Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao.Suy gan cấp là tình trạng gan mất chức năng một cách đột ngột và nghiêm trọng do các tác nhân khác nhau tác động vào gan dẫn tới sự khởi phát các dấu hiệu não gan và bất thường về đông máu (INR > 1,5), trên những bệnh nhân không có bệnh gan trước đó và thời gian từ khi vàng da đến khi xuất hiện dấu hiệu não gan dưới 26 tuần [1], [2].
Theo thống kê của Trung tâm Chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 – 2011 cho thấy tỷ lệ ngộ độc thuốc gây độc cho gan có xu hướng tăng từ 5,0% lên 8,7% trên tổng số bệnh nhân ngộ độc vào điều trị, trong đó tỷ lệ tiến triển thành suy gan cấp rất cao, tử vong 50 – 66,7% [3], [4].

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về suy gan cấp cả về dịch tễ, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên cho đến nay tỷ lệ tử vong do suy gan cấp vẫn còn rất cao, nếu không được ghép gan, hiệu quả của các các biện pháp hỗ trợ điều trị vẫn còn tranh cãi [1], [2], [5], [6]. Nguyên tắc trong điều trị suy gan cấp là ngừng và loại bỏ ngay các tác nhân nghi ngờ gây suy gan cấp, sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu nếu do ngộ độc các chất [7], điều trị hỗ trợ chờ gan hồi phục tự nhiên hoặc chờ đợi tiến hành ghép gan nếu có chỉ định. Hiện nay ghép gan là giải pháp tối ưu để điều trị suy gan cấp. Tuy nhiên, trong bối cảnh khan hiếm nguồn tạng và chi phí quá đắt, không phải bao giờ cũng thực hiện được kỹ thuật này tại Việt Nam.
Thay huyết tương là một phương thức hỗ trợ gan suy đã được chứng minh có hiệu quả tốt như giúp đào thải các độc tố [8], [9] cải thiện tình trạng tưới máu não, điều hòa miễn dịch, thay huyết tương giúp kéo dài thời gian sống, giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp [10], [11], [12]. Từ những năm đầu của thế kỷ 19, đã có nhiều nhà khoa học nghiên cứu về thay huyết tương trong điều trị hỗ trợ một số bệnh lý nói chung và hỗ trợ điều trị suy gan cấp nóiriêng [13], [14], [15]. Mặc dù hiệu quả của các phương thức thay huyết tương với các thể tích khác nhau theo các nghiên cứu vẫn còn chưa thống nhất, nhưng2 phương thức Thay huyết tương thể tích cao hiện nay được coi là biện pháp hỗ trợ điều trị suy gan cấp hiệu quả hơn thay huyết tương thể tích thông thường ở mức độ 2B, còn thay huyết tương thể tích cao đã được đưa vào khuyến cáo của Hiệp hội thay huyết tương Hoa Kỳ với cấp độ bằng chứng 1A [14], [15], [16],
[19].
Trong nước hiện nay còn ít các nghiên cứu về hiệu quả, tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương ở bệnh nhân suy gan cấp đặc biệt là phương pháp thay huyết tương thể tích cao. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thay huyết tương thể tích cao ở bệnh nhân suy gan cấp và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong.
2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………… i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ………………………………………………………….. viii
DANH MỤC BẢNG BIỂU …………………………………………………………………. ix
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ ………………………………………………………………… ix
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………….. 3
1.1. Suy gan cấp ………………………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Định nghĩa …………………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Phân loại: …………………………………………………………………………………… 3
1.1.2.1. Phân loại suy gan cấp theo thời gian …………………………………………… 3
1.1.2.2. Phân loại theo nguyên nhân ………………………………………………………. 3
1.1.2.3. Phân loại theo tình trạng có thể ghép gan hay không ghép gan ………. 6
1.1.3. Dịch tễ suy gan cấp …………………………………………………………………….. 6
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ………………………………………………………………………… 7
1.1.4.1. Cơ chế tổn thương gan trực tiếp …………………………………………………. 8
1.1.4.2. Cơ chế tổn thương gan qua trung gian miễn dịch …………………………. 8
1.1.5. Chẩn đoán ………………………………………………………………………………… 13
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………… 13
1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng ………………………………………………………… 13
1.1.5.3. Một số căn nguyên suy gan cấp có xét nghiệm cận lâm sàng đặc trưng .. 14
1.1.6. Điều trị …………………………………………………………………………………….. 15
1.1.6.1. Kiểm soát tình trạng não gan và phù não …………………………………. 15
1.1.6.2. Bảo vệ đường thở …………………………………………………………………… 18
1.1.6.3. Điều trị rối loạn về huyết động ………………………………………………… 18
1.1.6.4. Điều chỉnh về rối loạn đông máu ……………………………………………… 19v
1.1.6.5. Điều trị tổn thương thận cấp …………………………………………………… 19
1.1.6.6. Điều trị nhiễm khuẩn ………………………………………………………………. 20
1.1.6.7. Điều chỉnh các rối loạn về tiêu hóa và chuyển hóa …………………….. 20
1.1.6.8. Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo …………………………………………………… 21
1.1.6.9. Ghép gan cấp cứu …………………………………………………………………… 22
1.1.6.10. Điều trị cụ thể khác theo nguyên nhân …………………………………….. 22
1.1.7. Tiên lượng ……………………………………………………………………………….. 23
1.1.7.1. Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) ………………………………… 23
1.1.7.2. Một số tiêu chí tiên lượng khác ………………………………………………… 24
1.2. Thay huyết tương ………………………………………………………………………… 25
1.2.1. Khái niệm và lịch sử hình thành các thuật ngữ về thay huyết tương. .. 25
1.2.2. Nguyên lý của Thay huyết tương ………………………………………………… 26
1.2.2.1. Thay huyết tương bằng phương pháp ly tâm ……………………………… 26
1.2.2.2. Thay huyết tương bằng phương pháp dùng màng ………………………. 27
1.2.3. Phân loại các hình thức thay huyết tương …………………………………….. 28
1.2.3.1. Thay huyết tương thể tích thấp ………………………………………………… 29
1.2.3.2. Thay huyết tương thể tích bình thường ……………………………………… 29
1.2.3.3. Thay huyết tương thể tích cao ………………………………………………….. 29
1.2.4. Chỉ định – chống chỉ định của thay huyết tương …………………………… 30
1.2.5. Các tác dụng không mong muốn, biến chứng của thay huyết tương thể
tích cao …………………………………………………………………………………………….. 37
1.3. Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước về thay huyết tương thể
tích cao …………………………………………………………………………………………….. 39
1.3.1. Trên thế giới …………………………………………………………………………….. 39
1.3.2. Tại Việt Nam ……………………………………………………………………………. 41
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………… 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ……………………………………………………….. 42vi
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân …………………………………………………….. 42
2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu …………………………………………………. 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………. 43
2.2.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu …………………………………………….. 43
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………….. 43
2.2.3. Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu …………………………………….. 43
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………………… 46
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu: ………………………………………………….. 51
2.2.6. Tiến hành thay huyết tương thể tích cao. ……………………………………… 52
2.3. Phân tích và xử lý số liệu ……………………………………………………………… 63
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………….. 65
2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 66
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 67
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong
ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ………………….. 67
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy gan cấp ……………… 67
3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay
huyết tương thể tích cao ……………………………………………………………………… 77
3.2.1. Hiệu quả phương pháp thay huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ
suy gan cấp. ………………………………………………………………………………………. 86
3.2.2. Một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương
thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. ………………………………………… 97
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 100
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong
ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ………………… 100
4.2. Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay
huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. ……………………. 116vii
4.3. Một số tác dụng không mong muốn và biến chứng của thay huyết tương
thể tích cao: …………………………………………………………………………………….. 120
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN ……………………………………………………………….. 125
5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong
ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ………………… 125
5.2.Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay
huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. ……………………. 125
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………… 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG
BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN …………………………………………….. 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1. 1. Phân loại suy gan theo thời gian [20], [21], [22] ………………………. 4
Bảng 1. 2. Phân loại nguyên nhân suy gan cấp [1], [24], [25], [26], [27] …… 5
Bảng 1. 3. Các yếu tố quyết định tiên lượng ………………………………………….. 24
Bảng 1.4. Chỉ định thay huyết tương ……………………………………………………. 31
Bảng 2.1. Thang điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng ………………………… 47
Bảng 2.2. Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO dành riêng cho
người trưởng thành châu Á [102] ………………………………………………………… 63
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới ……………………………………………………………… 67
Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng đối tượng nghiên cứu ………………………………. 67
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý kết hợp …………………………………………………….. 68
Bảng 3.4. Nguyên nhân gây suy gan cấp ………………………………………………. 69
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương ………………………. 70
Bảng 3.6. Phân độ não gan trước khi thay huyết tương …………………………… 70
Bảng 3.7. Đặc điểm về huyết động trước thay huyết tương …………………….. 71
Bảng 3.8. Đặc điểm về hô hấp trước thay huyết tương …………………………… 71
Bảng 3.9. Giá trị xét nghiệm công thức máu trước khi thay huyết tương ….. 72
Bảng 3.10. Giá trị xét nghiệm đông máu cơ bản trước khi thay huyết tương …… 74
Bảng 3.11. Giá trị xét nghiệm sinh hóa máu trước khi thay huyết tương …… 74
Bảng 3.12. Giá trị xét nghiệm IL6 trước khi HPEX ……………………………….. 75
Bảng 3.13. Kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết tương ………… 75
Bảng 3.14. Mức độ nặng của bệnh nhân trước khi thay huyết tương ………… 77
Bảng 3.15. So sánh đặc điểm tuổi, giới, BMI của nhóm sống và tử vong …. 78
Bảng 3.16.. So sánh bệnh lý kết hợp của nhóm sống và tử vong ……………… 78x
Bảng 3.17. So sánh nguyên nhân suy gan cấp của nhóm sống và nhóm tử vong
………………………………………………………………………………………………………… 79
Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương của nhóm sống và
nhóm tử vong ……………………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.19. So sánh mức độ não gan trước thay huyết tương của nhóm sống và
nhóm tử vong ……………………………………………………………………………………. 80
Bảng 3.20. So sánh mức tình trạng hô hấp trước thay huyết tương của nhóm
sống và nhóm tử vong ………………………………………………………………………… 80
Bảng 3.21. So sánh tình trạng đông cầm máu của nhóm sống và nhóm tử vong .. 81
Bảng 3.22. So sánh các chỉ số sinh hóa máu của nhóm sống và nhóm tử vong . 81
Bảng 3.23. So sánh nồng độ của IL6 của nhóm sống và nhóm tử vong …….. 82
Bảng 3.24. So sánh kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết tương
giữa nhóm sống và nhóm tử vong ………………………………………………………… 83
Bảng 3.25. So sánh mức độ nặng, thời gian nằm viện của bệnh nhân suy gan
cấp ở nhóm sống và tử vong ……………………………………………………………….. 83
Bảng 3.26. Mối tương quan của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nguy
cơ tử vong …………………………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.27. Một số yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp ……….. 85
Bảng 3.28. Số bệnh nhân qua các lần thay huyết tương thể tích cao …………. 86
Bảng 3.29. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA qua lần thay huyết tương thế
tích cao đầu tiên …………………………………………………………………………………. 88
Bảng 3.30. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA qua lần thay huyết tương thế
tích cao lần 2 …………………………………………………………………………………….. 88
Bảng 3.31. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA qua lần thay huyết tương thế
tích cao lần 3 …………………………………………………………………………………….. 89
Bảng 3.32. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa trước và sau lọc thay huyết
tương thứ 1 ……………………………………………………………………………………….. 91xi
Bảng 3.33. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa trước và sau lọc thay huyết
tương thứ 2 ……………………………………………………………………………………….. 92
Bảng 3.34. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa trước và sau lọc thay huyết
tương thứ 3 ……………………………………………………………………………………….. 93
Bảng 3.35. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đông cầm máu trước và sau khi thay
huyết tương lần 1 ……………………………………………………………………………….. 95
Bảng 3.36. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đông cầm máu trước và sau thay huyết
tương lần 2 ………………………………………………………………………………………… 95
Bảng 3.37. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đông máu trước và sau lọc lần 3 … 96
Bảng 3.38. Các biến chứng qua các lần thay huyết tương ……………………….. 97
Bảng 3.39. Mức độ phản vệ qua các lần thay huyết tương ………………………. 98
Bảng 3.40. Các biến chứng của thay huyết tương thể tích cao theo nhóm bệnh
nhân sống và tử vong …………………………………………………………………………. 9