Nghiên cứu hiệu quả và an toàn trong triệt đốt rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng tần số radio sử dụng hệ thống lập bản đồ 3 chiều trong buồng tim

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả và an toàn trong triệt đốt rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng tần số radio sử dụng hệ thống lập bản đồ 3 chiều trong buồng tim. Rối loạn nhịp tim là một bệnh lý phổ biến trong thực hành lâm sàng tim mạch, bao gồm nhiều dạng khác nhau: từ các loại nhịp chậm do rối loạn tạo nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền, đến các dạng nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất. Mặc dù rối loạn nhịp thất ít gặp hơn nhịp nhanh trên thất nhưng lại đặc biệt phức tạp có thể ảnh hưởng đến cả tính mạng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Điều trị nội khoa bằng các thuốc chống loạn nhịp có nhiều hạn chế như: hiệu quả không hoàn toàn, dễ tái phát khi ngưng thuốc, sử dụng kéo dài có thể dẫn đến những tác dụng phụ tại tim và các cơ quan khác [1,2]. Thăm dò và triệt đốt điện sinh lý qua catheter bằng sóng có tần số radio là phương pháp điều trị triệt để hơn vì dựa vào kỹ thuật tìm ổ khởi phát hoặc tìm eo then chốt của vòng vào lại để hủy chọn lọc mô cơ tim gây rối loạn nhịp thất.

Phương pháp triệt đốt kinh điển sử dụng máy chụp mạch số hóa xóa nền để định vị catheter, kết hợp với hệ thống thăm dò điện sinh lý tim để hiển thị tín hiệu trong buồng tim mang lại hiệu quả tốt trong các trường hợp ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất vô căn tại những vị trí điển hình như buồng tống thất phải, buồng tống thất trái. Tuy nhiên, bệnh nhân và ê kíp phải chịu liều chiếu tia X đôi khi rất cao do thủ thuật kéo dài, đặc biệt trong những trường hợp phức tạp.
Tại Việt Nam, đã có hai nghiên cứu triệt đốt nhịp nhanh thất nguyên phát của tác giả Trương Quang Khanh [3] về “Nghiên cứu kết quả điều trị nhịp nhanh thất nguyên phát bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter” và nghiên cứu thứ hai của tác giả Phan Đình Phong [4] về “Nghiên cứu điện sinh lý học tim của rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva và kết quả triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio”. Hai tác giả Trương Quang Khanh và Phan Đình Phong khi tiến hành hai nghiên cứu này thu nhận nhóm ngoại tâm thu thất vô căn điển hình từ buồng tống thất phải hoặc từ xoang Valsalva, vốn chiếm khoảng 80% các rối loạn nhịp thất vô căn và sử dụng máy chụp mạch số hóa xóa nền để định vị catheter trong suốt quá trình thủ thuật.2
Trong thực tiễn, còn nhiều loại nhịp nhanh thất xuất phát từ các vị trí không từ buồng tống thất, hoặc các loại nhịp nhanh thất phức tạp liên quan đến sẹo trên nền bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn hay bệnh tim cấu trúc, tuy ít gặp hơn nhịp nhanh thất vô căn, nhưng phức tạp hơn cả về điều trị và tiên lượng. Đối với nhóm bệnh lý này, việc tìm ổ khởi phát hoặc tìm eo then chốt của vòng vào lại trở nên rất khó khăn nếu như chỉ dựa vào hướng dẫn của máy chụp mạch số hóa xóa nền và hệ thống thăm dò điện sinh lý tim truyền thống tách biệt.
Hệ thống lập bản đồ giải phẫu – điện học là một bước tiến bộ trong điện sinh lý tim, cho phép ghi nhận các tín hiệu hoạt hóa điện học, điện thế trong buồng tim gắn với từng vị trí giải phẫu, nhờ đó hiển thị bản đồ rối loạn nhịp chi tiết trong không gian ba chiều, đặc biệt hữu ích trong rối loạn nhịp phức tạp. Ngoài ra, công nghệ này còn cho phép hiển thị và theo dấu catheter mà không cần soi chiếu tia X liên tục. Vì thế, hệ thống không những giúp tăng tỉ lệ thành công mà còn cải thiện mức độ an toàn qua giảm liều chiếu tia X.
Tại Việt Nam, phương pháp này hiện chỉ được triển khai tại vài trung tâm tim mạch chuyên sâu và chưa có dữ liệu về tỉ lệ thành công cũng như mức độ an toàn khi ứng dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều này vào trong thực tiễn triệt đốt rối loạn nhịp thất. Vì thế, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu hiệu quả và an toàn trong triệt đốt rối loạn nhịp thất bằng năng lượng sóng tần số radio sử dụng hệ thống lập bản đồ 3 chiều trong buồng tim” với ba mục tiêu cụ thể như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm rối loạn nhịp thất trên bản đồ điện sinh lý giải phẫu – điện học ba chiều.
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp triệt đốt nhịp nhanh thất – ngoại tâm thu thất sử dụng lập bản đồ ba chiều giải phẫu – điện học trong buồng tim.
3. Đánh giá tính an toàn của phương pháp triệt đốt nhịp nhanh thất – ngoại tâm thu thất sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều giải phẫu – điện học trong buồng tim

MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn …………………………………………………………………………………………………… i
Lời cam đoan……………………………………………………………………………………………….. ii
Danh mục chữ viết tắt và thuật ngữ Anh-Việt ………………………………………………….. v
Danh mục bảng……………………………………………………………………………………………. xi
Danh mục hình …………………………………………………………………………………………..xiii
Danh mục sơ đồ………………………………………………………………………………………….. xv
Danh mục biểu đồ ……………………………………………………………………………………… xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………. 3
1.1. Định nghĩa và phân loại rối loạn nhịp thất …………………………………………………. 3
1.2. Các phương pháp điều trị nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất…………………… 4
1.3. Hệ thống lập bản đồ giải phẫu – điện học trong buồng tim ………………………… 11
1.4. Lập bản đồ giải phẫu – điện học các rối loạn nhịp …………………………………….. 17
1.5. Hiệu quả và tính an toàn của phương pháp triệt đốt nhịp nhanh thất sử dụng hệ
thống lập bản đồ ba chiều giải phẫu – điện học trong buồng tim………………. 24
1.6. Hạn chế của hệ thống lập bản đồ ba chiều giải phẫu – điện học trong buồng tim
……………………………………………………………………………………………………….. 28
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ………………………………………………. 30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………….. 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………. 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………. 34
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………… 34
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………………. 35
2.5. Định nghĩa các biến số sử dụng trong nghiên cứu …………………………………….. 36
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………………….. 49
2.7. Quy trình nghiên cứu…………………………………………………………………………….. 522.8. Phương pháp phân tích dữ liệu……………………………………………………………….. 59
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………………… 60
Chương 3. KẾT QUẢ………………………………………………………………………………… 62
3.1. Đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý của bệnh nhân nghiên cứu……………………. 62
3.2. Hiệu quả của triệt đốt các rối loạn nhịp thất sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều
giải phẫu – điện học trong buồng tim …………………………………………………… 82
3.3. Tính an toàn của thủ thuật triệt đốt rối loạn nhịp thất sử dụng hệ thống lập bản
đồ ba chiều trong buồng tim ……………………………………………………………….. 93
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………… 96
4.1. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm rối loạn nhịp thất của bệnh nhân ………………. 96
4.2. Hiệu quả của triệt đốt rối loạn nhịp thất sử dụng bản đồ ba chiều trong buồng tim
……………………………………………………………………………………………………….. 99
4.3. Tính an toàn của thủ thuật triệt đốt rối loạn nhịp thất sử dụng hệ thống lập bản
đồ ba chiều giải phẫu – điện học trong buồng tim ………………………………… 128
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………….. 138
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN …………………………………………………………………………….. 140
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Danh mục bảng
Bảng 1.1. Khuyến cáo triệt đốt rối loạn nhịp thất qua catheter …………………… 10
Bảng 1.2. Khuyến cáo sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều giải phẫu – điện học
……………………………………………………………………………………………………….. 28
Bảng 1.3. So sánh hiệu quả và tính an toàn của triệt đốt rối loạn nhịp thất sử
dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều qua các nghiên cứu trong và ngoài nước
……………………………………………………………………………………………………….. 33
Bảng 3.1. Đặc điểm triệu chứng …………………………………………………………………. 64
Bảng 3.2. Đặc điểm các bệnh phối hợp……………………………………………………….. 65
Bảng 3.3. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn nhịp thất của bệnh nhân nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………………….. 65
Bảng 3.4. Các thuốc điều trị rối loạn nhịp thất …………………………………………… 67
Bảng 3.5. Đặc điểm điện sinh lý tim cơ bản ………………………………………………… 68
Bảng 3.6. Vị trí các rối loạn nhịp thất trong nghiên cứu ……………………………… 70
Bảng 3.7. Đặc điểm điện tâm đồ nhịp nhanh thất từ buồng tống thất ………….. 71
Bảng 3.8. Đặc điểm bản đồ nhanh thất từ buồng tống thất………………………….. 72
Bảng 3.9. Đặc điểm bản đồ nhanh thất từ buồng thất …………………………………. 73
Bảng 3.10. Đặc điểm thủ thuật triệt đốt rối loạn nhịp thất sử dụng hệ thống lập
bản đồ ba chiều trong buồng tim………………………………………………………. 82
Bảng 3.11. Kết quả triệt đốt rối loạn nhịp thất sử dụng hệ thống lập bản đồ ba
chiều trong buồng tim………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.12. Gánh nặng RLNT trên Holter ECG trước và sau triệt đốt…………. 84
Bảng 3.13. Gánh nặng RLNT sau đốt ở nhóm nhịp nhanh thất dai dẳng …….. 85
Bảng 3.14. Đặc điểm triệt đốt nhịp nhanh thất từ buồng tống thất………………. 86
Bảng 3.15. Đặc điểm đốt nhịp nhanh thất từ buồng thất……………………………… 87
Bảng 3.16. Đặc điểm triệt đốt nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau……………. 88
Bảng 3.17. Siêu âm tim trước đốt và sau đốt 3 tháng ………………………………….. 89
Bảng 3.18: Các yếu tố có liên quan rối loạn chức năng thất trái do RLNT…… 91xii
Bảng 3.19. Mức độ phơi nhiễm tia X ………………………………………………………….. 93
Bảng 3.20. Biến chứng của thủ thuật………………………………………………………….. 94
Bảng 4.1. So sánh kết quả triệt đốt nhịp nhanh thất từ buồng tống thất…….. 110
Bảng 4.2. Đặc điểm triệt đốt nhịp nhanh thất phân nhánh trái………………….. 119
Bảng 4.3. So sánh thời gian chiếu tia và liều chiếu tia giữa các nghiên cứu … 131
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ biến chứng khi triệt đốt RLNT của các nghiên cứu … 13

Danh mục hình
Hình 1.1. Hệ thống Carto…………………………………………………………………………… 13
Hình 1.2. Hệ thống Ensite Precision …………………………………………………………… 15
Hình 1.3. Hệ thống Rhythmia ……………………………………………………………………. 16
Hình 1.4. Các loại catheter lập bản đồ đa điện cực……………………………………… 17
Hình 1.5. Bản đồ hoạt hóa nhịp nhanh thất từ buồng tống thất trái…………….. 20
Hình 1.6. Bản đồ điện thế thất trái …………………………………………………………….. 21
Hình 1.7. Bản đồ điện thế của bệnh nhân có bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp
……………………………………………………………………………………………………….. 22
Hình 1.8. Bản đồ điện thế cho thấy có vùng sẹo cơ tim màu đỏ và vùng eo dẫn
truyền của nhịp nhanh thất do vòng vào lại………………………………………. 24
Hình 2.1: Hệ thống lập bản đồ ba chiều giải phẫu – điện học trong buồng tim
Ensite Precision sử dụng trong nghiên cứu ……………………………………….. 51
Hình 3.1. Các biểu hiện lâm sàng của nhịp nhanh thất trong nghiên cứu…….. 66
Hình 3.2. Bản đồ hoạt hóa nhanh thất từ buồng tống thất…………………………… 73
Hình 3.3. Nhịp nhanh thất với ổ xuất phát trong vách liên thất thoát ra hai bên
vách thất phải và vách thất trái luân phiên……………………………………….. 74
Hình 3.4. Nhịp nhanh thất từ thành trước bên vòng van ba lá…………………….. 75
Hình 3.5. Nhịp nhanh thất từ thành bên vòng van ba lá ……………………………… 76
Hình 3.6. Nhịp nhanh thất từ vách thất phải………………………………………………. 76
Hình 3.7. Nhịp nhanh thất từ thành bên vòng van hai lá …………………………….. 77
Hình 3.8. Nhanh thất từ cơ nhú trước bên………………………………………………….. 78
Hình 3.9. Nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau …………………………………………. 79
Hình 3.10. Nhịp nhanh thất liên quan đến sẹo nhồi máu cơ tim…………………… 81
Hình 3.11. Nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau dai dẳng gây suy tim ……….. 92
Hình 3.12. Siêu âm tim trước khi đốt, sau đốt 3 tháng và 1 năm………………….. 92
Hình 3.13. Nhịp nhanh thất dai dẳng không đáp ứng với điều trị nội khoa ở bệnh
nhân suy tim, đã phẫu thuật bắc cầu mạch vành. ……………………………… 95xiv
Hình 4.1. Nhịp nhanh thất từ buồng tống thất phải gây tụt huyết áp…………… 97
Hình 4.2. Khởi đầu điện thế tại chỗ sớm nhất …………………………………………… 101
Hình 4.3. Chênh lệch giữa nhận diện tín hiệu điện thế hoạt hóa sớm nhất giữa
hệ thống tự động (WF) và bởi thủ thuật viên (M) ……………………………. 102
Hình 4.4. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi từ buồng tống thất…………………………. 104
Hình 4.5. Nhịp nhanh thất từ thành trước buồng tống thất phải ở bệnh nhân có
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn ……………………………………………………… 106
Hình 4.6. Nhịp nhanh thất từ thành sau buồng tống thất phải trên bệnh nhân
bất thường xuất phát động mạch vành……………………………………………. 107
Hình 4.7. Các dạng điện thế hoạt hóa sớm ngoại tâm thu thất tại buồng tống thất
trái ………………………………………………………………………………………………… 109
Hình 4.8. Lập bản đồ bằng catheter 16 điện cực dạng lưới HD grid…………… 112
Hình 4.9. Ngoại tâm thu thất từ vòng van hai lá ở bệnh nhân đảo ngược phủ tạng
hoàn toàn ………………………………………………………………………………………. 114
Hình 4.10. So sánh vị trí đốt nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau……………. 117
Hình 4.11. Bản đồ nhịp nhanh thất phân nhánh trái của Liu và cộng sự……. 118
Hình 4.12. Nhịp nhanh thất phân nhánh trái sau từ vùng vách cao …………… 120
Hình 4.13. Bản đồ cơ chất chức năng trong nhanh thất liên quan đến sẹo….. 123
Hình 4.14. Nhịp nhanh thất với ổ xuất phát trong vách liên thất thoát ra hai bên
vách thất phải và vách thất trái luân phiên……………………………………… 12