Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm.Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp ở Việt Nam và thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 – 2/1000 [1], [2], [3]. KHM – VM cần được điều trị toàn diện, bắt đầu từ những tháng đầu sau sinh, phối hợp nhiều quy trình và kéo dài trong suốt 20 năm đầu của cuộc đời [4].
Dị tật bẩm sinh KHM-VM gây ra những biến đổi về giải phẫu môi, mũi, cung hàm trên và vòm miệng [5]. Điều trị cho các bệnh nhân KHM-VM cần có sự phối hợp toàn diện. Theo một số tác giả, tạo hình môi được thực hiện vào thời điểm 3 tháng tuổi và tạo hình vòm miệng vào thời điểm 18 tháng tuổi [6], [7], [8].

Tuy nhiên, trong quá trình phát triển thì sẹo sau mổ vùng vòm miệng có thể gây nên hạn chế sự mở rộng cung hàm trên theo chiều ngang, làm tăng nguy cơ gây ra cắn chéo răng sau [9]. Cánh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương đầy đủ [8], [10]. Sau phẫu thuật vẫn còn khe hở xương cung hàm và thiếu khối lượng xương hai bên bờ khe hở, nhiều trường hợp vẫn còn đường rò mũi miệng. Để phục hồi hình thái giải phẫu của xương hàm, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về việc ghép xương ổ răng: Năm 1908, Lexer đã thử ghép xương ổ răng ở khe hở cung hàm đồng thời với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng. Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn, xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm vùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng [11], [12], [13]. Năm 1972 Boyne và Sands lần đầu tiên thực hiện ghép xương mào chậu đóng kín khe hở cung hàm, bên cạnh đó còn có nhiều tác giả cũng sử dụng xương mào chậu để điều trị cho bệnh nhân có khe hở cung hàm như Waite và Kersten (1980), Abyholm, Bergland, Semb và cộng sự (1981), Olekas J và Zaleckas L (2003) [14], [15], [16].
Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM giúp đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung hàm [16], [17]. Tuy nhiên nhiều tác giả cho thấy xảy ra sự tiêu xương tự thân sau2 ghép xương, điển hình như nghiên cứu của Merkx và cộng sự, sự tiêu xương sau ghép bắt đầu từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 sau ghép, các mảnh ghép bắt đầu tiêu đi và để lại các hốc rỗng [18]. Câu hỏi được đặt ra là: làm thế nào để giảm mức độ tiêu của xương ghép, sau ghép xương khe hở cung hàm? Đó chính là việc sử dụng xương tự thân phối hợp với các yếu tố tăng trưởng được chiết tách từ chính cơ thể của bệnh nhân [19], [20].
Đã có một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân phối hợp với huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng hoặc ghép xương tự thân phối hợp với xương nhân tạo và với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng như: Camilo Roldan và cộng sự (2004), Alireza Akbarzadeh và cộng sự (2009) [21], Eriko Marukawa và cộng sự (2011) [22], Chandan Gupta và cộng sự (2013) [23], Ruiter và cộng sự (2013) [24], Gholamreza Shirani và cộng sự (2017) [25]. Các nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu xương ghép trong quá trình lành thương đều giảm, khối lượng xương đạt được đã đáp ứng kỳ vọng của các nhà phẫu thuật khi có sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng.
Tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu về ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân [10], [26], [27]. Nhưng chưa có nghiên cứu một cách khoa học đề cập tới ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân, phối hợp với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng. Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm“ với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân khe hở cung hàm có chỉ định ghép xương ổ răng tự thân tại Bệnh viện RHM TW HN và Bệnh viện ĐHY HN từ năm 2014-2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng

Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Đại cương giải phẫu vùng vòm miệng……………………………………………. 3
1.1.1. Vòm miệng……………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên…………… 5
1.1.3. Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng. ……………………… 6
1.1.4. Mô học của xương ổ răng. ………………………………………………………. 6
1.2. Các rối loạn sau phẫu thuật dị tật KHM- VM. ………………………………… 6
1.2.1. Các sai lệch hình thái……………………………………………………………… 6
1.2.2. Rối loạn về răng, sự mọc răng và khớp cắn……………………………….. 8
1.2.3. Lỗ thông mũi miệng……………………………………………………………… 10
1.3. Cơ chế tái tạo xương và lành thương……………………………………………. 11
1.3.1. Cơ chế của tái tạo xương ………………………………………………………. 11
1.3.2. Sinh lý lành thương của mảnh ghép. ………………………………………. 12
1.3.3. Sinh lý tạo xương của mảnh ghép. …………………………………………. 13
1.4. Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng……………………………………………. 16
1.4.1. Khái niệm……………………………………………………………………………. 16
1.4.2. Độ tập trung của tiểu cầu trong huyết tương. …………………………… 16
1.4.3. Các yếu tố sinh học trong huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng …. 17
1.5. Vật liệu ghép. ……………………………………………………………………………. 21
1.5.1 Xương tự thân ………………………………………………………………………. 21
1.5.2. Xương đồng loại. …………………………………………………………………. 24
1.5.3. Xương ghép dị loại ………………………………………………………………. 25
1.5.4. Ceramics. ……………………………………………………………………………. 25
1.5.5. Các vật liệu có yếu tố tăng trưởng………………………………………….. 28
1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới về ghép xương KHCH………………….. 281.7. Sự tiêu xương sau phẫu thuật ghép xương KHCH. ………………………… 30
1.8. Thời điểm ghép xương……………………………………………………………….. 33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ……………………………………………………………….. 36
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu. ………………………………………………….. 36
2.2.1. Thời gian nghiên cứu……………………………………………………………. 36
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….. 37
2.3. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 37
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu. …………………………………………….. 37
2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách thu thập số liệu………………….. 39
2.6. Kỹ thuật ghép xương có sử dụng PRP………………………………………….. 47
2.6.1. Chỉ định chỉ và chống chỉ định………………………………………………. 47
2.6.2. Quy trình kỹ thuật………………………………………………………………… 48
2.6.3. Chăm sóc sau phẫu thuật. ……………………………………………………… 59
2.7. Công cụ, quy trình thu thập số liệu………………………………………………. 59
2.8. Xử lí và phân tích số liệu. …………………………………………………………… 61
2.9. Sai số và cách khắc phục. …………………………………………………………… 62
2.9.1. Sai số………………………………………………………………………………….. 62
2.9.2. Cách khắc phục……………………………………………………………………. 62
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………. 63
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 64
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 64
3.1.1. Một số đặc điểm chung…………………………………………………………. 64
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật…………………………….. 66
3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ………………………. 70
3.2. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật……………………………………….. 72
3.2.1. Đánh giá kết quả lâm sàng sau phẫu thuật……………………………….. 723.2.2. Đánh giá kết quả cận lâm sàng ………………………………………………. 77
3.2.3. Đánh giá một số biến chứng sau phẫu thuật…………………………….. 90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 93
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có KHCH. ………….. 93
4.1.1. Tuổi – giới. ………………………………………………………………………….. 93
4.1.2. Loại khe hở …………………………………………………………………………. 96
4.1.3. Lỗ thông mũi – miệng…………………………………………………………… 97
4.1.4. Sự hình thành và mọc răng cửa bên và răng nanh…………………….. 99
4.1.5. Vật liệu ghép……………………………………………………………………… 102
4.1.6. Kỹ thuật tạo vạt và ghép xương……………………………………………. 104
4.1.7. Hình thái khe hở xương cung hàm trước phẫu thuật ……………….. 107
4.2. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết
tương giàu yếu tố tăng trưởng………………………………………………………….. 110
4.2.1. Kết quả sau 1 tuần………………………………………………………………. 110
4.2.2. Kết quả sau 3 tháng…………………………………………………………….. 111
4.2.3. Kết quả sau 6 tháng…………………………………………………………….. 112
4.2.4. Kết quả sau 1 năm………………………………………………………………. 113
4.3. Biến chứng trong và sau lấy xương mào chậu……………………………… 119
4.4. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………….. 121
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 124
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 126
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng phân loại các yếu tố sinh học của tiểu cầu …………………… 17
Bảng 1.2: So sánh các loại xương tự thân…………………………………………… 22
Bảng 1.3: Một số nghiên cứu đánh giá mức độ tiêu xương ghép …………… 31
Bảng 2.1: Bảng biến số mục tiêu 1…………………………………………………….. 39
Bảng 2.2: Bảng biến số mục tiêu 2…………………………………………………….. 40
Bảng 2.3: Các biến số cần thu thập sau phẫu thuật………………………………. 42
Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 7 ngày ………………………….. 43
Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 3 tháng …………………………. 43
Bảng 2.6: Phân loại Bergland……………………………………………………………. 45
Bảng 2.7: Bảng phân loại Kindelan …………………………………………………… 46
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu…………………………. 64
Bảng 3.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu…………………………. 65
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng khớp cắn……………………………………………… 66
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng khe hở cung hàm………………………………….. 67
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng lỗ thông mũi miệng ………………………………. 68
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng răng nanh trước phẫu thuật. …………………… 69
Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng răng 2 trước phẫu thuật …………………………. 69
Bảng 3.8: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm can thiệp……………………. 70
Bảng 3.9: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm đối chứng ………………….. 70
Bảng 3.10: Lâm sàng mọc răng nanh sau phẫu thuật……………………………… 76
Bảng 3.11: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước- sau ở nhóm can thiệp…….78
Bảng 3.12: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước – sau ở nhóm đối chứng….80
Bảng 3.13. So sánh chiều dài xương ghép SPT ở NCT và NĐC……………… 81
Bảng 3.14: So sánh chiều dài xương ghép sau 3 tháng…………………………… 82
Bảng 3.15: So sánh chiều dài xương ghép sau 6 tháng…………………………… 83
Bảng 3.16: So sánh chiều dài xương ghép sau 12 tháng…………………………. 84Bảng 3.17: So sánh tỉ lệ chiều dài xương ghép sau phẫu thuật………………… 85
Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ tiêu xương sau phẫu thuật ……………………………….. 86
Bảng 3.19: Phân loại xương ghép theo Kindelan sau phẫu thuật 12 tháng .. 87
Bảng 3.20: Tỉ lệ tiêu xương sau 12 tháng theo nhóm chỉnh nha………………. 88
Bảng 3.21: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo giới ……………………….. 88
Bảng 3.22: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo nhóm tuổi ………………. 89
Bảng 3.23: Đánh giá lâm sàng sau 7 ngày phẫu thuật ……………………………. 90
Bảng 3.24: Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật ………………………………….. 91
Bảng 3.25: Một số biến chứng 7 ngày sau phẫu thuật ……………………………. 91
Bảng 3.26. Các biến chứng tại mào chậu 3 tháng SPT…………………………… 92
Bảng 4.1. Theo dõi mọc răng nanh ngầm SPT ………………………………….. 101
Bảng 4.2: Thang điểm Bergland………………………………………………………. 109
Bảng 4.3: Thang điểm Kindelan………………………………………………………. 109
Bảng 4.4: Chiều dài mảnh xương ghép sau phẫu thuật ở 2 nhóm. ……….. 115
Bảng 4.5. Phân loại mảnh ghép SPT 12 tháng theo Kindelan ……………… 116
Bảng 4.6. Đặc điểm khớp cắn và chỉnh nha của đối tượng nghiên cứu…. 117
Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ chỉnh nha ở nhóm xương ghép loại IV- Kindelan… 118
Bảng 4.8. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật ………………………………… 119
Bảng 4.9. Biến chứng tại mào chậu SPT 3 tháng……………………………….. 121DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ chỉnh nha ở đối tượng nghiên cứu……………………………… 67
Biểu đồ 3.2: So sánh kích thước khe hở cung hàm ở 2 nhóm nghiên cứu…. 71
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp … 72
Biểu đồ 3.4: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp. ….. 73
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng.. 74
Biểu đồ 3.6: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng….. 75
Biểu đồ 3.7. Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp… 77
Biểu đồ 3.8: Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng. 79DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu của vòm miệng ……………………………………………………. 4
Hình 1.2: Cấu trúc xương ổ răng ………………………………………………………… 5
Hình 1.3: Sai lệch hình thái xương hàm trên ………………………………………… 7
Hình 1.4: Bất thường về răng và khớp cắn …………………………………………… 8
Hình 1.5: Phim 3D cấu trúc xương sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm
miệng trên bệnh nhân KHM – VM toàn bộ ……………………………. 8
Hình 1.6: Bất thường răng ở bệnh nhân KHM- VM toàn bộ bên trái đã
mô tạo hình thì đầu …………………………………………………………….. 9
Hình 1.7: Sơ đồ mô tả quá trình lành thương ……………………………………… 12
Hình 1.8: Hình ảnh tiêu bản tiểu cầu trong máu toàn phần …………………… 16
Hình 1.9: Hình ảnh tiêu bản tiểu cầu trong huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng . 16
Hình 1.10: Minh họa phân loại Oslo về mức độ tiêu xương …………………… 30
Hình 1.11: Phương pháp ước lượng sự hình thành xương với các răng lân
cận vùng khe hở……………………………………………………………….. 32
Hình 1.12: Trước phẫu thuật ghép xương ổ răng…………………………………… 35
Hình 1.13: Sau phẫu thuật ghép xương ổ răng ……………………………………… 35
Hình 2.1: Vị trí đo chiều cao và rộng của khe hở………………………………… 46
Hình 2.2: Đường rạch tạo vạt nhìn từ ngách tiền đình …………………………. 48
Hình 2.3: Đường rạch tạo vạt nhìn từ ngách tiền đình cho khe hở một bên…..49
Hình 2.4: Sơ đồ đường rạch tạo vạt phía vòm miệng…………………………… 49
Hình 2.5: Đường rạch 2 bên bờ khe hở………………………………………………. 50
Hình 2.6: Bóc tách vạt niêm mạc tiền đình…………………………………………. 50
Hình 2.7: Bóc tách vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng …………… 51
Hình 2.8: Sau khâu đóng vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng…… 51
Hình 2.9: Hình ảnh ghép xương………………………………………………………… 52
Hình 2.10: Giảm căng vạt niêm mạc màng xương phía tiền đình……………. 53Hình 2.11: Sau khi khâu phục hồi……………………………………………………….. 53
Hình 2.12. Đường rạch mào chậu……………………………………………………….. 54
Hình 2.13: Lấy xương xốp mào chậu ………………………………………………….. 55
Hình 2.14: Bộ dụng cụ lấy máu và quay li tâm. ……………………………………. 56
Hình 2.15: Sơ đồ mô tả phương pháp ly tâm chia tách PRP …………………… 57
Hình 2.16: Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng sau giải chống đông với
Calcium Chloride……………………………………………………………… 58
Hình 2.17: Hình ảnh chuẩn bị PRP……………………………………………………… 59
Hình 2.18: Hình ảnh ghép xương………………………………………………………… 59
Hình 2.19: Quy trình thu thập số liệu ………………………………………………….. 61
Hình 4.1: Kết quả đóng lỗ thông mũi- miệng bằng vạt lưỡi………………….. 98
Hình 4.2: Răng nanh mọc ra cùng xương ghép sau 3 tháng………………… 102
Hình 4.3: Sử dụng màng để che chắn giữa vùng xương ghép với hốc mũi .. 105
Hình 4.4: Sử dụng màng fibrin và vạt niêm mạc để đóng lỗ thủng giữa
vùng xương ghép với hốc mũi ………………………………………….. 106
Hình 4.5. Hướng phát triển của xương cung hàm trên bệnh nhân có KHCH… 108