], [2].
    Để giảm đau sau phẫu thuật chi dưới nói chung và phẫu thuật khớp háng nói riêng, trên thế giới đã có nhiều phương pháp được nghiên cứu như giảm đau toàn thân qua đường tĩnh mạch (PCA), gây tê ngoài màng cứng (NMC) liên tục và gây tê thân thần kinh (TK) ngoại vi. Trong đó, các phương pháp gây tê thần kinh ngoại vi được biết đến là lựa chọn tốt trong các các phương pháp giảm đau cho các phẫu thuật khớp háng vì ít gây ức chế vận động và giao cảm, ít gây tụt huyết áp (HA), ít các tác dụng không mong muốn (TDKMM) liên quan đến thuốc opioid như là bí tiểu, nôn và buồn nôn, ức chế hô hấp hơn so với phương pháp giảm đau khác như phương pháp giảm đau morphin tĩnh mạch do người bệnh tự kiểm soát (PCA) và phương pháp gây tê NMC liên tục [2],[3].
    Gần đây, trên thế giới gây tê cơ vuông thắt lưng là phương pháp mới đang rất được quan tâm nghiên cứu. Gây tê cơ vuông thắt lưng lần đầu tiên được mô tả trong năm 2007 bởi Blanco và McDonnell và được các tác giả sau đó mô tả rõ hơn về mặt kĩ thuật [4], [5], [6]. Các báo cáo liên quan đến gây tê cơ vuông thắt lưng vẫn còn ít và phần lớn là các báo cáo đơn lẻ hoặc các thử nghiệm nhỏ liên quan đến phẫu thuật bụng, sản [28], [32], [36]. Tác giả Parras và Blanco gần đây đã báo cáo việc sử dụng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng như là một lựa chọn thay thế cho gây tê thần kinh đùi để giảm đau hậu phẫu sau phẫu thuật thay khớp háng [7]. Tác giả Ueshima gần đây cũng đã báo cáo hiệu quả tác dụng giảm đau bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục cho phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ (THA) [8].
    Ở Việt Nam, phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng vẫn còn là một vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứuđề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn siêu âm” với 2 mục tiêu như sau:
1.    So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưngliên tục so với phương pháp gây tê ngoài màng cứngtruyền liên tục.
2.    So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.
 

MỤC LỤC

Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Sinh lý đau    3
1.1.1. Định nghĩa    3
1.1.2. Các đường dẫn truyền cảm giác đau    3
1.1.3. Trung tâm nhận thức cảm giác đau    5
1.2. Giải phẫu đám rối thắt lưng    5
1.2.1. Cấu tạo     5
1.2.2. Các nhánh của đám rối thắt lưng     7
1.3. Các phương pháp điều trị giảm đau sau mổ thay khớp háng    10
1.3.1. Giảm đau đường toàn thân     10
1.3.2. Giảm đau bằng gây tê vùng     11
1.4. Gây tê cơ vuông thắt dưới hướng dẫn siêu âm    13
1.4.1. Siêu âm trong gây tê    13
1.4.2. Kĩ thuật gây tê cơ vuông thắt lưng     15
1.5. Dược lý học của Anaropin và Fentanyl    18
1.5.1. Dược lý học của anaropin    18
1.5.2. Dược lý học của fentanyl     23
1.6. Các phương pháp đánh giá đau    24
1.6.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS    24
1.6.2. Thang điểm lượng giá bằng số    26
1.6.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói    26
1.7. Tình hình nghiên cứu của gây tê cơ vuông thắt lưng trong mổ khớp háng    27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    29
2.1. Đối tượng nghiên cứu    29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh    29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh    29
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu    29
2.2. Phương pháp nghiên cứu    30
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu    30
2.2.2. Cỡ mẫu    30
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu    30
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá    38
2.2.5. Các thời điểm nghiên cứu    39
2.2.6. Thời điểm rút catheter    39
2.2.7 Các định nghĩa và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu    39
2.3. Phân tích và xử lý số liệu    43
2.4. Đạo đức nghiên cứu    43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    44
3.1. Đặc điểm chung của NB nghiên cứu    44
3.1.1. Đặc điểm chung    44
3.1.2. Phân bố ASA trước mổ    45
3.2. Đặc điểm phẫu thuật    46
3.2.1. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật và liều bupivacain    46
3.2.2. Đặc điểm về loại phẫu thuật    46
3.3. Đặc điểm gây tê    47
3.3.1. Thời gian thực hiện thủ thuật    47
3.3.2. Số lần chọc kim và luồn catheter    47
3.3.3. Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus đầu tiên nhóm QL    48
3.4. Tác dụng giảm đau    49
3.4.1. Điểm đau VAS khi nghỉ và khi gấp đùi    49
3.4.2. Đặc điểm liên quan đến hiệu quả giảm đau    51
3.4.3. Mức độ hài lòng    52
3.5. Tác dụng không mong muốn và biến chứng    53
3.5.1. Mức độ ức chế vận động sau gây tê    53
3.5.2. Tỷ lệ tê lệch vị trí ở nhóm NMC    53
3.5.3. Tác dụng không mong muốn    54
3.5.4.  Biến chứng gây tê    54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    55
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    55
4.1.1. Tuổi    55
4.1.2. Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể.    55
4.1.3. Giới    56
4.1.4. Phân loại sức khỏe    56
4.1.5. Đặc điểm về loại phẫu thuật.    56
4.1.6. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật    56
4.1.7. Phương pháp vô cảm và liều thuốc tê bupivacain    57
4.1.8. Đặc điểm gây tê    57
4.2. Hiệu quả giảm đau    58
4.2.1. Vùng phong bế cảm giác sau liều test lidocain    58
4.2.2. Hiệu quả giảm đau theo điểm VAS    60
4.2.3. Lượng morphin PCA tiêu thụ    61
4.2.4. Mức độ hài lòng    61
4.3. Tác dụng không mong muốn và biến chứng    62
4.3.1. Mức độ ức chế vận động    62
4.3.2. Bàn luận về số lần chọc kim và luồn catheter    62
4.3.3. Tác dụng không mong muốn    63
4.3.4. Tai biến trong quá trình gây tê, giảm đau    64
KẾT LUẬN    66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.    So sánh đa chiều đối với các cách tiếp cận    18
Bảng 1.2.     Các tác dụng không mong muốn của Ropivacain     22
Bảng 2.1.     Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê     42
Bảng 3.1.     Đặc điểm chung của NB    44
Bảng 3.2.     Phân bố ASA trước mổ    45
Bảng 3.3.     Đặc điểm về thời gian phẫu thuật và liều bupivacain    46
Bảng 3.4.     Đặc điểm về loại phẫu thuật    46
Bảng 3.5.     Thời gian thực hiện thủ thuật    47
Bảng 3.6.     Số lần chọc kim và luồn catheter    47
Bảng 3.7.     Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus đầu tiên    48
Bảng 3.8.     Điểm đau VAS khi nghỉ và khi gấp đùi    49
Bảng 3.9.     Số lượng và tỷ lệ người bệnh sử dụng PCA morphin    51
Bảng 3.10.     Mức độ hài lòng    52
Bảng 3.11.     Mức độ ức chế vận động sau gây tê    53
Bảng 3.12.     Tỷ lệ tê lệch vị trí ở nhóm NMC    53
Bảng 3.13.     Tác dụng không mong muốn    54
Bảng 3.14.     Biến chứng gây tê    54

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Đặc điểm về giới    45
Biểu đồ 3.2.     Phân bố vùng phong bế cảm giác nhóm QL    48
Biểu đồ 3.3.     Phân bố điểm VAS tĩnh ở các thời điểm nghiên cứu    50
Biểu đồ 3.4.     Phân bố điểm đau VAS động ở các thời điểm nghiên cứu    50
Biểu đồ 3.5.    Lượng morphin PCA    51
Biểu đồ 3.6. Mức độ hài lòng    52

 
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.     Dẫn truyền cảm giác đau    3
Hình 1.2.     Sơ đồ đám rối thắt lưng     6
Hình 1.3.     Chi phối thần kinh chi dưới     9
Hình 1.4.     Vị trí đầu dò trongQLB trước    15
Hình 1.5.     Đầu kim được đặt giữa cơ PM và cơ QL    15
Hình 1.6.     Vị trí đầu dò trong QLB bên    16
Hình 1.7.     Đầu kim được đặt ở phía trước bên cơ QL    16
Hình 1.8.     Hình ảnh QL sau    17
Hình 1.9.     Cơ vuông thắt lưng trước và sau tiêm thuốc    17
Hình 1.10.     Cấu trúc hóa học Ropivacain     18
Hình 1.11.     Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS    25
Hình 1.12.     Thang điểm đánh giá đau bằng số    26
Hình 2.1.     Máy siêu âm và đầu dò phẳng    31
Hình 2.2.     Bộ catheter NMC perifix    32
Hình 2.3.     Thước VAS    33
Hình 2.4.     Gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm    34
Hình 2.5.     Hướng chọc kim    35
Hình 2.6.     Hình ảnh thuốc tê lan quanh cơ    35
Hình 2.7.     Kỹ thuật gây tê NMC    37