Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính

Luận án tiến sĩ y họcNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính .Thận mất chức năng là hậu quả của nhiều bệnh lý gây ra như bệnh mạch máu thận, bệnh lý chủ mô thận hay là bệnh lý của đường bài xuất. Thận mất chức năng có thể là đơn thuần không để lại nguy hiểm gì cho bệnh nhân nếu như chỉ mất chức năng một bên, hoặc có thể kết hợp với một hoặc nhiều biến chứng khác như tăng huyết áp, viêm xơ gây đau đặc biệt là ứ mủ nhiễm khuẩn [113]. Trong trường hợp thận mất chức năng có các biến chứng kèm theo thì phẫu thuật cắt bỏ thận là phương pháp điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở hay bằng phẫu thuật nội soi ít làm tổn thương thành bụng [120].
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ thận có thể tiếp cận qua đường sau phúc mạc hay qua phúc mạc. Đường sau phúc mạc có nhược điểm là các mốc giải phẫu ít hơn so với việc tiếp cận thận trong phúc mạc. Ngoài việc ít các điểm mốc giải phẫu, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc còn có phẫu trường hẹp do bị giới hạn bởi xương sườn phía trên và mào chậu phía dưới, điều này dẫn đến giảm biên độ thao tác dụng cụ và phẫu trường hạn chế đặc biệt trong trường hợp thận ứ nước lớn hay khối u thận lớn [126].

Mặc dù có những hạn chế trên, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có rất nhiều lợi thế so với phương pháp qua phúc mạc. Ngoài việc ruột được bảo vệ bởi lớp phúc mạc nguyên vẹn và ít có biến chứng thoát vị qua lỗ trocar, phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tiếp cận nhanh và trực tiếp đến thận. Điều này là lợi thế quan trọng nhất của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc giúp cuống thận được kiểm soát nhanh chóng mà không cần phẫu tích vén đại tràng, lách, gan, tụy để bộc lộ thận. Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử đã trải qua phẫu thuật nhiều lần qua phúc mạc [126].
Phẫu thuật nội soi cắt thận đã được chứng minh là giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn, và kết quả thẩm mỹ tối ưu so với phẫu thuật mở truyền thống [35, 126]. Mặc dù vậy, phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn vẫn chưa2 làm hài lòng các nhà phẫu thuật. Tuy quá trình phẫu thuật được hoàn thành chỉ bởi 3 vết chọc trocar rất nhỏ nhưng quá trình lấy bệnh phẩm cắt bỏ ra ngoài cơ thể qua một vết mổ bổ sung lại làm mất đi những nỗ lực cố gắng của phẫu thuật viên. Vết mổ bổ sung này làm gia tăng mức độ xâm lấn cũng như tai biến biến chứng của PTNS tiêu chuẩn cắt thận. Cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) ra đời là một bước tiến lớn khi kết hợp được các trô-ca chung qua một vết mổ nhỏ duy nhất và tận dụng vết mổ nhỏ này để lấy bệnh phẩm ra ngoài cơ thể. Nhờ vậy, PTNSMC không có các vết chọc trocar nên các biến chứng liên quan đến đặt trocar (tổn thương cơ, mạch máu, tạng, ruột, đau và nhiễm khuẩn lỗ trocar…) không xuất hiện khi so sánh với PTNS tiêu chuẩn. Lợi thế của PTNSMC là thẩm mỹ, giảm đau và thời gian phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn (Merseburger và cộng sự, 2013) [103].
Với mong muốn cho bệnh nhân được hưởng lợi các ưu điểm của PTNSMC cũng như các ưu điểm của PTNS sau phúc mạc, một số tác giả khác đã kết hợp lợi ích của PTNSMC với các lợi ích của PTNS sau phúc mạc vào một phương pháp PTNS mới – Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc [30, 32, 33, 41, 49, 101, 103, 116, 118, 140, 151, 153, 163]. Ở nước ta, PTNSMC sau phúc mạc được nhóm tác giả Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh [6] thực hiện vào năm 2014 cho thấy thời gian mổ ngắn và thẩm mỹ cao nhưng cũng đặt ra nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ thêm như: đánh giá mức độ hài lòng, mức độ đau, đối tượng hưởng lợi nhất của PTNSMC sau phúc mạc… Nhằm góp phần đánh giá kết quả cắt thận mất chức năng lành tính bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính “nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thận mất chức năng do bệnh lý lành tính được cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc.
2. Xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính

MỤC LỤC
Lời Cảm Ơn
Lời cam đoan
Các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh
Đặt vấn đề ………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu………………………………………………………………. 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của thận……………………………………………………………….3
1.2. Chẩn đoán thận giảm, mất chức năng một bên ……………………………………………..10
1.3. Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận đơn thuần……………………….25
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu……………………………… 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………….33
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………………….33
2.3. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………………………57
2.4. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………………………..57
Chương 3: Kết quả nghiên cứu…………………………………………………………… 58
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………………….58
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ………………………………………………………………..61
3.3. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ………………………………68
3.4. Theo dõi kết quả trong mổ…………………………………………………………………………..75
3.5. Theo dõi hậu phẫu………………………………………………………………………………………79
3.6. Đánh giá bệnh nhân tái khám ………………………………………………………………………82
Chương 4: Bàn luận…………………………………………………………………………… 84
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………………….84
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ………………………………………………………………..88
4.3. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ………………………………984.4. Theo dõi trong mổ…………………………………………………………………………………….110
4.5. Theo dõi hậu phẫu…………………………………………………………………………………….117
4.6. Đánh giá bệnh nhân tái khám …………………………………………………………………….124
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 128
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số nghiên cứu PTNSMC sau PM cắt thận ………………………… 29
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi …………………………………………………………………. 58
Bảng 3.2. Phân bố nơi sinh sống và nghề nghiệp ……………………………………. 59
Bảng 3.3. Phân bố ASA theo tuổi …………………………………………………………. 60
Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật dẫn lưu thận tối thiểu ………………………………… 60
Bảng 3.5. Thời gian phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật …………………………… 61
Bảng 3.6. Lý do vào viện và triệu chứng toàn thân …………………………………. 61
Bảng 3.7. Các triệu chứng cơ năng, thực thể ………………………………………….. 62
và triệu chứng tiêu hóa kèm theo khi nhập viện ……………………………………… 62
Bảng 3.8. Xét nghiệm máu trước phẫu thuật ………………………………………….. 63
Bảng 3.9. Phân bố của Bạch cầu niệu với NKTN……………………………………. 64
Bảng 3.10. Tỷ lệ phát hiện sỏi trên X quang…………………………………………… 64
Bảng 3.11. Tỷ lệ phát hiện sỏi và phân độ ứ nước trên siêu âm………………… 65
Bảng 3.12. Phân bố độ ứ nước và độ mỏng nhu mô thận bằng CLVT……….. 66
Bảng 3.13. Kết quả thận đồ đồng vị phóng xạ của thận cắt………………………. 67
Bảng 3.14. Phân bố mức lọc cầu thận của thận còn lại ……………………………. 68
Bảng 3.15. Yếu tố khiến bệnh nhân quan tâm nhất trước phẫu thuật…………. 68
Bảng 3.16. Phân bố sự quan tâm thẩm mỹ theo nhóm tuổi ………………………. 69
Bảng 3.17. Phân bố kỹ thuật tạo khoang và so sánh thời gian đặt cổng nội soi
trung bình (phút)…………………………………………………………………………………. 69
Bảng 3.18. Phân bố thời gian đặt cổng nội soi theo chỉ số BMI ……………….. 70
Bảng 3.19. Phân bố kỹ thuật chọc hút nước tiểu theo thể tích thận……………. 71
Bảng 3.20. Nguyên nhân gây bệnh ……………………………………………………….. 71
Bảng 3.21. Tỷ lệ chuyển đổi mổ mở và đặt thêm trô-ca hỗ trợ …………………. 72
Bảng 3.22. Phân bố mức độ viêm dính của thận……………………………………… 72
Bảng 3.23. Phân bố kỹ thuật tiếp cận cuống thận theo mức độ viêm dính….. 72
Bảng 3.24. Sự phân bố kỹ thuật phẫu tích nhu mô thận theo mức độ viêm dính … 73Bảng 3.25. Số lượng mạch máu thận …………………………………………………….. 73
Bảng 3.26. Các nhánh mạch bất thường ………………………………………………… 74
Bảng 3.27. Kỹ thuật kẹp mạch máu bằng PTNSMC ……………………………….. 74
Bảng 3.28. Số hem-o-lok sử dụng trong PTNSMC cắt thận …………………….. 74
Bảng 3.29. Thời gian hoàn thành phẫu thuật ………………………………………….. 75
Bảng 3.30. Các yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật ……………………….. 76
Bảng 3.31. Tai biến trong mổ……………………………………………………………….. 76
Bảng 3.32. Phân bố thể tích máu mất và các yếu tố liên quan ………………….. 77
Bảng 3.33. Độ mỏng nhu mô xác định sau mổ……………………………………….. 77
Bảng 3.34. Phân bố thể tích của thận sau mổ …………………………………………. 78
Bảng 3.35. Liên quan giữa mức độ thận viêm, thời gian phẫu thuật với mức
độ đau ngay sau mổ…………………………………………………………………………….. 79
Bảng 3.36. Diễn biến đau và tiêm giảm đau theo ngày hậu phẫu………………. 79
Bảng 3.37. Sự phục hồi của BN sau PTNSMC cắt thận ……………………………….. 80
Bảng 3.38. Các yếu tố liên quan đến thời gian rút dẫn lưu ổ mổ và thời gian
phục hồi nhu động ruột ……………………………………………………………………….. 80
Bảng 3.39. Biến chứng sau mổ …………………………………………………………….. 81
Bảng 3.40. Thời gian nằm viện và các yếu tố liên quan…………………………… 81
Bảng 3.41. Khám lâm sàng ………………………………………………………………….. 82
Bảng 3.42. Mức độ hài lòng của bệnh nhân……………………………………………. 82
Bảng 3.43. Khảo sát quan điểm thẩm mỹ của BN theo thang điểm 10 ………. 83
Bảng 3.44. Mức độ hài lòng của bệnh nhân……………………………………………. 83
Bảng 4.1. So sánh thời gian phẫu thuật của các tác giả ………………………….. 111
Bảng 4.2. Điểm đau theo thang điểm mức độ đau hình ảnh VAS tại thời điểm
xuất viện của một số tác giả ……………………………………………………………….. 118DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố chỉ số khối cơ thể BMI …………………………………………. 59
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa độ mỏng nhu mô thận trên CLVT và MLCT …. 67
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa Thời gian đặt cổng nội soi với BMI ………….. 70
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa thời gian phẫu thuật với chỉ số BMI ………….. 75
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ thời gian trong PTNSMC sau PM cắt thận………………. 76
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa độ mỏng nhu mô với mức lọc thận cắt ………. 7

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Các khoang và mạc sau phúc mạc ……………………………………………. 3
Hình 1.2. Liên quan phía sau của Thận……………………………………………………. 5
Hình 2.1. Rạch da 2,5 cm và dùng Kelly đầu tù tách qua các lớp cơ thành
bụng sau bên………………………………………………………………………………………. 41
Hình 2.2. Dùng trô-ca 10mm kim loại và 2 trô-ca nhựa ngắn đầu nhỏ ………. 43
Hình 2.3. Đổi trô-ca 5mm bằng trô-ca 10mm khi dùng Hem-o-lok 10mm ………………. 43
Hình 2.4. Nắm ngược dụng cụ, bắt chéo và sử dụng các dụng cụ dài, ngắn
khác nhau khắc phục xung đột tay nắm dụng cụ …………………………………….. 43
Hình 2.5. Phẫu tích ĐM thận trái ………………………………………………………….. 48
Hình 2.6. Đổi trô-ca 10mm để dùng Hem-o-lok 10mm kẹp TM thận trái. …. 48
Hình 2.7. Lấy bệnh phẩm qua cổng nội soi. …………………………………………… 50
Hình 2.8. Dẫn lưu qua vết mổ, đóng vết mổ…………………………………………… 50
Hình 2.9. Bệnh nhân tái khám chấm điểm vết mổ qua bộ hình ảnh…………… 56
Hình 2.10. Bệnh nhân chấm điểm vết mổ một cổng sau 6 tháng ………………. 56