Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng. Tổ n thương bỏng sâu vùng nách khi được điều trị khỏi thường để lại sẹo gây co kéo, làm hạn chế tầm vận động của khớp vai và vì vậy nó ảnh hưởng nặng nề đến chức năng lao động, sinh hoạt, chất lượng sống của bệnh nhân.

Theo báo cáo của các tác giả trên thế giới và Việt Nam, sẹo co k o vùng nách chiếm 5 – 1 0 % trong tổ ng số c ác sẹo di chứng bỏng trên cơ thể người bệnh. Theo b áo c áo của Trung tâm Bỏng c incinati Shriner’s, trong số bệnh nhân b bỏng vùng nách điều tr nội trú c    ệnh nhân b sẹo co k o
vùng nách sau khi khỏi bỏng [114].
Phẫu thuật điều trị sẹo co kéo vùng nách có nhiều phương pháp b ao gồm những phương pháp đơn giản như ghép da mảnh mỏng, ghép da nửa dày, ghép da dày toàn l ớp kiểu WK, sử dụng vạt da Z – Plasty, vạt da xoay nhánh xuyên hình c ánh quạt . . . c ác phương pháp phẫu thuật phức tạp hơn như vạt da c ánh tay sau, vạt da cơ lưng to, vạt da bả vai, vạt da cạnh bả vai, vạt tự do … thường được ứng dụng trong điều trị những trường hợp co kéo nặng. c ác phương ph p trên c một số ưu điểm, nhưng m i phương ph p vẫn c n một số t hạn chế nhất đ nh Phương pháp ghép a thường để lại sẹo co kéo tái phát và không đạt yêu c ầu về thẩm mỹ; phương pháp sử dụng vạt Z-Plasty chỉ điều trị những trường hợp sẹo co ké o nhẹ; các vạt da ngẫu nhiên tại chỗ và vạt nh nh xuyên hình c nh quạt thì ch thiết kế đư c vạt k ch thư c nhỏ và còn b phụ thuộc vào diện tích da lành xung quanh sẹo do đ thường chưa đủ để tạo hình vùng nách khi b co kéo nặng; vạt ả vai và vạt cạnh ả vai c cuống ngắn, dày; vạt cơ lưng to dày làm cộm vùng nách và làm mất chức năng cơ lưng to Vì vậy, xu hư ng của các tác giả trên thế gi i là nghiên cứu tìm ra một dạng vạt da mới vừa có ưu điểm của các vạt da trên đây nhưng lại không có những như c điểm của chúng khi ứng dụng trên lâm sàng.
Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng đã được Angrigiani C. và cộng sự [22] nghiên cứu và ứng dụng từ năm 1 995 với tên g ọ i vạt da cơ lưng to không có cơ (latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle). Đến năm 2005, một số tác giả như Mun G. H. [91], Schaverien M. [111] . . . đã tiến hành nghiên cứu đầy đủ về giải phẫu vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng và đánh giá tính hiệu quả việc ứng dụng vạt da này trong điều trị sẹo co kéo vùng nách, sau đó vạt da này mới được ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình ở nước ngoài . Theo các tác giả trên, vạt da cân nhánh xuyên ĐM ngực lưng c ó c ác ưu điểm: không xâm lấn cơ lưng to nên không ảnh hưởng tới chức năng của cơ này, vạt da có thể làm mỏng được khi đưa vào tạo hình trong hõm nách vì thế không làm cộm hõm nách sau m , mạch máu cung cấp cho vạt da tương đối hằng đ ịnh nên việc thiết kế vạt vàthao tác trong phẫu thuật của các phẫu thuật viên được chủ động hơc Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện chưa c công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về kích thước, nguyên ủy, đường đi, vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch ngực lưng và đ nh giá một cách đ y đủ tính hiệu quả việc ứng dụng vạt da này để điều trị sẹo co kéo nặng vùng nách trên lâm sàng .
Vì những lý do nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng” nhằm mục tiêu:
1.    Khảo sát đặc điểm giải phẫu động mạch ngực lưng và các nhánh xuyên của nó.
2.    Đánh gá hiệu quả ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều ừị sẹo co kẻo nách do di ch ứng bỏng. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng
1.    Ngô Đức Hiệp, Nguyễn Văn Huệ, Vũ Quang Vinh (2 0 1 5 ), “Kết quả giải phẫu nhánh xuyên của động mạch ngực lưng”, Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108, 10(2), tr. 116-121.
2.    Ngô Đức Hiệp, Nguyễn Văn Huệ, Vũ Quang Vinh (2015), “Kết quả sử dụng 32 vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo vùng nách”, Tạp chí Y Dược học lâm sàng, 10(2), tr. 101-106.
3.    Ngô Đức Hiệp, Võ Anh Minh ( 2 0 1 4), “Một số kinh nghiệm khi phẫu tích nhánh xuyên động mạch ngực lưng”, Tạp chí Y học thực hành, 914(4), tr. 42-46. 
Tiếng Việt
1.    Lưu Ngọc An, Đ ỗ Duy T ính, Nguyễn Bắc H ùng và cs (2000), “Sử
dụng vạt bả vai và vạt cạnh b ả vai c ó cuống trong điều trị sẹo co kéo cằm cổ”, Tạp chí Y học thực hành, 375(1), tr. 9- 11.
2.    Trần Vâ n Anh (2005), Nghiên cứu lâm sàng và điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ, Luận án tiến sĩ Y họ c, Họ c viện Quân y, Hà Nội.
3.    L ê Tôn Dũng (2009), Nghiên cứu ứng dụng vạt Y – V, vạt bảy, vạt vuông, trong điều trị tạo hình sẹo co kéo các khớp vận động do di chứng bỏng, L uận văn thạc sĩ Y học, Họ c viện Quân y, Hà Nội.
4.    L ê Văn Đo à n, Nguyễn Việt Tiến, L ê Hồng Hải (2002), “Kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt cơ lưng to ở người Việt Nam trưởng thành”, Y học thực hành, (9), tr. 9- 33.
5.    Đ ỗ Xu â n H ọp (1978), Giải phẫu ngực, Nhà xuất b ản Y học, Hà Nội, tr. 40- 52.
6.    Đặng Tất Hùng (200 1 ), “C ải tiến phương pháp đo gó c vận động cho bệnh nhân di chứng bỏng”, Tạp chí Y học thảm họa & Bỏng, 2, tr. 91¬94.
7.    Nguyễn Bắc Hùng (2005), Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 1 5 – 19.
8.    Trần Vĩnh Hưng (2011), Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da –
ân nh nh u n hình nh u ng iều ị ẹ    hớ ận
động lớn, Luận án tiến sĩ Y họ c, Học viện Quân y, Hà Nội .
9.    Nguyễn Văn L âm (2007), Nghiên cứu giải phâu các vạt da phụ thuộc động mạch dưới vai, Luận án tiến sĩ Y họ c, Đại họ c Y Hà Nội . 
10.    Nguyễn Huy Phan (1994), “Sẹo phì đại và sẹo lồi”, Bách khoa thư bệnh học, (2), tr. 358- 362.
11.     Nguyễn T ài Sơn, Trương Uy ên Cường (2009), “Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân c ánh tay ngoài”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 4, (1), tr.77- 82.
12.     Trần Thi ết Sơn (2003), Nghiên cứu ứng dụng phương pháp giãn tổ chức trong điều trị phẫu thuật sẹo di chứng bỏng, Luận án tiến sĩ Y họ c, Họ c viện Quân y, Hà Nội .
13.    Nguyễn Việt Thành (2003), “Tạo hình tuyến vú bằng vạt da cơ lưng rộng tự thân sau phẫu thuật đoạn nhũ”, Nghiên cứu Y học TP Hồ Chí Minh, 7 (1), tr. 25 – 27.
14.     L ê Th ế Trung (1997), Bỏng và những kiến thức chuy ên ngành, Nhà xuất bản Y họ c, Hà Nội, tr. 659-668.
15.     Nguyễn Roãn Tuất (2011), Nghiên cứu giải phẫu cuống mạch ngực lưng và ứng dụng vạt da cơ lưng to cuống liền trong tạo hình khuyết phần mềm thành ngực, Luận án tiến sĩ Y họ c, Họ c viện Quân y, Hà Nội
16.    Lê Gia Vinh (2005), Bài giảng phẫu thuật tạo hình, Đại học Y Hà Nội, tr. 63- 66.
17.    Lê Gia Vinh, Nguyễn Văn Thanh (1991), “Đặc điểm phân bố mạch máu của cơ và vạt da cơ”, Phẫu thuật tạo hình, (1), tr. 25- 29.
18.    Phan Quốc Vinh (2009), Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu vạt da nhánh xuyên bên của động mạch ngực lưng ứng dụng trong phâu thuật tạo hình, L uận văn thạc sĩ Y họ c, Đại họ c Y Hà Nội .
Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉ T TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN    3
1.1.    ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỐ NÁCH    3
1.1.1    . Hố nách    3
1.1    . 2 . c ác thành của hố nách    3
1.1    . B . c ác thành phần trong hố nách    4
1.1.4.    Sự cấp máu cho cơ lưng to    5
1.2.    PHÂN LOẠI SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH    7
1.2.1.    Khái niệm sẹo co kéo    7
1.2.2.    Phân loại sẹo co kéo nách do di chứng bỏng    7
1.2.3.    Phân loại sẹo co kéo nách theo độ vận động    8
1.3.    CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉ O
VÙNG NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG    8
1.3.1.    Ghép da tự thân    8
1.3.2.    Ứng dụng các vạt da    8 
1.4.    TÌNH HÌNH NGHIÊ N CỨU GIẢI PHẨU VẠT DA
NHÁNH XUYÊ N ĐM NGựC LƯNG Ở NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC    18
1.4.1.     Nghiên cứu về giải phẫu ở nước ngoài    18
1.4.2.     Nghiên cứu về giải phẫu ở trong nước    24
1.5.    TÌNH HÌNH NGHIÊ N CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH
XUYÊ N ĐỘNG MẠCH NGựC LƯNG Ở NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC    28
1.5.1.    Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực
lưng ở nước ngoài    28
1.5.2.    Tình hình ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch ngực lưng
trong nước    34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊ N CỨU    35
2 .1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    36
2.1.1.    Nghiên cứu giải phẫu    36
2.1.2.    Nghiên cứu lâm sàng    36
2.2    . PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.2.1.    Nghiên cứu trên phim chụp DSA    37
2.2.2.    Nghiên cứu trên xác    39
2.2.3.    Nghiên cứu lâm sàng: nghiên cứu tiến cứu    43
CHƯƠNG 3. KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU    55
3.1.     KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM CHỤP DSA    55
3.2.     KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU    58
3.3.     KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG    67
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    87
4.1.    BÀN LUẬN KỂ T QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU    87
4 . 1.1 . ĐM ngực lưng qua phim chụp mạch DSA    87
4 . 1 . 2 . Kết quả nghiên cứu giải phẫu động mạch ngực lưng    88
4.1.3.    Kết quả nghiên cứu nhánh xuyên của động mạch ngực lưng    91
4.2.    ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN CỦA ĐỘNG MẠCH NGỰC LƯNG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH DI CHỨNG BỎNG    99
4.2     . 1 . Lý do chọn vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng    99
4.2.2    . Kết quả ứng dụng lâm sàng    101
KỂ T L UẬN    120
KIÉ N NGHỊ    122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KÉ T QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN TÀI LIỆ U THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHƯƠNG PHÁP ĐO BIÊ N ĐỘ VẬN ĐỘNG PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH XÁC PH U TÍCH PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆ NH NHÂN CHỤP DSA PHỤ LỤC 4. AN S C N N N PHỤ LỤC 5. BỆ NH ÁN T ÓM TẮT
PHỤ LỤC 6. MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG MINH HỌA 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Thứ tự    Ph ần viết tắt    Phần viết đầy đủ
1.    BA    B ệnh án
2.    BVCR    B ệnh viện Chợ Rẫy
3.    BN    B ệnh nhân
4.    cs    Cộng sự
5.    DSA    Digital subtraction angiography (Chụp mạch máu kỹ thuật số xó a nền)
6.    ĐHYD    Đại họ c Y Dược
7.    ĐM    Động mạch
8.    ĐMNL    Động mạch ngực lưng
9.    MSX    Mã số xác
10.    NX    Nhánh xuyên
11.    ROM    Range o f motion (B iên độ vận động)
12.    TAP    Thoracodorsal artery perforator (Nhánh xuyên động mạch ngực lưng )
13.    TM    Tĩnh mạch
14.    TK    Thần kinh
15.    VBQG    Viện B ỏng Quốc Gia

 
3.1.    Nguyên ủy của động mạch ngực lưng trên phim chụp DSA    55
3.2.    Số lượng phân nhánh của động mạch ngực lưng
trên phim chụp DSA    56
3.3.    Nguyên ủy của động mạch ngực lưng khi phẫu tích    59
3.4.    Đường kính động mạch ngực lưng    59
3.5.    Độ dài động mạch ngực lưng    60
3.6.    Số lượng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng    61
3.7.    Chiều dài nhánh xuyên của động mạch ngực lưng    63
3.8.    Đường kính nhánh xuyên động mạch ngực lưng    64
3.9.    Khoảng cách từ rốn mạch động mạch ngực lưng t ới nhánh xuyên    65
3.10.    Khoảng cách từ nhánh xuyên động mạch ngực lưng đến bờ ngoài cơ
lưng to     66
3.11.    Khoảng cách từ nhánh xuyên động mạch ngực lưng
đến nếp gấp nách    67
3.12.    Phân bố bệnh nhân theo tuổi và gi ới    67
3.13.    Lý do nhập viện    68
3.14.    Tiền sử đã điều trị sẹo co ké o vùng nách    68
3.15.    Tác nhân gây bỏng    68
3.16.    Thời gian từ khi b ị bỏng đến khi phẫu thuật    69
3.17.    Tính chất sẹo    69
3.18.    Mức độ co kéo của sẹo    69
3.19.    Phân loại độ co kéo vùng nách theo Ogawa R. và cs    70 
3.20.    K ích thước vạt da (V) nhánh xuyên động mạch ngực lưng    71
3.21.    Số lượng nhánh xuyên    72
3.22.    Chiều dài của nhánh xuyên    73
3.23.    Khoảng cách từ nhánh xuyên t ới bờ ngoài cơ lưng to    74
3.24.    Vị trí nhánh xuyên so v ới nếp gấp nách        75
3.25.    Tình trạng nơi cho vạt    76
3.26.    Đặc điểm vạt da    76
3.27.    Liên quan giữa đặc điểm vạt và phương    pháp mổ    77
3.28.    Tình trạng vạt    78
3.29.    ROM trước mổ    79
3.30.    ROM sau mổ    80
3.31.    ROM sau mổ 3 tháng    80
3.32.    ROM sau mổ 6 tháng    81
3.33.    ROM sau mổ 12 tháng    82
3.34.    Thất bại và biến chứng g ần sau mổ    83
3.35.    Kết quả sớm sau mổ    84
3.36.    c ác biến chứng xa sau mổ    85
3.37.    Kết quả xa sau mổ    86
4.1.    So s ánh kết quả chiều dài động mạch ngực lưng    89
4.2.    So s ánh đường kính động mạch ngực lưng    90
4.3.    So s ánh số lượng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng    91
4.4.    So s ánh chiều dài nhánh xuyên động mạch ngực lưng    94
4.5.    So s ánh đường kí nh nhánh xuyên động mạch ngực lưng    94
4.6.    So s ánh chiều dài cuống mạch động mạch ngực lưng    97
4.7.    Vị trí nhánh xuyên động mạch ngực lưng    98 
4.8.    So sánh diện tích vạt da l ớn nhất    109
4.9.    So s ánh ROM trước và sau phẫu thuật ứng dụng vạt da cân
nhánh xuyên động mạch ngực lưng trong điều trị sẹo co ké o nách .. 115
4.10.    ROM sau mổ sẹo co ké o nách của c ác phương pháp phẫu thuậtkinh điển    116 
 
Hình    Tên hình    Trang
1.1.    Các dạng vạt với nguồn cấp máu khác nhau từ động mạch ngực lưng,
nhánh động mạch răng trước, nhánh liên sườn    6
1.2.    Sơ    đồ    thiết kế vạt 7 trong điều trị sẹo co kéo vùng nách    9
1.3.    Sơ    đồ    thiết kế vạt da cánh tay sau    12
1.4.    Sơ    đồ    thiết kế vạt da bả vai và cạnh bả vai    13
1.5.    Sơ    đồ    các dạng nhánh xuyên trực tiếp và gián tiếp    17
1.6.    Sơ đồ vị trí nhánh xuyên của ĐM ngực lưng    20
1.7.    Loại I các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng    22
1.8.    Loại II các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng    23
1.9.    Vị trí có thể tìm thấy nhánh xuyên của động mạch ngực lưng    24
1.10.    Khảo s át nhánh xuyên động mạch ngực lưng bằng siêu âm Doppler
màu và sơ đồ nhánh xuyên tương ứng    30
3.1.    Các dạng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng    62
Ảnh    Tên ảnh    Trang
1.1.    Vạt da cơ lưng to điều trị sẹo co kéo nách    11
1.2.    Sử dụng vạt da cạnh bả điều trị sẹo co kéo vùng nách    14
1.3.    Vạt xoay trong điều trị sẹo co kéo vùng nách    15
1.4.    Ảnh 3 chiều của nhánh xuyên động mạch ngực lưng    22
1.5.    Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo
vùng nách    28
1.6.    Vạt Thoracodorsal Artery Perforator trong tái tạo sau cắt b ướu
s ợi thần kinh ở mắt cá chân phải    29
1.7.    Vạt Thoraco dorsal artery perforator điều trị viêm tuyến mồ hôi nách
mãn tính    31
2.1.    Động mạch ngực lưng, hình thấy rõ nguyên ủy, nhánh ngang (nhánh
trong), nhánh xuống (nhánh ngoài) và một số phân nhánh của động mạch ngực lưng    39
2.2.    Thước kẹp kỹ thuật Palmer    40
2.3.    c ác bước tiến hành trong phẫu tích    43
2.4.    Phân loại sẹo co kéo nách do di chứng bỏng    44
2.5.    Thước đo gó c vận động    45
2.6.    Đo gó c vận động trước và sau mổ    45
2.7.    Mức độ sẹo co kéo nách do di chứng bỏng    46
2.8.    Các dạng thiết kế vạt da    47
2.9.    c ư c phẫu thuật vạt da cân nhánh xuyên
động mạch ngực lưng    54 
3.1.    Động mạch ngực lưng c ó nguyên ủy từ động mạch dưới vai    55
3.2.    Động mạch ngực lưng c ó nguyên ủy từ động mạch nách    56
3.3.    4 phân nhánh động mạch ngực lưng    57
3.4.    Đo đường kính động mạch ngực lưng    60
3.5.    2 nhánh xuyên trên xác trữ lạnh -300C    63
3.6.    Đo chiều dài nhánh xuyên trên xác    64
3.7.    Khoảng cách từ rốn mạch động mạch ngực lưng tới vị trí
nhánh xuyên    65
3.8.    Khoảng cách từ nhánh xuyên đến bờ trước cơ lưng to    66
3.9.    Vạt da rộng 11cm, sau mổ 1 năm    72
3.10.    Vạt da có 3 nhánh xuyên    73
3.11.    Đo chiều dài nhánh xuyên    73
3.12.    Khoảng cách từ nhánh xuyên tới bờ ngoài cơ lưng to    74
3.13.    Khoảng cách vị trí 3 nhánh xuyên đến nếp gấp nách    75
3.14.    Các loại vạt da    77
3.15.    Vạt da kết hợp giữa da lành và da sẹo, sau mổ 1 năm    78
3.16.    Làm mỏng vạt    79
3.17.    ROM trước và sau mổ 3 tháng    81
3.18.    Sẹo co ké o nách trước mổ và sau mổ 6 tháng    82
3.19.    Sẹo co kéo nách nặng trước mổ và sau mổ 1 năm    83
3.20.    Hoại tử 1 phần vạt    84
3.21.    Tái phát co kéo sau mổ lần 1    85
4.1.    Đo chiều dài động mạch ngực lưng    90
4.2.    Các nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống của động mạch
ngực lưng      92
4.3.    Nhánh xuống của động mạch ngực lưng nằm d ọ c bờ ngoài
cơ lưng to    93
4.4.    Đo đường kính nhánh xuyên động    mạch ngực lưng    96
4.5.    Vị trí nhánh xuyên so nếp gấp    nách    99
4.6.    Vạt sẹo thiết kế theo trục dọc    108
4.7.    Vạt da có chiều dài 25cm    109
4.8.    Phẫu tích cuống mạch    112
4.9.    Khâu kín 1 phần vùng cho vạt và ghép da b ổ sung sau mổ 6 tháng.. 113
4.10.    ROM trước mổ và sau mổ    117