Nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Tăng huyết áp ngày nay đã trở thành vấn đề sức khỏe chính của toàn cầu. Ước tính tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp hiện nay khoảng 30- 45% trong toàn bộ dân số chung và tỷ lệ này gia tăng theo tuổi [104]. Ở nước ta, tỷ lệ mắc tăng huyết áp cũng đang gia tăng, năm 1992 là 11,7% [12], năm 2002 là 18,69%, năm 2012 là 25,1% [148] và năm 2015 tỷ lệ hiện mắc tiền tăng huyết áp lên đến 41,8% [45]. Tăng huyết áp gây biến chứng trên nhiều cơ quan quan trọng như tim, não, mắt, thận và động mạch ngoại biên [108]. Bệnh cơ tim tăng huyết áp là một trong những tổn thương cơ quan đích quan trọng, lúc đầu là phì đại thất trái, đây là tổn thương hay gặp nhất ở tim [127]. Tỷ lệ biến chứng phì đại thất trái gia tăng theo mức độ trầm trọng của huyết áp, ước tính 20% ở bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ và 100% với tăng huyết áp nặng [87]. Sau biến chứng dày thất trái sẽ tiến triển thành rối loạn chức năng tim và suy tim [178]. Với sự phát triển của y dược học, nhiều loại thuốc mới và nhiều chiến lược điều trị ra đời, mặc dù vậy tần suất biến chứng và tử vong vẫn còn cao. Gần đây, một nghiên cứu dịch tễ học thực hiện ở nhiều nước Châu Âu cho biết tử vong do tim mạch chiếm 31% trong tất cả các nguyên nhân tử vong [174]. Riêng tử vong do tăng huyết áp chiến đến 13% .

Tăng huyết áp còn là nguyên nhân của 50% các trường hợp tai biến mạch máu não và bệnh tim thiếu máu [87]. Vì vậy, nếu phát hiện sớm các bất thường chức năng tim trước khi có phì đại thất trái có thể giúp bác sĩ lâm sàng có một chiến lược điều trị tốt hơn. Trong thực hành lâm sàng siêu âm tim là công cụ chẩn đoán thường được lựa chọn. Hai phương pháp thường sử dụng để đánh giá chức năng thất trái là siêu âm M- mode và phương pháp Simpson. Tuy nhiên các phương pháp này chỉ là bán định lượng, đồng thời cũng mang tính chủ quan2 khi đánh giá bề dày lớp nội mạc. Các phương pháp này đánh giá chức năng tim bằng các thông số kinh điển như chỉ số khối cơ, độ dày thành tim, phân suất tống máu, … Các thông số này chỉ phát hiện được bất thường của tim khi đã có biến chứng phì đại thất trái hoặc giãn buồng tim. Vì thế chúng có độ nhạy tương đối thấp trong phát hiện những bất thường kín đáo về chức năng tim. Trong những năm gần đây thông số biến dạng cơ tim được xem là một thông số giúp đánh giá sự suy giảm chức năng tim từ rất sớm, trước khi có phì đại thất trái. Cộng hưởng từ tim là tiêu chuẩn vàng để đánh giá biến dạng cơ tim nhưng kỹ thuật này khá đắt tiền nên khó có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng. Siêu âm tim Doppler mô đánh giá được sự biến dạng cơ tim nhưng phương pháp này phụ thuộc góc[39].
Siêu âm đánh dấu mô cơ tim là một kỹ thuật mới. Nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking echocardiography) có thể đánh giá sự suy giảm chức năng tim kín đáo khi mới có bất thường về chức năng của mô, chưa có biến đổi về hình thái của tim. Đồng thời, kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim có thể đánh giá chức năng tim theo nhiều hướng khác nhau mà không phụ thuộc góc [164] [122]. Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào sử dụng kỹ thuật này để phát hiện sớm các bất thường về chức năng tim. Vì thế chúng tôi nhận thấy sự cần thiết phải tiến hành đề tài “Nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu thất trái bảo tồn.
2.2. Tìm hiểu giá trị tham chiếu các thông số biến dạng cơ tim, tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim, mối tương quan với tuổi, tần số tim, một số thông số siêu âm tim kinh điển và liên quan với một số yếu tố nguy cơ.3
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn
3.1. Ý nghĩa khoa học
Nguyên lý của kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim này không dựa trên cơ sở Doppler mà dựa vào sự đánh dấu về mặt siêu âm thanh của mô cơ tim. Mô cơ tim được theo dõi dưới dạng mô hình đốm giống như dấu ấn ngón tay. Kỹ thuật này đánh giá chức năng tim bằng cách theo dõi sự chuyển động của các đốm trên hình 2D [167]. Vì thế nó không phụ thuộc góc, cung cấp một lượng giá khách quan, có khả năng tái lập lại và phát hiện sớm những bất thường về chức năng tim theo từng vùng và toàn bộ tim cơ tim [3] [164].
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
Cộng hưởng từ lâu nay được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá biến dạng cơ tim. Ngày nay biến dạng cơ tim có thể được đánh giá bằng kỹ thuật
siêu âm đánh dấu mô và cho kết quả tương tự như cộng hưởng từ [18]. Phân tích biến dạng cơ tim bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim có thể thực hiện được ở nước ta, chỉ cần trang bị phần mềm và loại máy siêu âm tim phù hợp. Hiện nay, nhiều bệnh viện lớn trong cả nước đã có loại máy siêu âm tim phù hợp cho kỹ thuật này, vì thế chỉ cần trang bị thêm phần mềm trực tuyến hoặc ngoại tuyến. Mặt khác trong những trường hợp tăng huyết áp chưa phát hiện bất thường về hình thái và chức năng thất trái bằng các phương pháp siêu âm tim kinh điển thì kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim có thể giúp phát hiện sớm các bất thường về chức năng tim [57]. Điều này sẽ giúp phân tầng nguy cơ và lựa chọn chiến lược điều trị tốt hơn

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, hình vẽ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
1. Tính cấp thiết………………………………………………………………………………… 1
2. Mục tiêu nghiên cứu………………………………………………………………………. 2
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn ………………………………………………………… 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 4
1.1. Định nghĩa, phân độ và phân loại tăng huyết áp……………………………… 4
1.2. Bệnh cơ tim tăng huyết áp …………………………………………………………… 7
1.3. Một số phương pháp đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim…. 14
1.4. Biến dạng cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp………………………………… 25
1.5. Một số nghiên cứu về biến dạng cơ tim trong đánh giá chức năng
thất trái ……………………………………………………………………………………. 36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 41
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 63
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 65
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ………………………………………….. 65
3.2. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim……… 683.3. Giá trị tham chiếu các thông số biến dạng cơ tim, tỷ lệ RLCN thất trái,
mối tương quan với tuổi, tần số tim, một số thông số siêu âm tim kinh
điển và liên quan với một số yếu tố nguy cơ………………………………… 83
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. 101
4.1. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ …………………………….. 101
4.2. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim……. 103
4.3. Giá trị các thông số biền dạng cơ tim, tỷ lệ RLCN thất trái, mối tương
quan với tuổi, tần số tim, một số thông số siêu âm tim kinh điển và
liên quan với một số yếu tố nguy cơ………………………………………….. 122
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 135
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 137
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN………………………………………………….. 138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN………………………………………………………….. 139
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam………………… 5
Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 …………………………………………. 5
Bảng 2.1: Phân độ huyết áp theo hội tăng huyết áp Việt Nam 2014………… 44
Bảng 2.2: Phân loại thừa cân và béo phì cho các nước châu Á,
theo NICE 2014…………………………………………………………………. 44
Bảng 2.3: Chẩn đoán phì đại thất trái ………………………………………………….. 46
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………… 65
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ………………………… 66
Bảng 3.3: Đặc điểm hình thái và chức năng tim……………………………………. 67
Bảng 3.4: So sánh các thông số biến dạng tâm thu giữa bệnh nhân tăng
huyết áp và nhóm chứng……………………………………………………… 68
Bảng 3.5: So sánh sự biến dạng tâm thu theo hình thái thất trái ……………… 69
Bảng 3.6: So sánh sự biến dạng tâm thu ở bệnh nhân suy tim phân suất tống
máu bảo tồn, không suy tim và nhóm chứng …………………………. 70
Bảng 3.7: So sánh sự biến dạng tâm thu ở bệnh nhân tăng huyết áp có triệu
chứng suy tim và nhóm chứng …………………………………………….. 71
Bảng 3.8: So sánh sự biến dạng tâm thu theo độ tăng huyết áp ………………. 72
Bảng 3.9: So sánh sự biến dạng tâm thu theo thời gian THA …………………. 73
Bảng 3.10: So sánh các thông số biến dạng tâm trương thất trái ở bệnh nhân
THA và nhóm chứng ………………………………………………………….. 74
Bảng 3.11: So sánh các thông số biến dạng tâm trương theo hình thái thất trái…. 75
Bảng 3.12: So sánh các thông số biến dạng tâm trương ở bệnh nhân THA có suy
tim phân suất tống máu bảo tồn, không suy tim và nhóm chứng…… 76
Bảng 3.13: So sánh các thông số biến dạng tâm trương theo phân độ NYHA… 77Bảng 3.14: So sánh các thông số biến dạng tâm trương theo độ THA……….. 78
Bảng 3.15: So sánh các thông số biến dạng tâm trương theo thời gian tăng
huyết áp …………………………………………………………………………….. 79
Bảng 3.16: So sánh các thông số biến dạng tâm trương theo độ rối loạn chức
năng tâm trương………………………………………………………………….. 80
Bảng 3.17: So sánh các thông số biến dạng tâm trương theo áp lực đổ đầy .. 81
Bảng 3.18: So sánh các thông số biến dạng tâm trương theo chỉ số thể tích
nhĩ trái………………………………………………………………………………. 82
Bảng 3.19: Giá trị trung bình của các thông số biến dạng cơ tim ở
nhóm chứng ………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.20: Ngưỡng bất thường của các thông số đánh giá chức năng tim …. 84
Bảng 3.21: Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm thu………………………………………….. 85
Bảng 3.22: Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm thu theo hình thái thất trái …………. 86
Bảng 3.23: Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm thu theo chức năng tim……………… 87
Bảng 3.24: Tỷ lệ bất thường biến dạng tâm thu theo chỉ số Tei………………… 89
Bảng 3.25: Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương …………………………………….. 89
Bảng 3.26: Tỷ lệ rối loạn chức năng tháo xoắn và tỉ số E/GLSR – IVRT…… 90
Bảng 3.27: Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương theo các thông số Doppler
siêu âm kinh điển và Doppler mô…………………………………………. 91
Bảng 3.28: Tương quan giữa các thông số biến dạng tâm thu với chỉ số khối
cơ thất trái, phân suất co cơ và phân suất tống máu thất trái ……. 92
Bảng 3.29: Tương quan giữa các thông số biến dạng tâm thu với tuổi và
tần số tim ………………………………………………………………………….. 93
Bảng 3.30: Tương quan giữa các thông số biến dạng tâm trương với tỷ số
E/A và E/e’………………………………………………………………………… 94
Bảng 3.31: Tương quan giữa các thông số biến dạng tâm trương với tuổi
và tần số tim ………………………………………………………………………. 95Bảng 3.32: Liên quan giữa mức độ biến dạng tâm thu với thừa cân- béo phì
và hút thuốc lá …………………………………………………………………… 96
Bảng 3.33: Liên quan giữa mức độ biến dạng tâm thu với rối loạn lipid máu
và việc điều trị liên tục ……………………………………………………….. 97
Bảng 3.34: Liên quan giữa mức độ biến dạng tâm trương với thừa cân béo
phì và hút thuốc lá ……………………………………………………………… 98
Bảng 3.35: Liên quan giữa mức độ biến dạng tâm trương với với rối loạn
lipid máu và việc điều trị liên tục …………………………………………. 98
Bảng 3.36: Hồi qui Logistic đa biến giữa chỉ số dọc chu vi và một số
yếu tố liên quan …………………………………………………………………. 99
Bảng 3.37: Hồi qui Logistic đa biến giữa chỉ số tâm thu và một số yếu tố
liên quan …………………………………………………………………………… 99
Bảng 3.38: Mức huyết áp tâm thu theo chỉ số dọc-chu vi và chỉ số tâm thu….. 100
Bảng 4.1: Giá trị bình thường của biến dạng tâm thu theo trục dọc trong
các nghiên cứu…………………………………………………………………. 123
Bảng 4.2: Giá trị bình thường của biến dạng tâm thu theo chu vi trong các
nghiên cứu ………………………………………………………………………. 123DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bất thường biến dạng tâm thu theo mức NYHA…………… 88
Hình
Hình 1.1: Định luật Laplace…………………………………………………………………. 8
Hình 1.2: Những loại hình tái cấu trúc thất trái do THA và tiến triển………. 10
Hình 1.3: So sánh các sợi collagen ở mô nội mạc cơ tim……………………….. 12
Hình 1.4: Mô nội mạc cơ tim ở bệnh nhân THA có phì đại thất trái………… 12
Hình 1.5: Mô hình chẩn đoán bằng cộng hưởng từ tim………………………….. 13
Hình 1.6: Cách đo chỉ số Tei………………………………………………………………. 16
Hình 1.7: Cách đo dP/dt…………………………………………………………………….. 17
Hình 1.8: Kỹ thuật đo vận tốc theo một chiều ………………………………………. 17
Hình 1.9: Mô hình Doppler bình thường thì tâm trương ………………………… 20
Hình 1.10: Hình ảnh Doppler mô của sự dịch chuyển vòng van hai lá………. 22
Hình 1.11: Ví dụ về biến dạng của một chủ thể ……………………………………… 25
Hình 1.12: Các hướng biến dạng cơ tim………………………………………………… 26
Hình 1.13: Hướng đi giải phẫu sợi cơ tim và hướng xoay ……………………….. 28
Hình 1.14: Mẫu đánh dấu mô……………………………………………………………….. 33
Hình 2.1: Cách đo phân suất tống máu thất trái bằng M- mode………………. 45
Hình 2.2: Đo phân suất tống máu bằng phương pháp Simpson ở mặt cắt 4
buồng và 2 buồng……………………………………………………………….. 47
Hình 2.3: Kỹ thuật đo diện tích nhĩ trái theo phương pháp chiều dài – diện tích. 48
Hình 2.4: Cách đo vận tốc sóng E, vận tốc sóng A và DT ……………………… 49
Hình 2.5: Cách ghi sóng S, e’, a’ trên Doppler mô………………………………… 50
Hình 2.6: Cách đo chỉ số Tei………………………………………………………………. 51Hình 2.7: Hình các mặt cắt trục dọc ……………………………………………………. 54
Hình 2.8: Cách đo R- AVO………………………………………………………………… 55
Hình 2.9: Phân tích biến dạng cơ tim…………………………………………………… 57
Hình 2.10: Cách đọc kết quả biến dạng tối đa tâm thu…………………………….. 58
Hình 2.11: Cách phân tích biến dạng xoay…………………………………………….. 59
Sơ đồ
Sơ đồ 1.1: Phân độ rối loạn chức năng tâm trương…………………………………. 23
Sơ đồ 1.2: Chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân có
EF bình thường ………………………………………………………………….. 24
Sơ đồ 1.3: Ước tính áp lực đổ đầy và phân độ RLCNTTr ở bệnh nhân có
EF giảm và EF bình thường…………………………………………………. 24
Sơ đồ 2.1: Ước tính áp lực đổ đầy thất trái ở bệnh nhân có EF bình thường…. 52
Sơ đồ 2.2: Phân độ rối loạn chức năng tâm trương…………………………………. 52
Sơ đồ 2.3: Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………….. 6