Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ

Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ.Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại Mỹ, một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật [46]. Ở Pháp, sỏi túi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện, sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [56],[61]. Sỏi mật có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau như sỏi ống mật chủ , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi túi mật [6],[15],[17]. Do sỏi nằm ở nhiều vị trí khác nhau nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn [17],[22].

Sỏi đường mật chính là sỏi ở ống mật chủ và ống gan chung . Cơ chế hình thành sỏi chưa xác định chắc chắn. Nhiều yếu tố được đưa ra như nhiễm trùng đường mật , bệnh huyết tán , xơ gan … hiện tại vai trò của nhiễm trùng được quan tâm nhiều nhất[6],[7],[25],[30]. Vi trùng xâm nhập vào đường mật bằng nhiều cách . Ở đường mật người ta nghĩ giun chui ống mật là thủ phạm chính đưa vi trùng lên cao . Các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp tan trong nược thành Bilirubin tự do không tan và liên kết với Calci trong mật tạo Calcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi .
Đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị sỏi mật như dùng thuốc làm tan sỏi, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng [3],[7],[12] … nhưng phẫu thuật lấy sỏi vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị các bệnh lý sỏi mật.
Năm 1987 lần đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt túi mật được thực hiện tại Lyon – Pháp và năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ được thực hiện ở Brisbane- Austratia [1],[ 4],[8],[14]. Ngày nay phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ đã được phát triển rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng minh được những ưu việt của nó.
Tuy nhiên tất cả những phương pháp đều có tỉ lệ sót sỏi [12] ,[18] ,[20]. Chính vì lý do này mà số bệnh nhân đã mổ sỏi mật phải mổ lại còn nhiều nên vấn đề đặt ra là cần đánh giá chính xác số lượng sỏi cũng như hình thái đường mật trước mổ nhằm giảm thấp nhất các nguy cơ đặc biệt trong mổ nội soi.
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nên việc đánh giá trước mổ về số lượng và vị trí sỏi ngày càng được hoàn thiện . Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật theo nhiều tác giả cho độ nhậy từ 91% -98% và độ đặc hiệu từ 89%- 98% trong chẩn đoán sỏi mật . Do không dựa vào việc bơm thuốc cản quang qua đường mật nên có ưu thế hơn chụp đường mật ngược dòng qua nội soi [5],[8],[11],[13].
Như vậy việc chụp cộng hưởng từ đường mật trước mổ sẽ giúp ích rất nhiều cho việc tiên lượng trước mổ cũng như giảm thiểu nguy cơ sót sỏi đặc biệt trong phẫu thuật nội soi . Nhưng chưa có luận văn hay luận án nào nghiên cứu về vấn đề này nên tôi chọn đề tài : ” Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ” với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật chính ngoài gan trên cộng hưởng từ đường mật
2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan có hỗ trợ của chụp cộng hưởng từ trước mổ
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 14
1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT, SINH LÝ BÀI TIẾT MẬT . 14
1.1 Giải phẫu bình thường của đường mật 14
1.1.1 Đường mật trong gan 14
1.1.2 Đường mật ngoài gan 14
1.1.3 Túi mật 18
1.2 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật 18
2 . CÁC LOẠI SỎI MẬT VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI 19
2.1 Cơ chế tạo sỏi cholesterol 19
2.2 Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật 20
2.2.1 Do tan máu 20
2.2.2 Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 21
2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tạo sỏi 21
2.3.1 Tuổi 21
2.3.2 Giới 22
2.3.3 Chế độ dinh dưỡng 22
2.3.4 Yếu tố gen và chủng tộc 22
2.3.5 Yếu tố giải phẫu 23
2.3.6 Các yếu tố khác 23
3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA ĐƯỜNG MẬT, GAN VÀ
CÁC TẠNG LÂN CẬN TRONG BỆNH LÝ SỎI MẬT 24
3.1 Tắc mật cấp tính 24
3.2 Tắc mật mạn tính 24
3.3 Viêm tụy do sỏi mật 24
4. CHẨN ĐOÁN SỎI OMC 25
4.1 Lâm sàng 25
4.2 Cận lâm sàng 26
4.2.1 Xét nghiệm 26
4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 26
5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH 39
5.1 Điều trị nội khoa 39
5.2 Điều trị phẫu thuật 40
5.2.1 Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi 40
5.2.2 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật 42
5.3 Lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 46
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.1 Đối tượng nghiên cứu 48
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 48
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 48
2.2 Phương pháp nghiên cứu 49
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 49
2.2.2 Các nội dung nghiên cứu 49
2.2.3 Trang thiết bị và kỹ thuật mổ 52
2.2.4 Theo dõi và chăm sóc sau mổ 56
2.2.5. Đánh giá kết quả 57
2.2.6 Thu thập và xử lý số liệu 58
2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 58
2.2.8 Cỡ mẫu 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 59
3.1.1 Tuổi và giới 59
3.1.2 Nghề nghiệp và địa dư 60
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 60
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 60
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 61
3.3 Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 61
3.3.1 Kết quả siêu âm 61
3.3.2 Kết quả cộng hưởng từ 62
3.4 Kỹ thuật mổ 63
3.4.1 Kỹ thuật đặt Trocar và bơm hơi ổ bụng 63
3.4.2 Kỹ thuật mở đường mật 64
3.4.3 Kỹ thuật lấy sỏi và kiểm tra lưu thông Oddi 64
3.4.4 Cắt túi mật 65
3.4.5 Đặt Kehr 65
3.4.6 Các đặc điểm thương tổn 65
3.4.7 Thời gian phẫu thuật 67
3.4.8 Thời gian có nhu động ruột 67
3.4.9 Thời gian rút dẫn lưu 68
3.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 68
3.6 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật 69
3.7. Kiểm tra lại sau 3-6 tháng 72
Chương 4: BÀN LUẬN 73
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 73
4.1.1 Tuổi 73
4.1.2 Giới 73
4.1.3 Nghề nghiệp và địa dư 74
4.2 Đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng 74
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 74
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 75
4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh 75
4.3 Chỉ định 79
4.4 Kỹ thuật của PTNS lấy sỏi ĐMCNG 81
4.4.1 Tư thế bệnh nhân 81
4.4.2 Vị trí đặt trocar 82
4.4.3 Đặc điểm tổn thương trong mổ 82
4.4.4 Kỹ thuật mở OMC 83
4.4.5 Kỹ thuật lấy sỏi và kiểm tra lưu thông Oddi 85
4.4.6 Vấn đề có đặt Kehr hay không 88
4.4.7 Vấn đề cắt túi mật 90
4.5 Bàn về kết quả điều trị 92
4.5.1 Thời gian phẫu thuật 92
4.5.2 Thời gian nằm viện 93
4.5.3 Chuyển mổ mở 94
4.6 Kết quả sớm sau phẫu thuật 95
4.6.1 Kết quả sau mổ 95
4.6.2 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 96
KẾT LUẬN 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1. Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Khắc Đức, Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn (2004), “Phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đƣờng mật chính”, Y học thực hành, công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, số 491, tr 255- 258
2. Bùi Tuấn Anh , Hoàng Mạnh An , Phạm Duy Hùng ( 2010 ) ,“ Nội soi tán sỏi đƣờng mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đƣờng mật trong gan ״Ngoại khoa số đặc biệt 4-5-6/2010
3. Lê Quang Quốc Ánh , ״Lấy sỏi đƣờng mật chính qua nội soi ngƣợc dòng ״Y học TP Hồ Chí Minh số T3 -2010
4. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2006), “Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật chính”, Y học Việt Nam 319, tr. 196-201.
5. Nguyễn Hoàng Bắc (2006), “Khâu kín ống mật chủ thì đầu trong phẫu thuật điều trị sỏi đƣờng mật chính qua ngả nội soi ổ bụng”, Y học TP Hồ Chí Minh, 10 số 3, tr.136- 140.
6. Nguyễn Ngọc Bích (1994), “Nghiên cứu kỹ thuật tạo van chống trào ngƣợc trên thực nghiệm và kết quả ứng dụng để điều trị và dự phòng nhiễm trùng đƣờng mật ngƣợc dòng cho bệnh nhân đƣợc nối mật- ruột kiểu Roux-en-Y”, Luận án PTS Y học, Hà Nội.
7. Nguyễn Ngọc Bích (2006), “Sỏi ống mật chủ và các biến chứng cấp tính”, Bệnh học ngoại dùng cho sau đại học, tập I, tr. 225- 237.
8. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Mạnh Hùng, Trần Thanh Tùng, Ngô Văn Đãng, Nguyễn Minh Tuấn, Vũ Đức Long (2010), “ Kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi và khâu ngay ống mật chủ tại Bệnh viện Bạch Mai”,
Ngoại khoa số đặc biệt 4-5-6, tr 38- 449. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Mạnh Hùng (2011), “ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đƣờng mật chính tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y
Dược học quân sự, số 36, tr 56- 61
10. Nguyễn Lập Cầu , Trần Bảo Long , Hà Văn Quyết , Đoàn Thanh Tùng ״Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở ngƣời già bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức ״Tạp chí y học Việt nam Tháng 8 – Số 1/2008
11. Đỗ Đình Công , Nguyễn Việt Thành, Nguyễn An Thanh , Nguyễn Hữu Thịnh ( 2004) ״Giá trị chẩn đoán sỏi đƣớng mật của cộng hƣởng từ ״Y học TP Hồ Chí Minh Tháng 8-2010
12. Nguyễn Cao Cương , Bùi Mạnh Côn , Võ Văn Hùng ״Chẩn đoán và điều trị sỏi đƣờng mật ngoài gan ״Ngoại khoa số đặc biệt Tháng 4-5-6 /2010
13. Phùng Tấn Cường ״Vai trò cua chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị phẫu thuật đối với sỏi trong gan” Y học Việt Nam số tháng 6 -2006
14. Phùng Tấn Cường Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị hẹp đƣờng mật trong gan do sỏi mật bằng chụp cộng hƣởng từ mật tụy’’ Nhà xuất bản Y học 2008
15. NguyÔn Kh¾c §øc, §ç TuÊn Anh, TrÇn B×nh Giang, NguyÔn TiÕn QuyÕt, §oµn Thanh Tïng, NguyÔn H¶i Nam, NguyÔn Quang NghÜa (2006), “ Nghiªn cøu øng dông phÉu thuËt néi soi trong ®iÒu trÞ sái ®-êng mËt chÝnh t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc” , Y häc ViÖt Nam 319, tr. 157- 162
16. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), “ Phẫu thuật nội soi ống mật chủ”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản Y học, tr 328- 33917. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Đình Công, Lê Văn Cường “Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị sỏi mật” tạp chí
ngoại khoa số 8-2010
18. Mai ThÞ Héi, NguyÔn Trung Liªm, Chu NhËt Minh ( 2006), “ §iÒu trÞ viªm tuþ cÊp do sái ®-êng mËt chÝnh b»ng néi soi ®-êng mËt ng-îc dßng” , Y häc ViÖt Nam 319, tr. 462- 465
19. Nguyễn Đình Song Huy, Nguyễn Đình Tam, Lê Công Khanh, Hố Sỹ Minh “ Phẫu thuật lấy sỏi đƣờng mật chính qua nội soi nâng thành bụng” Y học TP Hồ Chí Minh 8-2010
20. Trần Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Bích (2010), “ Nghiên cứu ứng dụng chụp cộng hƣởng từ trong chẩn đoán và tiên lƣợng điều trị sỏi ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, (48), tr 43- 48
21. Trần Mạnh Hùng ״Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi không dẫn lƣu đƣờng mật ״Luận án tiến sỹ y học Học viện quân y – 2012
22. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh (1995), ―Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi đƣờng mật trên 204 BN tại khoa ngoại QYV 103 (1/1991- 5/1994)”, Ngoại khoa,9 (chuyên đề), tr. 334-338
23. §ç xu©n Hîp (1980), “ Gi¶i phÉu gan” , Gi¶i phÉu bông, tr. 149-176
24. Phạm Hồng Liên (2011), “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ sỏi ống mật chủ và đánh giá giá trị của cộng hƣởng từ trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ”, Luận văn thạc sĩ Y học, Hà Nội
25. Trần Bảo Long ״Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng nguyên nhân và kết quả điều trị các trƣờng hợp sỏi mật mổ lại ״Luận án Tiến sỹ y học – Đại học Y Hà Nội 200426. Nguyễn Đình Phúc ( 2010), “ Đánh giá kết quả của phƣơng pháp phẫu
thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đƣờng mật chính ngoài gan”, Luận văn thạc sĩ Y học, Hà Nội
27. Lê Quốc Phong, Lê Mạnh Hà , Dương Mạnh Hùng , Phạm Như Hiệp, Lê Lộc “Nghiên cứu ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đƣờng mật ״Tạp chí y học thực hành số 1/2011
28. V¨n TÇn, Hå Huúnh Long, NguyÔn Cao C-¬ng, Lª H÷u Ph-íc (1999), “ Më èng mËt chñ kh«ng ®Æt èng dÉn l-u” , B¸o c¸o khoa häc, §¹i héi héi ngo¹i khoa toµn quèc lÇn thø X, tr 56-62
29. Phan Hải Thanh, Phạm Như Hiệp, Hồ hữu Thiện, Phạm Anh Vũ, Nguyễn Thanh Xuân, Dương Mạnh Hùng, Lê Lộc (2008), “Phẫu thuật nội soi sỏi đƣờng mật chính tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế”, Y học TP Hồ Chí Minh, 12 (phụ bản của số 4), tr.257-262.
30. Nguyễn Việt Thành ״So sánh giá trị của các phƣơng pháp chẩn đoán không xâm hại trong bệnh sỏi đƣờng mật chính ״Luận án Tiến sỹ y học – Đại học y dược TP Hồ Chí Minh năm 2009
31. Nguyễn Hữu Thịnh ״Mô tả các dạng đƣờng mật bằng cộng hƣởng từ ứng dụng trong phẫu thuật gan mật ״Tạp chí Ngoại khoa số Tháng 6-2009
32. Nguyễn Quốc Trọng ״Nghiên cứu ứng dung phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị sỏi ống mật chủ ״Luận văn thạc sỹ y học – Đại hoc y Hà Nội 2004
33. Nguyễn Quang Trung, Thái Doãn Công (2010), “ Kết quả điều trị sỏi mật bằng tán sỏi qua đƣờng hầm kehr tại Bệnh Viện đa khoa hữu nghị Nghệ An”, Ngoại khoa số đặc biệt 4-5- 6, tr 55-6034. Kiều Văn Tuấn, Nguyễn Huy Thanh, Dương Xuân Nhương và cs, (2010), “ Bƣớc đầu đánh giá hiệu quả điều trị cấp cứu nhiễm trùng đƣờng mật do sỏi bằng phƣơng pháp lấy sỏi và dẫn lƣu đƣờng mật qua nội soi”, Ngoại khoa số đặc biệt 4- 5- 6, tr 68- 74
35. Tôn Thất Tùng (1984), “Các khái niệm cơ bản về giải phẫu’’, Một số công trình nghiên cứu khoa học, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
36. Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp, Trần Thúc Khang, Dương Mạnh Hùng (1999), “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả của phƣơng pháp nội soi mật tuỵ ngƣợc dòng cắt cơ Oddi để lấy sỏi ống mật chủ”, Báo cáo
khoa học, Đại hội hội ngoại khoa toàn quốc lần thứ X, tr 127- 132
37. TrÇn Trung (2004) Céng h-ëng tõ y häc nh÷ng kh¸i niÖm c¬ b¶