KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH 

KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021.Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Là công cụ quan trọng để thực hiện công việc điều trị và phòng bệnh, được ví như tấm gương phản chiếu của công tác y tế trong một bệnh viện[11]. 
Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu đế quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến cúa bệnh đề kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện[6]. 

Ở Việt Nam, vấn đề khảo sát chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú cũng được quan tâm rất nhiều trong những năm gần đây. Cụ thể, năm 2013 nghiên cứu của Lê Thị Mận và cộng sự đã chỉ ra rằng tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 66,7%, trong đó phần thông tin chung đạt 66,5%; phần bệnh án đạt 32,0%; phần tổng kết bệnh án đạt 92,4%; phần nội dung bên trong HSBA đạt 91,2%; có 25/89 mục tỷ lệ đạt < 80% gồm mục dân tộc, địa chỉ, nơi làm việc, vào viện, nơi tiếp nhận, nơi giới thiệu, tông số ngày điều trị, sau phẫu thuật, tồng số lần phẫu thuật, ra viện, tiêu chí không viết tắt ở phần chân đoán, không viết tắt ở phần hỏi bệnh, mục toàn thân, mục các xét nghiệm cằn thiết, chấn đoán bệnh chính, nơi điều trị, tiên lượng, không viết tắt ờ phần khám xét, không viết tắt ở phần tồng kết bệnh án, y lệnh toàn diện, chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, đầy đủ thông tin hành chính ở các tờ điều trị, sau mỗi ngày cho chế độ điều trị phải kẻ ngang, hồ sơ được dán đúng theo trình tự thời gian và từng phân theo qui định, ghi đạt phiếu phẫu thuật[8].Năm 2016, một cuộc khảo sát chất lượng hồ sơ bệnh án của Phạm Thị Dung và cộng sự tại trung tâm y tế huyện Phú Giao, Bình Dương cho kết quả khác khi đa số HSBA ghi chép đầy đủ các cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt từ tỉ lệ 80- 100%. Có 9/38 mục có tỉ lệ đạt ở mức < 80%[4].
Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh cũng như hạn chế tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng. Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh về việc ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện quận Bình Thạnh nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu.
 
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
1.    Tỷ lệ hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện đạt chất lượng tại bệnh viện quận Bình Thạnh từ 01/01/2021 đến 30/06/2021 là bao nhiêu?
2.    Có hay không các yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện quận Bình Thạnh?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chung
Mô tả chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú xuất hiện và yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện quận Bình Thạnh.
Mục tiêu cụ thể
 Mô tả chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện tại Bệnh viện quận Bình Thạnh từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/6/2021.
Mô tả các yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện quận Bình Thạnh.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT    1
DANH MỤC CÁC BẢNG    2
ĐẶT VẤN ĐỀ    3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU    5
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU    5
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN    6
1.1 Khái niệm    6
1.2 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú    7
1.3 Bệnh viện quận Bình Thạnh    7
1.4 Các nghiên cứu về khảo sát chất lượng hồ sơ bệnh án    9
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới    9
1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam    9
Trần Thu Hiền và cộng sự [5].    11
Phạm Thị Dung và cộng sự [4].    11
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP    13
2.1 Thiết kế nghiên cứu:    13
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu    13
2.2.1 Tiêu chí chọn mẫu    13
2.2.2 Kiểm soát sai lệch chọn lựa    13
2.3 Thu thập dữ kiện    13
2.3.1 Phương pháp thu thập dữ kiện    13
2.3.2 Công cụ thu thập số liệu    13
2.3.3 Kiểm soát sai lệch thông tin    14
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    15
3.1 Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa:    15
3.2 Thực trạng chất lượng HSBA    16
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ ĐÁNH GIÁ    29
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN – KHUYẾN NGHỊ    31
5.1 Khuyến nghị    31
5.2 Phổ biến kết quả nghiên cứu:    31
TÀI LIỆU THAM KHẢO    32

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện quận Bình Thạnh (2021), Lịch sử hình thành và phát triển Bệnh viện quận Bình Thạnh, http://bvbinhthanh.medinet.gov.vn/lich-su-benh-vien/lich-su-hinh-thanh-va-phat-trien-benh-vien-quan-binh-thanh-c4860-3527.aspx, Truy cập ngày 16/04/2021.
2. Bộ Y tế (1997), Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT về viêc ban hành Quy chế bệnh viện., https://thuvienphapluat.vn/van-ban/The-thao-Y-te/Quyet-dinh-1895-1997-QD-BYT-Quy-che-benh-vien-66676.aspx, Truy cập ngày 17/04/2021.
3. Hoàng Thị Thu Cúc, Nguyễn Minh Phương (2014) Lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến Trung Ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội. Đại học Quốc gia Hà Nội -Trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn.
4. Phạm Thị Dung, Huỳnh Thị Trang, Đỗ Thanh Liêm (2016) "Khảo sát chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm y tế huyện Phú Giáo năm 2016". Trung tâm y tế Phú Giao.
5. Trần Thu Hiền, Vũ Thị Hà, Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn Thị Thanh Hường, Đinh Thị Thu Huyền (2015) "Thực trạng ghi hồ sơ nội khoa của điều dưỡng tại tỉnh Nam Định". Khoa học Điều dưỡng, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, 1, (1), tr. 77-83.
6. Dương Văn Lâm, Võ Thanh Quang (2012) "Nghiên cứu can thiệp áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốn khoa lâm sàng bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012". Tạp chí Y học Thực hành, Đại học Y tế Công cộng Hà Nội.
7. Luật khám chữa bệnh năm 2009 (2009), Luật khám bệnh, chữa bệnh, https://thuvienphapluat.vn/van-ban/The-thao-Y-te/Luat-kham-benh-chua-benh-nam-2009-98714.aspx, Truy cập ngày 17/04/2021.
8. Lê Thị Mận, Trịnh Hồng Sơn (2013) Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013. Đại học Y tế Công cộng.
9. Đỗ Nguyên Phương (2001) Quy chế Bệnh viện NXB Y học, 
10. Azzolini E, Furia G, Cambieri A, Ricciardi W, Volpe M, Poscia A (2019) "Quality improvement of medical records through internal auditing: a comparative analysis". Journal of preventive medicine and hygiene, 60, (3), pp. 250-255.
11. Benyamin M S, Zolaykha A, Hasan S, Ebrahim B F, Alimorad H G, Nima M, Mohammad F, Ramin M (2016) "Documentation of Medical Records in Hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences in 2014: a Quantitative Study". Acta informatica medica : AIM : journal of the Society for Medical Informatics of Bosnia & Herzegovina : časopis Društva za medicinsku informatiku BiH, 24, (3), pp. 202-206.
12. Cem C, Steve M, Drew R, John T (2010) "Quality control methods at a hospital". International journal of health care quality assurance, 23, (1), pp. 59-71.
13. Jamie S H, Jessica S T, Sharon L G, Connie L, Eric S, Dritan H, Artem E, David V, Marc S, Noémie E (2015) "HARVEST, a longitudinal patient record summarizer". Journal of the American Medical Informatics Association : JAMIA, 22, (2), pp. 263-274.
14. Joint Commission Center for Tranforming Healthcare (2021), Leaders Facilitating Change Workshop, https://www.centerfortransforminghealthcare.org/, Accessed 18 Apr 2021.
15. Kathrin D, Ronald C, Annette ten T, Pieter T, Jean K, Kristien T, Nicolette de K (2014) "Influence of data quality on computed Dutch hospital quality indicators: a case study in colorectal cancer surgery". BMC medical informatics and decision making, 14.
16. Marit H I, Katrine A, Birgitte E, Birgitte G (2014) "Assessment of quality in psychiatric nursing documentation – a clinical audit". BMC nursing.
17. Tuffaha H, Amer T, Jayia P, Bicknell C, Rajaretnam N, Ziprin P (2012) "The STAR score: a method for auditing clinical records". Annals of the Royal College of Surgeons of England, 94, (4), pp. 235-239.