Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim và thông tim ở bệnh nhân blốc nhĩ thất được đặt máy tạo nhịp bó His

Luận án tiến sĩ y học Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim và thông tim ở bệnh nhân blốc nhĩ thất được đặt máy tạo nhịp bó His. Theo thống kê năm 2018 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, nước này có 126,9 triệu người mắc bệnh tim mạch – huyết áp. Cũng vào năm này, Hoa Kỳ có 53.895 người đột tử do các bệnh lý rối loạn nhịp và 564.182 người có tình trạng bệnh nặng dẫn đến tử vong do nguyên nhân rối loạn nhịp [99]. Thống kê gần đây cho thấy ở các nước phát triển như Pháp, Thụy Sĩ, Ý, nhu cầu đặt máy tạo nhịp các loại để điều trị các dạng rối loạn nhịp khác nhau hàng năm lên đến 1.000 máy cho mỗi 1 triệu dân. Tổng số bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp trên toàn thế giới hiện đã đạt 1 triệu ca mỗi năm [48]. Điều này giúp nhìn nhận bệnh lý rối loạn nhịp và các bệnh lý cần điều trị bằng máy tạo nhịp là một trong những vấn đề cần quan tâm.
Chỉ định đặt máy tạo nhịp do các rối loạn nhịp chậm thường do bệnh nhân mắc bệnh lý hệ thống dẫn truyền (blốc nhĩ thất, blốc 2 bó hoặc blốc 3 bó) hoặc do hội chứng nút xoang bệnh lý. Đây là các rối loạn nhịp thường gặp và nguy cơ tử vong cao. Với sự phát triển của khoa học và công nghệ, máy tạo nhịp tim một buồng, rồi máy tạo nhịp tim hai buồng cấy dưới da ra đời đã mang lại cơ hội điều trị cho các bệnh nhân này. Tuy nhiên sau thời gian theo dõi 2-4 năm thì 10 đến 20% bệnh nhân được tạo nhịp thất phải với tỷ lệ tạo nhịp >20% thời gian sẽ mắc bệnh cơ tim do tạo nhịp, làm giảm chức năng tim, giảm phân suất tống máu, tăng số lần nhập viện và đưa đến nguy cơ tử vong [42], [48]. Sinh bệnh học bệnh cơ tim do tạo nhịp là do sự mất đồng bộ của thất và nhĩ thất khi tạo nhịp, gây ra các tác động bất lợi trên tim và gây suy tim [39]. Vì vậy, cần phải có một phương thức điều trị tạo nhịp thất nhưng vẫn đảm bảo an toàn, đảm bảo sự đồng bộ tim, không gây suy tim như khi tạo nhịp thất phải.

Gần đây, một phương thức tạo nhịp mới với tất cả các ưu điểm của máy tạo nhịp tim ba buồng, vừa đảm bảo được mục tiêu điều trị rối loạn nhịp chậm nhưng vẫn đảm bảo được sự co bóp đồng bộ của thất trái đó là phương thức tạo nhịp bó His [80].
Phương thức này sử dụng loại máy tạo nhịp thông thường, với một điện cực tạo nhịp2 được thiết kế đặc biệt và các dụng cụ cần thiết để giúp cố định điện cực này vào bó His. Máy tạo nhịp sẽ cung cấp xung động điện trực tiếp vào bó His, lan tỏa vào mạng lưới Purkinje và gây ra sự khử cực đồng thời của toàn bộ thất trái tương tự như sự khử cực bình thường của tim và nhờ đó duy trì được sự đồng bộ cơ học của tim. Với các ưu điểm như trên, Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Châu Âu chính thức cho phép sử dụng phương thức tạo nhịp bó His để thay thế tạo nhịp thất phải nếu bệnh nhân chẩn đoán blốc nhĩ thất và có tỷ lệ tạo nhịp thất >20% thời gian. Tạo nhịp bó His cũng có thể là chọn lựa thay thế máy tái đồng bộ tim nếu thất bại đặt điện cực thất trái thượng tâm mạc qua tĩnh mạch vành [48].
Khi tạo nhịp bó His, cần có thời gian khoảng 40-70ms để xung động điện dẫn truyền đến thất và gây khử cực thất, vì vậy khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu khi dùng máy tạo nhịp bó His loại hai buồng sẽ ngắn hơn so với khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu của máy tạo nhịp hai buồng tạo nhịp thất phải hoặc máy tạo nhịp ba buồng [92]. Nghiên cứu cũng cho thấy: nếu khoảng dẫn truyền nhĩ thất của máy được cài đặt cao hơn hoặc thấp hơn 40 ms so với con số tối ưu thì sẽ giảm hiệu quả của máy tạo nhịp [118]. Cần phải xác định khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu để đảm bảo máy tạo nhịp bó His loại hai buồng hoạt động một cách tốt nhất. Vì vậy, Hội Tim mạch Châu Âu cũng khuyến cáo bắt buộc lập trình máy tạo nhịp cho từng bệnh nhân sau khi đã cấy máy tạo nhịp bó His (chỉ định loại I) [48].
Hiện nay, có hai phương pháp chủ yếu được ứng dụng để tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp bó His: (1) siêu âm Doppler tim và (2) Thông tim đo huyết động học xâm nhập. Siêu âm Doppler tim là phương pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, có thể áp dụng lặp lại nhiều lần, sử dụng các chỉ số như VTI qua van hai lá hoặc van động mạch chủ, thời gian đổ đầy tâm trương để đánh giá hiệu quả huyết động. Tuy nhiên, kết quả của kỹ thuật này phụ thuộc vào tay nghề người thực hiện, chất lượng hình ảnh và các yếu tố sinh lý như tần số tim hoặc hô hấp.
Thông tim xâm nhập đo chỉ số dP/dtmax được xem là "tiêu chuẩn vàng" về đánh giá huyết động tức thời và độ nhạy cao để phát hiện thay đổi nhỏ về co bóp tim. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật xâm nhập, tốn kém và chỉ có thể thực hiện trong môi trường thủ thuật. Mặc dù cả hai phương pháp đều đã được áp dụng tại một số trung tâm lớn3 trên thế giới, nhưng số lượng nghiên cứu đối chiếu trực tiếp giữa hai phương pháp, đặc biệt là trong nhóm bệnh nhân blốc nhĩ thất được đặt máy tạo nhịp bó His, còn rất hạn chế.
Tại Việt Nam, một số bệnh viện đã thực hiện tạo nhịp bó His. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tạo nhịp bó His đã được triển khai từ năm 2019. Tuy nhiên nghiên cứu về tạo nhịp bó His tại Việt Nam vẫn còn hạn chế, nhất là nghiên cứu về khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu của máy tạo nhịp bó His loại hai buồng. Vì vậy, để góp phần đánh giá một cách khách quan hiệu quả, tính an toàn và xác định khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu của máy tạo nhịp bó His loại hai buồng ở bệnh nhân blốc nhĩ thất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim và thông tim ở bệnh nhân blốc nhĩ thất được đặt máy tạo nhịp bó His”
2. Mục tiêu nghiên cứu
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu bằng phương pháp siêu âm doppler tim và thông tim ở bệnh nhân blốc nhĩ thất đã được đặt máy tạo nhịp bó His
2. Đánh giá kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống và các biến cố tim mạch chính (MACE) của tạo nhịp bó His sau khi được tối ưu hoá khoảng dẫn truyền nhĩ thất.
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
3.1. Ý nghĩa khoa học
Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau đặt máy tạo nhịp bó His có vai trò quan trọng nhằm cải thiện sự đồng bộ nhĩ thất, tối ưu hóa thể tích nhát bóp và cung lượng tim sau đặt máy tái đồng bộ tim. Về lâu dài, phương pháp này giúp cải thiện hơn nữa phân suất tống máu và chống tái cấu trúc tim.
Nghiên cứu sẽ làm rõ cơ sở khoa học, tính chính xác và mức độ tương quan của phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập thất trái đo dP/dtmax.
Nghiên cứu cũng cung cấp số liệu khoa học về hiệu quả của máy tạo nhịp bó His đã được tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau 6 tháng.4
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
Nghiên cứu sẽ áp dụng vào lâm sàng để chọn lựa phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim thay vì phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập thất trái đo dP/dtmax ở bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp bó His. Nghiên cứu cung cấp hiệu quả sau 6 tháng của những bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp bó His có tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất. Từ đó, đề xuất thêm các vấn đề liên quan để tối ưu hóa hiệu quả thực hành lâm sàng.
4. Đóng góp của luận án
Đây là một trong số ít nghiên cứu so sánh độ tương quan của hai kỹ thuật tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập thất trái đo dP/dtmax.
Nghiên cứu đóng góp cho thực hành lâm sàng: lựa chọn phương pháp siêu âm Doppler tim để tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất, thay thế cho các phương pháp xâm nhập và tốn kém hơn.
Nghiên cứu đóng góp cho y học chuyên ngành Việt Nam và thế giới về cơ sở khoa học và thực tiễn lâm sàng trên đối tượng sau đặt máy tạo nhịp bó His
Mục lục………………………………………………………………………………………………………..5
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………………..10
Danh mục hình …………………………………………………………………………………………..13
Danh mục biểu đồ……………………………………………………………………………………….15
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….5
1.1. Giải phẫu học hệ thống dẫn truyền trong tim và bệnh lý rối loạn dẫn truyền .5
1.2. Tạo nhịp thất phải, bệnh cơ tim do tạo nhịp và tạo nhịp tim sinh lý ………….10
1.3. Kỹ thuật tạo nhịp bó his và tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất ở bệnh nhân
đặt máy tạo nhịp bó HIS ……………………………………………………………………………18
1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ………………………………………..32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………38
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………38
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….38
2.3. Trình tự nghiên cứu, các thông số nghiên cứu và tiến hành nghiên cứu…….40
2.4. Xử lý số liệu………………………………………………………………………………………65
2.5. Đạo đức của nghiên cứu ……………………………………………………………………..66
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………67
3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………………………………………….67
3.2. Khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu bằng phương pháp siêu âm doppler tim và
thông tim ở bệnh nhân blốc nhĩ thất đã được đặt máy tạo nhịp bó HIS ……………79
3.3. Hiệu quả sau đặt máy tạo nhịp bó HIS, tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất
và thông số tạo nhịp hệ dẫn truyền ……………………………………………………………..90
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………..104
4.1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………………..104
4.2. Nhận xét về khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu bằng phương pháp siêu âm
doppler tim và thông tim ở bệnh nhân blốc nhĩ thất đã được đặt máy tạo nhịp bó
HIS ……………………………………………………………………………………………………….1134.3. Nhận xét về hiệu quả sau đặt máy tạo nhịp bó HIS, tối ưu hóa khoảng dẫn
truyền nhĩ thất và thông số tạo nhịp hệ dẫn truyền………………………………………124
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………141
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN
ÁN ……………………………………………………………………………………………………………144
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………145
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Cách phân độ suy tim NYHA ………………………………………………………….43
Bảng 2.2: Chấm điểm theo bộ SF-36………………………………………………………………44
Bảng 2.3: Cách tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực chất lượng sống…..46
Bảng 3.1: Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu theo WHO…………………………68
Bảng 3.2: Đặc điểm về sinh hiệu của bệnh nhân ………………………………………………69
Bảng 3.3: Đặc điểm về tiền căn bệnh lý tim mạch thường gặp của bệnh nhân ……..70
Bảng 3.4: Bệnh đồng mắc ……………………………………………………………………………..70
Bảng 3.5: Chỉ định đặt HBP dựa trên điện tâm đồ ……………………………………………71
Bảng 3.6: Nhịp cơ bản trước khi tiến hành đặt máy tạo nhịp bó His……………………71
Bảng 3.7: Đặc điểm hình dạng QRS trước đặt máy…………………………………………..72
Bảng 3.8: Đặc điểm cận lâm sàng khác ghi nhận khi bệnh nhân nhập viện………….72
Bảng 3.9: Cách tìm và ghi tín hiệu bó His ……………………………………………………….73
Bảng 3.10: Đặc điểm vị trí chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất …………………………….74
Bảng 3.11: Các khoảng dẫn truyền trong tim …………………………………………………..74
Bảng 3.12: Đặc điểm loại điện cực tạo nhịp bó His ………………………………………….75
Bảng 3.13: Mức độ xuyên sâu của điện cực tạo nhịp bó His hoặc nhánh trái……….75
Bảng 3.14: Thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia………………………………………..76
Bảng 3.15: Ngưỡng tạo nhịp bó His và nhánh trái khi tiến hành thủ thuật …………..76
Bảng 3.16: Theo dõi các ngưỡng tạo nhịp qua các thời điểm……………………………..77
Bảng 3.17: Ngưỡng nhận cảm nhĩ qua các thời điểm………………………………………..78
Bảng 3.18: Tương quan giữa tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu hóa
bằng thông tim xâm nhập đo áp lực đỉnh của thất trái khi tạo nhịp bó His….79
Bảng 3.19: Tương quan giữa tối ưu hóa bằng thông tim đo dP/dtmax và tối ưu hóa
thông tim đo áp lực đỉnh của thất trái khi tạo nhịp nhĩ và His …………..80
Bảng 3.20: Tương quan giữa tối ưu hóa bằng thông tim đo dP/dtmax và tối ưu hóa bằng
thông tim đo áp lực động mạch chủ tâm thu khi tạo nhịp bó His ………81
Bảng 3.21: Tương quan giữa tối ưu hóa bằng thông tim đo dP/dtmax và tối ưu hóa
thông tim đo áp lực động mạch chủ tâm thu khi tạo nhịp nhĩ và His …81Bảng 3.22: Tương quan giữa tối ưu hóa thông tim đo dP/dtmax và tối ưu hóa bằng
thông tim đo áp lực động mạch chủ trung bình khi tạo nhịp bó His…..82
Bảng 3.23: Tương quan giữa tối ưu hóa thông tin đo dP/dtmax và tối ưu hóa thông tim
đo áp lực động mạch chủ trung bình khi tạo nhịp nhĩ và His…………….82
Bảng 3.24:Tương quan giữa tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập đo dP/dtmax và tối
ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim đo VTI qua van hai lá khi tạo nhịp bó
His…………………………………………………………………………………………….83
Bảng 3.25: Tương quan giữa tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu hóa
bằng siêu âm Doppler tim đo VTI qua van hai lá khi tạo nhịp nhĩ và His ….84
Bảng 3.26: Tương quan giữa tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập đo dP/dtmax và tối
ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim đo VTI qua van ĐMC khi tạo nhịp bó
His…………………………………………………………………………………………….85
Bảng 3.27: Tương quan giữa tối ưu hóa xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu hóa bằng siêu
âm Doppler tim đo VTI qua van ĐMC khi tạo nhịp nhĩ và His…………86
Bảng 3.28: Tương quan giữa tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập đo dP/dtmax và tối
ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim đo thời gian đổ đầy thất (DFT) qua van
hai khi tạo nhịp bó His…………………………………………………………………87
Bảng 3.29: Tương quan giữa tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu hóa
bằng siêu âm Doppler tim đo thời gian đổ đầy thất khi tạo nhịp nhĩ và His..88
Bảng 3.30: So sánh mức độ tương quan của các phương pháp tối ưu hóa (TUH) bằng siêu
âm Doppler tim và tối ưu hóa bằng thông tim xâm nhập đo dP/dtmax…………89
Bảng 3.31: Độ rộng QRS trước tạo nhịp, tạo nhịp thất phải và tạo nhịp bó His ……90
Bảng 3.32: Độ dài QT trước tạo nhịp và tạo nhịp thất phải và tạo nhịp bó His …….91
Bảng 3.33: Hiệu quả tạo nhịp trên huyết động học xâm nhập khi chưa cài AVs tối ưu…..92
Bảng 3.34: Hiệu quảtạo nhịp trên huyết động học xâm nhập sau khi đã tối ưu AVs………93
Bảng 3.35: Hiệu quả tạo nhịp trên huyết động học xâm nhập trước khi tối ưu AVp94
Bảng 3.36: Hiệu quả tạo nhịp trên huyết động học xâm nhập sau khi tối ưu AVp…95
Bảng 3.37: Hiệu quả tạo nhịp trên chức năng tim được đánh giá bằng siêu âm Doppler
tim khi chưa cài AVs tối ưu ………………………………………………………….96Bảng 3.38: Hiệu quả tạo nhịp trên chức năng tim được đánh giá bằng siêu âm Doppler
tim sau khi đã tối ưu AVs …………………………………………………………….96
Bảng 3.39: Hiệu quả tạo nhịp trên chức năng tim được đánh giá bằng siêu âm Doppler
tim trước khi tối ưu AVp………………………………………………………………97
Bảng 3.40: Hiệu quả tạo nhịp trên chức năng tim được đánh giá bằng siêu âm Doppler
tim sau khi tối ưu AVp…………………………………………………………………97
Bảng 3.41: Thay đổi trên siêu âm tim……………………………………………………………..98
Bảng 3.42: Thay đổi trên phân suất tống ở bệnh nhân phân suất tống máu giảm được
đặt máy tạo nhịp bó His……………………………………………………………….99
Bảng 3.43: Thay đổi trên chất lượng sống……………………………………………………..100
Bảng 3.44: Lý do không thể tạo nhịp bó His ………………………………………………….101
Bảng 3.45: Biến chứng tim mạch chính (MACE) trong thời gian tuần đầu thực hiện
thủ thuật đặt HBP ……………………………………………………………………..102
Bảng 3.46: Biến chứng trong 6 tháng sau thủ thuật đặt tạo nhịp bó His …………….102
Bảng 3.47: Biến chứng trong thời gian tuần đầu thực hiện thủ thuật đặt máy tạo nhịp
nhánh trái …………………………………………………………………………………103
Bảng 3.48: Biến chứng trong 6 tháng sau thủ thuật đặt tạo nhịp nhánh trái………..103DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hệ dẫn truyền nhĩ thất ……………………………………………………………………..5
Hình 1.2: Đặc điểm giải phẫu các típ của bó His………………………………………………..6
Hình 1.3: Nhánh trái và mạng lưới Purkinje ……………………………………………………..7
Hình 1.4: Sơ đồ vị trí chuẩn của các điện cực thăm dò điện sinh lý trong buồng tim
và các tín hiệu được ghi nhận. Các điện thế ghi được khi tiến hành thăm
dò điện sinh lý, điện thế nhĩ (sóng A), điện thế His (sóng H), điện thế thất
(sóng V). HRA: điện cực nhĩ phải cao, His: điện cực His, CS: điện cực
xoang vành, RV: điện cực thất phải ………………………………………………….9
Hình 1.5: Cơ chế suy tim do rối loạn nhịp ………………………………………………………11
Hình 1.6: Hậu quả của mất đồng bộ điện học tim gây ra khi tạo nhịp thất phải ………….12
Hình 1.7: Các phương thức tạo nhịp sinh lý tim ………………………………………………14
Hình 1.8: Đường cong thời gian đến sự kiện cho kết cục tử vong do mọi nguyên nhân
trong thử nghiệm DAPACE . Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa hai cánh nghiên cứu. Giá trị P chưa được điều chỉnh (kiểm tra thứ
hạng log) được hiển thị …………………………………………………………………15
Hình 1.9: Các vị trí tạo nhịp hệ thống dẫn truyền …………………………………………….17
Hình 1.10: Các hậu quả do khoảng PR không tối ưu ở bệnh nhân có khoảng PR dài [98]21
Hình 1.11: Hiệu quả của việc tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất ở bệnh nhân đặt
máy tạo nhịp bó His………………………………………………………………………23
Hình 1.12: Đường biểu diễn áp lực thất trái và dP/dt thất trái…………………………….25
Hình 1.13: Cách đo dP/dt để tiến hành tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất……………26
Hình 1.14: Các cách tính thể tích nhát bóp ………………………………………………………28
Hình 1.15: Cách tính VTI qua phổ tâm trương van hai lá …………………………………29
Hình 1.16: Cách tính VTI phổ tâm thu qua van động mạch chủ hoặc đường thoát thất
trái ……………………………………………………………………………………………..30
Hình 1.17: Tối ưu hóa thời gian đổ đầy thất. khoảng dẫn truyền nhĩ thất tối ưu giúp
cải thiện tiền tải thất trái và giảm hở van hai lá tâm trương ……………….31
Hình 2.1: Thăm dò để tìm kiếm vị trí bó His, sử dụng máy phân tích tín hiệu . ……48Hình 2.2: Thăm dò để tìm kiếm vị trí bó His, phát hiện blốc độ II sau His ………….48
Hình 2.3: Các loại ống thông và điện cực để tạo nhịp bó His. MDT 3830: điện cực
không lòng và 2 loại điện cực có lòng BSC và Biotronik. ………………….49
Hình 2.4: Bơm cản quang xác định vị trí van ba lá giúp định vị tốt hơn vị trí bó His,
rút ngắn thời gian thủ thuật và chiếu tia ………………………………………….50
Hình 2.5: Bơm cản quang và tạo hình ống thông để tiếp cận bó His ………………….50
Hình 2.7: Tạo nhịp bó His không chọn lọc chuyển sang tạo nhịp bó His chọn lọc và
cuối cùng chỉ tạo nhịp cơ thất phải khi giảm dần ngưỡng tạo nhịp………52
Hình 2.8:Cắt bỏ ống thông sau cố định điện cực His ……………………………………….53
Hình 2.9: XQ phổi sau khi đặt máy tạo nhịp bó His, so sánh với máy tạo nhịp thất phải [43].53
Hình 2.10: Tạo nhịp bó His chọn lọc và không chọn lọc …………………………………..54
Hình 2.11: Sự thay đổi ngưỡng tạo nhịp khi tạo nhịp bó His chọn lọc, không chọn lọc
và khi có hiệu chỉnh ……………………………………………………………………55
Hình 2.12: Cách tính khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau nhịp nhĩ bệnh nhân AVs (AVs)
và sau nhịp nhĩ do tạo nhịp AVp (AVp) ……………………………………….59
Hình 2.13: Cách đo phổ VTI qua van hai lá để tối ưu hóa khoảng AV ……………….61
Hình 2.14: Cách đo phổ VTI qua van động mạch chủ để tiến hành tối ưu hóa khoảng
dẫn truyền nhĩ thất ………………………………………………………………………63
Hình 2.15: Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng cách tối ưu thời gian đổ đầy
thất …………………………………………………………………………………………..64DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới………………………………………………………………………..67
Biểu đồ 3.2: Lý do nhập viện đặt máy tạo nhịp bó His tại bệnh viện Chợ rẫy………68
Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh tạo nhịp bó His tại bệnh viện Chợ rẫy…69
Biểu đồ 3.4: Phương trình tương quan giữa tối ưu hóa xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu hóa
bằng siêu âm Doppler tim đo VTI qua van hai lá khi tạo nhịp bó His ……..83
Biểu đồ 3.5: Phương trình tương quan giữa tối ưu hóa xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu
hóa bằng siêu âm Doppler tim đo VTI qua van hai lá khi tạo nhịp nhĩ và
His…………………………………………………………………………………………….84
Biểu đồ 3.6: Phương trình tương quan giữa tối ưu hóa xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu hóa
bằng siêu âm Doppler tim đo VTI qua van ĐMC khi tạo nhịp bó His……….85
Biểu đồ 3.7: Phương trình tương quan giữa tối ưu hóa xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu
hóa bằng siêu âm Doppler tim đo VTI qua van ĐMC khi tạo nhịp nhĩ và
His…………………………………………………………………………………………….86
Biểu đồ 3.8: Phương trình tương quan giữa tối ưu hóa xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu hóa
bằng siêu âm Doppler tim đo DFT qua van hai khi tạo nhịp bó His…………..87
Biểu đồ 3.9: Phương trình tương quan giữa tối ưu hóa xâm nhập đo dP/dtmax và tối ưu hóa
bằng siêu âm Doppler tim đo thời gian đổ đầy thất khi tạo nhịp nhĩ và His..8