Nghiên cứu phương pháp triss sửa đổi trong tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương phải mổ

Luận án Nghiên cứu phương pháp triss sửa đổi trong tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương phải mổ.Chấn thương nói chung là một trong những vấn đề trọng tâm của y tê’ và toàn xà hội ờ hầu hết các nước vì : Đa số nạn nhân ở luổi lao động, tý lệ từ vong cao và di chứng nẠng nẻ. Số nạn nhân tử vong cỉo chấn thương hàng năm lỏn tới 15000 tại Mỹ, khoàng 8000 tại Pháp [24], [166]. Mặc dù dứng sau bệnh tim mạch và ung thư vé nguyôn nhân lử vong, nhưng từ vong do chấn ihương clâ klìổng ngìmg gia tàng hàng năm, trong khi từ vong do bộnh tim mạch và ung thir ngày càng được kiểm soát [24]. Chấn thương cũng làm cho mỗi năm trôn toàn ihế giới 78 triệu người phái mang tật lừ nhẹ đến nặng (Berger và Mohan, 1996) vù tiồu tốn 11% chi phí nói chung cho bệnh tật (World Bank Report, 1993) (24]. Tại Việt Nam tý lệ vong do chấn thương không ngừng gia tăng trong nhĩrng nâm qua [1], [5-7]. Bộnh viện Việt-Đức Hà Nội dã irở thành một irong những trung tam chấn tlnrơng lớn nhất đất nước khi phái liếp nhận hàng năm kỉìoàng 33500 bệnh nhân chấn ihương, trong dó khoảng 5000 bỌnlì nhân phài nhập viện và plìíin lớn số bệnh nhún này cẩn được can thiệp ngoại khoa. Chấn tlurơng cùng là dang là nguyỗn nhan hàng đầu gáy từ vong tại bệnh viện Việt-Đức [5), [7].

50% các trường hợp từ vong do chấn thương xây ra ngay trong giò đẩu tiôn sau tai nạn, 30% xảy ra sau vài giờ. Chỉ có 20% lử vong xảy ra muộn từ 2 đến 6 tuần sau tai nạn [116]. Chính vì vậy cấp cứu, vận chuyến và xử irí kịp thời, chính xác trong những giờ đầu ngay sau tai nạn dược coi là nlũrng ván dồ cốt lõi đổ có thể làm giàm tỷ lộ tử vong do chấn thương [33J, [48], [ ! 16).

Đánh giá đúng độ nặng của chấn thương và tiỏn lượng sớm nhảm đưa ra các quyết định xử trí đúng đắn có vai trò quan trọng trong cấp cứu chấn thương,  

góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ từ vong sớm do chấn thương [76), [97Ị. Đánh giá độ nặng và liên lượng theo các tiôu chuẩn quốc tế còn là công cụ ein cậy và cần thiết trong nghiên cứu chấn thương nối chung, là cơ sở khoa học khi đánh giá kết quà diều trị của từng bệnh nhan chấn Ihương hay của cà hộ thống (tiều trị các bệnh nhan này |28], 137-40], [451, |78J. Trong cấp cứu, đánh giá độ nạng và tiên lượng chấn thương chú yếu được Chực hiện (lựa Hôn các liêu chuẩn lâm sàng, Irong khi các tiốu chuẩn cận lâm sàng có giá trị trong đánh giá độ nặng và sự tiến triển của chấn thưưng trong giai đoạn dieu Irị [108).

Từ khi các hàng điểm đánh giá dộ nặng cùa chấn thương dược công bổ và sir (lụng vào năm 1974, đến nay đã có hàng chục yếu tố lâm sàng và các háng điếm được nghiên cứu và áp cỉụng ớ nhiều nước trỏn Ilìế giới [19), [37), [39), [40], [146]. Bàng điểm chấn thương sửa dổi (RTS – Revised Trauma Score), bàng (liếm đánh giá độ nặng cùa tổn thương (ISS – Injury Severity Score), tuổi của nạn nhân (lược Ihừa nhặn là những ticu chuẩn dáng tin cạy và dễ sử (lụng Irong đánh giá độ nặng và liôn lượng chấn thương trốn lâm sàng 128], (38). Do cơ sờ đánh giá của mỏi thang điểm khác nhau: hoặc chỉ (lựa trôn các rối loạn sinh lý (RTS) hoặc chi dựa trôn các tổn thương giải phẫu (1SS), ncn việc sử dụng riêng lỏ từng thang điếm đà không tránlì khỏi những hạn chế [19], [22], [37], [100]. Phương pháp TRỈSS được Champion HR cổng bổ và áp dụng lẩn dầu tiên vào năm 1981 cho phép lổng hợp các yếu tố tiên lượng riêng lè (RTS, ISS và tuổi), xác (lịnh một xác xuất sống SÓI cụ ihc hay mội sò (lo dộ nạng của từng bệnh nhân chín thương [40]. Plnrơng pháp TRỈSS ciã (lược llura nhận và sử (lụng lại nhiều trung tàm chân Ilnrơng trẽn ihc giới, (lược coi là công cụ tin cậy đổ đánh giá độ nặng chấn lỉmơng trên lãm sàng [28), [32], [45], [53], [72). Sau nhiều năm sử dụng phương pháp TR1SS dà irở thành phương pháp tiên lượng quan trọng nhất đổi với các bẹnh nhản chấn thương [ 146], [154] và cũng được sử dụng thường xuyên trong các nghiôn cứu phân tích và đánh giá kếl quả điều trị cùa các hộ thống chấn thương [28], [118], [124]. Tuy nhiên, do sự khác nhau ÍI nhiều về cơ chế chấn thương, dặc điểm dịch tẻ cùa bệnh nhủn chấn thương và chất lượng của hệ thống điéu trị giữa các nước hay khu vực, các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và ttén lượng chấn thương iheo TRISS có llìổ trờ nên không phù hợp hoặc gây ra nhiéu sai sót khi được áp dụng từ nơi này sang nơi khác [28]. Vì vậy việc kiểm định giá trị thực tế cũng như điểu chinh phương pháp TR1SS đối với từng hộ Ihống điểu trị trở nên cần thiết để áp dụng phương pháp này trong đánh giá độ nặng và tiồn lượng bệnh nhân chấn thương [28], [34].

Từ năm 1995 các thang điểm chấn Ilnrơng và phương pháp TRISS lần đầu tiỏn được chúng »ôi nghiên cứu và áp dụng tại bônli viện Việt-Đức [13], [98-100]. Tiếp tục các Iighiôn cứu trước đủy, nhằm hoàn thiện hơn và đira plurơng pháp TRISS vào sử dụng trong cấp cứu và điều trị bệnh nhân chấn llurơng, mục tiêu cùa công trình này bao gồm:

1. Xủy dựng phương pháp TRISS sửa đổi để liên lượng sống-chết của bệnh nhân chấn thương phải mó tại bệnh viện Việt-Đức với việc:

■ Đánh giá mức độ tin cậy cùa từng bảng điểm RTS và ISS Irong phan loại độ nặng và tiôn lượng chấn ihirưng

■ Xác định mốc tuổi có giá trị tiên lượng cho các bệnh nhân chấn thương

■ Xác định trọng số riêng cho các yếu tổ tiên lượng, đặc trưng cho hệ thống điéu trị chấn thương cùa bệnh viện Việt-Đức.

2. Xcm xét sử dụng phirưng pháp TRISS trong liên lượng nguy cơ phái thở máy hoặc irợ lim mạch cùa bệnh nhản chấn Ilurơng. 

3. Sừ dụng phương pháp TRỈSS làm cơ sở để đánh giá kết quà điéu trị bệnh nhân chấn thương phải mô tại bệnh viện Việt-Đức.

MỤC LỤC

ĐẬT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5

1.1. Rối loạn các chức năng quan trọng ứ bệnh nhãn chán tlurưng: <!;)e diêm cúa

sinh bệnli học và lâm sàng 5

Ỉ.Ì.I. Rối loạn tri ỊỊÌác do chẩn thương 5

¡.1.2. Rối loạn liô hấp do chấn thương <S’

1.1.3. Roi loạn tuảìì hoàn 10

1.2. Các tiêu chuẩn đánh giá độ năng chân thương 24

¡2.1. BcbỉỊỊ điểm chấn thương (TS-Traiima Score) 25

ỉ2.2. iỉàỉìỊỊ điểm chấn thương sửa (iổi (RTS-RevisedTrauMii S(ore). 27

1.2.3. BCÌÌIịị diểm (ĩộ nặng tổn thương (lo chẩn thương (Ị/ỳiiry Severity Score –

1SS) 29

1.2.4. Tuổi cùa bệnh nhân 37

1.2.5. Cúc chỉ số cận ¡ám sàng trong đánh giá (Ịộ nậ/iỊỊ chấn thương 38

1.3. Phương pháp TRISS 41

1.3.1. Phương trình hối quy da nhân tô’ 41

1.3.2. Các bước dể thành lập một phương trình hổi quy 42

] .3.3. Cơ sà cùa phiíơng pháp TRỈSS 44

ỉ.3.4. Khả nâng phát triền cùa phương pháp TRỈSS 46

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 47

2.1. Đối tưựng nghiên cứu 47

2././. Lựa chọn bệnh nhàn vào nghiên cửu 47

2.1.2. Loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 47

2.2. Phương pháp nghiên cứu 48

2.2.1 .T ‘hiểt kế nghiên cửu 4iS’

2.2.2. Định nghĩa các biến số đầu ra 48 

2.2.3. Tiến hành nghiên cứu 49

2.3. Phàn tích sò liệu nghicn cứu 5»

CHƯƠNG 3: KẾT QUÀ NGHIÊN cứu 55

3.1. Một sô dạc điểm dịch tc của bệnh nhân chân thương 55

3.2. Các chỉ số lâm sàng trong (lánh giá (lộ năng chấn thương 63

3.3. Phương pháp TRISS: Hãng (liếm RTS, ISS, và tuổi

trong đánh giá độ năng và tiên lượng chán thương 66

3.3.1. BánỵítiểmRTS 66

33.2. Bâng điểm/ss 69

3.3.3. Tuổi của bệnh nhân 72

3.4. Xây dựng phưưng pháp TRISS sứa dổi tại bệnh viện Việt-Đức 75

3.4.1 .Xtìc đinh các trọng số chấn thương đặc trưnỊỊ 75

3.4.2. Phương pháp TRISS trong tiên lượng tlìờ máy, trợ tim mạch và ĩ ừ vong.. 76

3.4.3. PhươỉiỊỊ pháp TRISS trong việc xem xét kẽ) quà điều trị bệnh /thân cliấn

thương

CHƯƠNG 4: HÀN LUẬN 86

4.1. Một sỏ đạc diêm quan trọng của dịch tẻ chan thương tại bệnh viện Việt-

Đức 86

4.2. Các chỉ số lảm sàng trong đánh giá độ nẠng chán thương 89

4.3. Phương pháp TRISS: Các yếu tò tiên lượng sử (lụng riêng lé 96

4.4. Phương pháp TRISS sử dụng trong tiên lượn*» 106

4.5. Phưưng pháp TRISS trong (lánh giá kết quá diều trị chán thương 114

4.6. Áp (lụng nghiên cứu trong lâm sàng 11‘>

KẾT LUẬN 122