Nghiên cứu phương pháp quang đông võng mạc bằng laser điều trị bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc

Luận án Nghiên cứu phương pháp quang đông võng mạc bằng laser điều trị bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc.Tắc tĩnh mạch võng mạc là bệnh lý mạch máu võng mạc tương đối phổ biến (ở Mỹ tần suất bệnh đứng thứ hai sau bệnh võng mạc đái tháo đường) [103]. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 50 đến 70 và là nguyên nhân gây giảm sút thị lực trầm trọng, thậm chí có thể gây mù lòa do những biến chứng nặng. Bệnh thường xuất hiện kèm theo các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh về máu… gây ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe của bệnh nhân [105],[106].

Từ năm 1850 bệnh đã được mô tả trên lâm sàng, nhưng chỉ đến năm 1968 – 1969, sau khi Duke – Elder và Gas sử dụng chụp mạch huỳnh quang đáy mắt thì bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc mới được hiểu biết rõ ràng hơn về triệu chứng của bệnh [28] nhưng cơ chế bệnh sinh còn nhiều giả thuyết [124]. Từ năm 1950, điều trị bệnh bằng thuốc đã được các tác giả đề cập đến với mục tiêu làm cân bằng các yếu tố nguy cơ, cải thiện tuần hoàn, chống lại các nghẽn tĩnh mạch và điều trị đặc hiệu một số triệu chứng. Tuy nhiên, các báo cáo cho thấy kết quả điều trị nội khoa bằng thuốc chỉ giảm một phần các triệu chứng lâm sàng và không ngăn ngừa được tăng sinh tân mạch, là biến chứng nặng có thể gây mù lòa, thậm chí phải bỏ nhãn cầu ở bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc [31],[124]. Sự ra đời của laser từ năm 1960 đã mở ra một kỷ nguyên mới của khoa học kỹ thuật, nó nhanh chóng được ứng dụng nhiều trong y học đặc biệt là ngành nhãn khoa: năm 1973, Campbell và cộng sự đã sử dụng quang đông võng mạc bằng laser điều trị bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc thu được nhiều kết quả tốt. Cùng với sự phát triển của trang thiết bị và ngành dược phẩm, một số phương pháp đã được đưa vào nghiên cứu: năm 1995, một số tác giả sử dụng phương pháp phẫu thuật rạch thị thần kinh đối với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc [76] hay mở bao xơ chung động – tĩnh mạch trong tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc thu được kết quả khả quan nhưng đã gặp nhiều biến chứng trong và sau phẫu thuật [69] nên phương pháp này đã không được ứng dụng rộng rãi; Năm 2006, một số tác giả khác đã báo cáo kết quả bước đầu tiêm nội nhãn các thuốc ức chế phát triển nội mô mạch máu cho những mắt tắc tĩnh mạch võng mạc giảm tân mạch võng mạc, giảm tân mạch mống mắt và giảm phù hoàng điểm dạng nang [46],[57],[91],[93] tuy nhiên phương pháp này có một số hạn chế: do phải tiêm vào nội nhãn nhiều lần nên nguy cơ cao gây đục thể thủy tinh hoặc nặng hơn là xuất huyết dịch kính, viêm nội nhãn đồng thời chi phí tiền thuốc quá cao so với điều kiện sống người dân Việt Nam.

Cho đến nay, nhiều nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên có nhóm chứng đã thừa nhận vai trò của quang đông võng mạc bằng laser trong điều trị và phòng ngừa các biến chứng của bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc [70], [71], [74], [75], [90], [99],[97],[98],[102],[100],[101], [124]. Các tác giả nước ngoài đánh giá cao tác dụng quang đông võng mạc bằng laser: kỹ thuật dễ thực hiện, phương pháp ít có biến chứng, được chỉ đinh với các thể bệnh khác nhau của bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc, có thể phổ cập và phù hợp với điều kiện kinh tế Việt Nam.

Ở bệnh viện Mắt Trung ương, năm 1987 bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc chiếm tỷ lệ 6% đến 8% số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Đáy mắt – Màng bồ đào [2]. Từ đó đến nay tuy chưa có báo cáo cụ thể về tỷ lệ bệnh ở Việt Nam nhưng số bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh tắc tĩnh mạch ngày càng nhiều. Năm 1992, máy chụp mạch huỳnh quang và máy laser võng mạc đã bắt đầu được đưa vào sử dụng ở Việt Nam, một số tác giả đã có những báo cáo ghi nhận ban đầu về thể bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc cũng như hiệu quả điều trị bệnh bằng laser [5],[6],[7]. Tuy nhiên số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít, thời gian nghiên cứu ngắn và một số tài liệu chưa công bố chính thức. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phương pháp quang đông võng mạc bằng laser điều trị bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc” với 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp quang đông võng mạc bằng laser điều trị bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc.

2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị bệnh.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ TUẦN HOÀN VÕNG MẠC 3

• 7 • •

1.1.1. Giải phẫu hệ tuần hoàn võng mạc 3

1.1.2. Sinh lý hệ tuần hoàn võng mạc 5

1.2. BỆNH TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC 6

1.2.1. Các khái niệm về bệnh 7

1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh 7

1.2.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc 10

1.2.4. Các đặc điểm cận lâm sàng 14

1.2.5. Các hình thái bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc 16

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC… 18

1.3.1. Điều trị nội khoa 19

1.3.2. Điều trị phẫu thuật 20

1.4. QUANG ĐÔNG VÕNG MẠC BẰNG LASER ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC

TĨNH MẠCH VÕNG MẠC 22

1.4.1. Các khái niệm cơ bản về laser 22

1.4.2. Các tương tác của tia laser với tổ chức sống và mắt 24

1.4.3. Nguyên lý tác động của laser trên võng mạc 26

1.4.4. Quang đông võng mạc bằng laser áp dụng điều trị bệnh tắc tĩnh mạch

võng mạc 29

1.5. CÁC YÉU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐÉN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH 36

1.5.1. Thị lực trước điều trị 36

1.5.2. Tình trạng tổn thương võng mạc 36

1.5.3. Thời gian xuất hiện bệnh đến khi được điều trị laser 37

1.5.4. Tình trạng dịch kính 38

1.5.5. Các biến chứng xảy ra khi điều trị laser 38

1.5.6. Bệnh toàn thân 38

1.6. BỆNH TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC VÀ ĐIỀU TRỊ QUANG ĐÔNG

VÕNG MẠC BẰNG LASER Ở VIỆT NAM 39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 41

2.2.3. Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu 41

2.2.4. Quy trình nghiên cứu 43

2.3.  XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 57

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 58

3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi 58

3.1.2. Phân loại và thể bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc 58

3.1.3. Tình trạng thị lực, nhãn áp, thị trường trước điều trị 60

3.1.4. Các bệnh toàn thân 63

3.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ QUANG ĐÔNG VÕNG MẠC BẰNG LASER…. 65

3.2.1. Các kỹ thuật quang đông võng mạc bằng laser 65

3.2.2. Thay đổi thể bệnh sau điều trị 67

3.2.3. Tình trạng nhãn áp trước và sau điều trị 68

3.2.4. Thị trường trước và sau điều trị 68

3.2.5. Các tổn thương đáy mắt và dịch kính sau điều trị quang đông võng mạc

bằng laser 70

3.2.6. Chụp cắt lớp võng mạc trước và sau điều trị 74

3.2.7. Kết quả bảo tồn và cải thiện thị lực ở các mắt tắc tĩnh mạch trung tâm

võng mạc 76

3.2.8. Kết quả bảo tồn và cải thiện thị lực ở các mắt tắc nhánh tĩnh

mạch võng mạc 78

3.2.9. Hiệu quả điều trị quang đông võng mạc bằng laser ngăn tăng sinh tân

mạch và xuất huyết dịch kính 80

3.2.10. Biến chứng 81

3.3. CÁC YÉU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐÉN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH 82

3.3.1. Tình trạng tổn thương trên võng mạc và dịch kính 82

3.3.2. Bệnh toàn thân 83

3.3.3. Tuổi bệnh nhân liên quan đến hiệu quả điều trị bệnh 89

3.3.4. Thời gian xuất hiện bệnh liên quan đến hiệu quả điều trị bệnh 90

3.3.5. Tình trạng bong màng dịch kính sau liên quan đến hiệu quả

điều trị bệnh 91

3.3.6. Thị lực trước điều trị laser liên quan đến hiệu quả điều trị 93

Chương 4: BÀN LUẬN 94

4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN 94

4.1.1. Đặc điểm chung 94

4.1.2. Đặc điểm bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc trong nhóm nghiên cứu 94

4.2. KÉT QUẢ ĐIỀU TRỊ QUANG ĐÔNG VÕNG MẠC BẰNG LASER 95

4.2.1. Kết quả điều trị quang đông võng mạc bằng laser đối với các tổn

thương đáy mắt và dịch kính 96

4.2.2. Kết quả điều trị quang đông võng mạc bằng laser bảo tồn và cải

thiện thị lực  97

4.2.3. Kết quả điều trị quang đông võng mạc bằng laser ngăn biến chứng tăng

sinh tân mạch và xuất huyết dịch kính 104

4.2.4. Biến chứng 108

4.3. CÁC YÉU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐÉN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH 110

4.3.1. Tình trạng tổn thương đáy mắt và dịch kính trước điều trị 110

4.3.2. Các bệnh toàn thân 111

4.3.3. Tuổi bệnh nhân 116

4.3.4. Thời gian xuất hiện bệnh 118

4.3.5. Tình trạng bong màng dịch kính sau 119

4.3.6. Thị lực trước điều trị 120

4.3.7. Hiệu quả điều trị bệnh liên quan đến kỹ thuật laser và các biến chứng

điều trị 123

4.3.8. Phân tích các trường hợp thất bại sau quang đông võng mạc

bằng laser 124

KÉT LUẬN 126

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 128

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIÉP VÀ KIÉN NGHỊ 129

MỘT SỐ CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC