Kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng cùng bằng phương pháp nội soi qua đường liên bản sống

Luận án tiến sĩ y học Kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng cùng bằng phương pháp nội soi qua đường liên bản sống. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng xảy ra khi nhân nhầy của đĩa đệm dịch chuyển khu trú ra ngoài giới hạn tự nhiên của khoang đĩa đệm liên đốt sống1 và được xem là nguyên nhân chủ yếu gây đau thần kinh toạ, ảnh hưởng từ 1% đến 5% dân số mỗi năm,2 gây ra gánh nặng to lớn cho xã hội.
Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí liên quan đến các bệnh lý đau vùng cột sống thắt lưng cùng vượt quá 100 tỷ USD mỗi năm, trong đó hai phần ba chi phí này là chi phí gián tiếp, chủ yếu do mất thu nhập và giảm năng suất lao động.
Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng không ngừng gia tăng, đặc biệt ở nhóm người trẻ tuổi do thói quen ngồi lâu trong quá trình học tập và làm việc cũng như giảm các hoạt động thể chất.4 Tỷ lệ mắc mới dao động từ 5 đến 20 trường hợp trên 1000 người trưởng thành mỗi năm, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 30 đến 50, với tỷ lệ mắc ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới.5 Trong số các người bệnh từ 25 đến 55 tuổi, khoảng 95% các trường hợp thoát vị đĩa đệm xảy ra tại vị trí L4-L5 hoặc L5-S1,6 do hai đĩa đệm này là vùng bản lề vận động chủ yếu của cột sống.

Hiện nay, điều trị bảo tồn được chỉ định ưu tiên trong giai đoạn chẩn đoán ban đầu của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, bao gồm: phục hồi chức năng, sử dụng các thuốc giảm đau nhóm Opioids, nhóm chống viêm không Steroid (NSAIDs) và tiêm Steroids tại chỗ để kiểm soát triệu chứng.7 Tuy nhiên, khi điều trị bảo tồn kéo dài không mang lại hiệu quả và chất lượng cuộc sống của người bệnh không được cải thiện, phẫu thuật trở thành lựa chọn cần thiết. Phẫu thuật chủ yếu tập trung vào việc loại bỏ phần đĩa đệm bị thoát vị gây chèn ép.8
Năm 1934, Mixter và Barr9 là những tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt cung sau và lấy thoát vị đĩa đệm. Phẫu thuật kinh điển này có nhiều hạn chế như đường mổ dài, tổn thương phần mềm lớn, mất máu nhiều, có thể gây mất vững cột sống. Hiện nay, đi cùng xu hướng chung của ngoại khoa, phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm ít xâm lấn không ngừng phát triển2 cả về kĩ thuật và trang thiết bị với ưu điểm đường mổ nhỏ, tổn thương phần mềm tối thiểu, giảm hiện tượng xơ sẹo sau mổ, giảm thời gian phục hồi và quay trở lại làm việc10. Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hiện đang được áp dụng bao gồm lấy thoát vị đĩa đệm qua ống nong và dụng cụ nội soi.
Kể từ khi Kambin thử nghiệm đưa nội soi khớp ứng dụng vào điều trị thoát vị đĩa đệm, phẫu thuật nội soi đã có những bước phát triển vượt bậc. Năm 1997, Yeung11 và Hoogland12 đã lần lượt phát triển hệ thống nội soi cột sống Yeung và hệ thống nội soi cột sống qua lỗ liên hợp. Đến năm 2006, Ruetten13 giới thiệu thêm phương pháp nội soi qua đường liên bản sống. Đây đều là các phương pháp nội soi cột sống một cổng, tức là sử dụng một hệ thống nội soi có kênh làm việc tích hợp, camera nội soi và dụng cụ phẫu thuật đi qua một đường vào duy nhất. Tuy nhiên, mỗi đường tiếp cận có những ưu và nhược điểm riêng khác nhau, là hai phương án bổ sung cho nhau, giúp phẫu thuật viên có hướng tiếp cận phù hợp và tăng tính an toàn cho người bệnh.
Tại khoa Phẫu thuật Cột sống, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã triển khai cả hai kĩ thuật trên. Kể đến nghiên cứu về kết quả phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp của tác giả Đinh Ngọc Sơn là một công trình nghiên cứu rất công phu, đã chỉ ra cho chúng ta thấy ưu điểm và các yếu tố nguy cơ khi thực hiện phương pháp nội soi lấy thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng qua lỗ liên hợp. Tuy nhiên hiện nay chưa có nhiều công trình nghiên cứu về hướng tiếp cận qua đường liên bản sống để phẫu thuật điều trị người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng thể trung tâm hoặc lệch bên.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với tên đề tài: “Kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng cùng bằng phương pháp nội soi qua đường liên bản sống” với những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và các chỉ số giải phẫu liên bản sống vùng cột sống thắt lưng cùng dựa trên chẩn đoán hình ảnh ứng dụng trong phẫu nội soi liên bản sống.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng cùng bằng phương pháp nội soi qua đường liên bản sống

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………….. 3
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY NHÂN
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM………………………………………………………………………. 3
1.1.1. Trên thế giới………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Tại Việt Nam……………………………………………………………………….. 5
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY
NHÂN THOÁT VỊ …………………………………………………………………………… 6
1.2.1. Giải phẫu tổng quan cột sống vùng thắt lưng – cùng…………………. 6
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu cửa sổ liên bản sống…………………………………. 7
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL – CÙNG….. 10
1.3.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………… 10
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh…………………………………………………………….. 13
1.4. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL – CÙNG……………………. 18
1.4.1. Danh pháp thoát vị đĩa đệm vùng CSTL – cùng …………………….. 18
1.4.2. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo vị trí …………………………………….. 21
1.4.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm có di trú ………………………………………. 22
1.5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ……………………………………………………….. 23
1.6. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM………………………………………………. 23
1.6.1. Điều trị nội khoa ………………………………………………………………… 23
1.6.2. Điều trị bằng y học cổ truyền……………………………………………….. 24
1.6.3. Các can thiệp tối thiểu…………………………………………………………. 25
1.6.4. Phẫu thuật………………………………………………………………………….. 25
1.6.5. Phẫu thuật nội soi lấy thoát vị đĩa đệm CSTL ………………………… 26
1.6.6. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật nội soi…………………………….. 33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………. 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh…………………………………………… 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu ……………………………………… 342.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 35
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU………………………………. 35
2.4. CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU ………………………………………………………. 35
2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………. 36
2.5.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 36
2.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 40
2.5.3. Quy trình phẫu thuật nội soi qua liên bản sống ………………………. 44
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU: …………………………………………………………………….. 56
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: ………………………………………………………. 57
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ……………………………………………………………………………. 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG………………………………………………………………… 58
3.1.1. Phân bố người bệnh theo tuổi ………………………………………………. 58
3.1.2. Phân bố người bệnh theo giới ………………………………………………. 58
3.1.3. Phân bố người bệnh theo chỉ số khối…………………………………….. 59
3.1.4. Phân bố người bệnh theo tầng phẫu thuật………………………………. 59
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ………………………………………………………….. 60
3.2.1. Thời gian diễn biến bệnh …………………………………………………….. 60
3.2.2. Mức độ đau lưng và đau rễ thần kinh trước mổ theo VAS……….. 60
3.2.3. Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống thắt lưng trước mổ theo ODI.. 61
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG………………………………………………….. 62
3.4. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ ……….. 62
3.4.1. Theo giai đoạn thoát vị ……………………………………………………….. 62
3.4.2. Phân loại di trú theo LeeSH …………………………………………………. 63
3.5. ĐẶC ĐIỂM CÁC CHỈ SỐ GIẢI PHẪU LIÊN BẢN SỐNG………….. 64
3.5.1. Đường kính ngang lỗ liên bản sống ………………………………………. 64
3.5.2. Chiều cao lỗ liên bản sống …………………………………………………… 64
3.5.3. Khoảng cách giữa đường ngang liên bản sống với đĩa sụn trên của
đốt sống dưới, trên đường giữa và bên phải, bên trái ……………….. 653.5.4. Khoảng cách giữa đường ngang liên bản sống với đĩa sụn dưới của
đốt sống trên, trên đường giữa và bên phải, bên trái ………………… 65
3.5.5. Góc liên bản sống trên ………………………………………………………… 66
3.5.6. Góc giữa bản sống và đường ngang, bên phải và bên trái………… 66
3.5.7. Khoảng cách gian cuống……………………………………………………… 67
3.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT………………………………………………………… 68
3.6.1. Đặc điểm trong phẫu thuật…………………………………………………… 68
3.6.2. Thời gian nằm viện sau mổ………………………………………………….. 68
3.6.3. Kết quả điều trị theo thang điểm VAS chân …………………………… 69
3.6.4. Kết quả điều trị theo mức độ giảm chức năng cột sống (ODI)….. 70
3.6.5. Kết quả điều trị theo thang điểm Macnab cải tiến …………………… 72
3.6.6. Đặc điểm CĐHA sau phẫu thuật…………………………………………… 72
3.6.7. Phân tích mối tương quan giữa kết quả điều trị và một số yếu tố
liên quan …………………………………………………………………………….. 73
3.6.8. Tai biến, biến chứng……………………………………………………………. 74
3.6.9. Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật nội soi ……. 75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………. 82
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………. 82
4.1.1. Phân bố theo tuổi………………………………………………………………… 82
4.1.2. Phân bố theo giới ……………………………………………………………….. 82
4.1.3. Phân bố theo chỉ số khối ……………………………………………………… 83
4.1.4. Phân bố người bệnh theo tầng phẫu thuật………………………………. 84
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ………………………………………………………….. 85
4.2.1. Thời gian diễn biến bệnh …………………………………………………….. 85
4.2.2. Mức độ đau lưng và đau rễ thần kinh trước mổ theo VAS……….. 86
4.2.3. Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống thắt lưng trước mổ theo ODI.88
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG………………………………………………….. 90
4.4. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ ……….. 92
4.4.1. Theo giai đoạn thoát vị ……………………………………………………….. 92
4.4.2. Theo vùng di trú của Lee SH ……………………………………………….. 934.5. ĐẶC ĐIỂM CÁC CHỈ SỐ GIẢI PHẪU LIÊN BẢN SỐNG………….. 94
4.5.1. Đường kính ngang và chiều cao lỗ liên bản sống……………………. 94
4.5.2. Khoảng cách giữa đường ngang liên bản sống với đĩa sụn trên của
đốt sống dưới và đĩa sụn dưới của đốt sống trên. …………………….. 95
4.5.3. Hình dạng của lỗ liên bản sống thể hiện ở góc liên bản sống trên,
góc giữa bản sống và đường ngang………………………………………… 95
4.5.4. Khoảng cách gian cuống……………………………………………………… 95
4.5.5. Bàn luận về sự thay đổi hình dạng và kích thước của lỗ liên bản sống…. 96
4.5.6. So sánh các chỉ số tạo hình lỗ liên bản sống giữa các tầng phẫu thuật.. 97
4.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT………………………………………………………… 99
4.6.1. Phân tích mối tương quan giữa kết quả điều trị và một số yếu tố liên
quan …………………………………………………………………………………. 103
4.6.2. Tai biến, biến chứng………………………………………………………….. 108
4.6.3. Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật nội soi ….. 111
4.7. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 115
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………….. 116
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………. 118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các thế hệ dụng cụ phẫu thuật nội soi cột sống ……………………………..28
Bảng 3.1. Tuổi người bệnh tham gia nghiên cứu ………………………………………….58
Bảng 3.2. Phân bố theo giới ………………………………………………………………………..58
Bảng 3.3. Phân bố theo chỉ số khối ……………………………………………………………..59
Bảng 3.4 Phân bố người bệnh theo tầng phẫu thuật …………………………………….59
Bảng 3.5. Mức độ đau lưng và đau rễ thần kinh trước mổ theo VAS……………..60
Bảng 3.6. Đặc điểm giảm chức năng cột sống theo ODI trước mổ ………………..61
Bảng 3.7. Mức độ thoái hóa đĩa đệm……………………………………………………………62
Bảng 3.8. Phận loại thoát vị trên MRI theo giai đoạn…………………………………….62
Bảng 3.9. Phân loại thoát vị di trú theo LeeSH……………………………………………..63
Bảng 3.10. Đường kính ngang lỗ liên bản sống vùng sống thắt lưng – cùng ……..64
Bảng 3.11. Chiều cao lỗ liên bản sống (mm) …………………………………………………64
Bảng 3.12. Khoảng cách giữa đường ngang liên bản sống với đĩa sụn trên của đốt
sống dưới, trên đường giữa và bên phải, bên trái (mm), giá trị âm thể
hiện đường ngang lỗ liên bản sống ở trên đĩa sụn)…………………………65
Bảng 3.13. Khoảng cách giữa đường ngang liên bản sống với đĩa sụn dưới của
đốt sống trên, trên đường giữa và bên phải, bên trái (mm) …………….65
Bảng 3.14. Góc liên bản sống trên (độ) …………………………………………………………66
Bảng 3.15. Góc giữa bản sống và đường ngang, bên phải và bên trái (độ)………..66
Bảng 3.16. Khoảng cách gian cuống (mm) ……………………………………………………67
Bảng 3.17. So sánh các chỉ số tạo hình lỗ liên bản sống giữa các tầng
phẫu thuật …………………………………………………………………………………67
Bảng 3.18. Đặc điểm trong phẫu thuật …………………………………………………………..68
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện …………………………………………………………………….68
Bảng 3.20. Thang điểm VAS chân ở các thời điểm khác nhau ……………………….69
Bảng 3.21. So sánh điểm đau VAS chân từng cặp với nhau ……………………………69
Bảng 3.22. Thang điểm ODI ở các thời điểm khác nhau ………………………………..70Bảng 3.23. So sánh điểm ODI từng cặp với nhau …………………………………………..71
Bảng 3.24. Điểm mức độ hài lòng Macnab tại thời điểm khám lại cuối cùng……72
Bảng 3.25. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật ……………………………….72
Bảng 3.26. Mối tương quan giữa kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan ……73
Bảng 3.27. Biến chứng và tai biến trong mổ ………………………………………………….74
Bảng 3.28. Biến chứng sớm sau mổ ……………………………………………………………..75
Bảng 3.29. Đặc điểm các người bệnh tái phát sau mổ …………………………………….75DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cửa sổ liên bản sống ……………………………………………………………….9
Hình 1.2. Phân vùng chi phối cảm giác chi dưới ……………………………………..11
Hình 1.3. Khám phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và gân gót của rễ S1………11
Hình 1.4. Khám dấu hiệu Lasègue…………………………………………………………12
Hình 1.5. Cách xác định mất vững cột sống …………………………………………..14
Hình 1.6. Đường ngang liên bản sống ……………………………………………………14
Hình 1.7. Góc liên bản sống trên (màu đỏ) và góc liên bản sống – đường
ngang liên bản sống (2 góc còn lại) …………………………………………15
Hình 1.8. Chiều cao lỗ liên bản sống (A) và khoảng cách bờ trong cuống (B).15
Hình 1.9. Minh hoạ về sự thay đổi của hình dáng và kích thước của lỗ liên
bản sống ………………………………………………………………………………17
Hình 1.10. Mức độ thoái hóa đĩa đệm trên MRI………………………………………..17
Hình 1.11. Góc thoát ra của rễ so với đĩa tương ứng………………………………….18
Hình 1.12. Đĩa đệm bình thường……………………………………………………………..19
Hình 1.13. Hình ảnh đĩa đệm bình thường, phồng đĩa đệm đối xứng và phồng
đĩa đệm không đối xứng…………………………………………………………19
Hình 1.14. Thoát vị thể lồi ……………………………………………………………………..20
Hình 1.15. Thoát vị thể rách bao xơ…………………………………………………………20
Hình 1.16. Thoát vị tự do ……………………………………………………………………….20
Hình 1.17. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mặt phẳng ngang ……………………..21
Hình 1.18. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mặt phẳng đứng dọc …………………22
Hình 1.19. Phân vùng thoát vị đĩa đệm di trú theo LeeHS ………………………….22
Hình 2.1. Đường kính ngang lỗ liên bản sống và khoảng cách đến đĩa sụn trên
của đốt sống dưới ………………………………………………………………….43
Hình 2.2. Đường kính ngang lỗ liên bản sống và khoảng cách đến đĩa sụn
dưới của đốt sống trên……………………………………………………………43
Hình 2.3. Các góc của lỗ liên bản sống…………………………………………………..43
Hình 2.4: Khoảng cách gian cuống ………………………………………………………..44Hình 2.5. Dàn nội soi cột sống………………………………………………………………45
Hình 2.6. Ống soi quang học…………………………………………………………………45
Hình 2.7. Hình ống làm việc và hệ thống ống nong …………………………………46
Hình 2.8. Kerrison……………………………………………………………………………….46
Hình 2.9. Hệ thống dụng cụ gắp đĩa đệm………………………………………………..46
Hình 2.10. Khoan mài và mũi mài kim cương…………………………………………..47
Hình 2.11. Que đốt cầm máu và bốc hơi nhân nhầy bằng sóng cao tần ………..47
Hình 2.12. Xác định điểm vào ………………………………………………………………..48
Hình 2.13. Nong vết mổ và hệ thống ống làm việc ……………………………………49
Hình 2.14. Mài diện khớp ………………………………………………………………………50
Hình 2.15. Cắt dây chằng vàng ……………………………………………………………….51
Hình 2.16. Bộc lộ rễ thần kinh ………………………………………………………………..51
Hình 2.17. Bộc lộ thoát vị ………………………………………………………………………52
Hình 2.18. Lấy thoát vị ………………………………………………………………………….52
Hình 2.19. Kiểm tra lại rễ thần kinh ………………………………………………………..53
Hình 2.20. Đo các kích thước mài xương …………………………………………………56
Hình 3.1. Phim chụp MRI của người bệnh số 37……………………………………..76
Hình 3.2. Phim chụp MRI sau mổ 1 tháng người bệnh số 37…………………….76
Hình 3.3. Phim chụp sau phẫu thuật 2 tháng của người bệnh số 37……………77
Hình 3.4. Phim chụp sau phẫu thuật cố định, hàn xương liên thân đốt của
người bệnh số 37 …………………………………………………………………..77
Hình 3.5. Phim chụp MRI của người bệnh số 60……………………………………..78
Hình 3.6. Phim chụp MRI 2 tháng sau phẫu thuật của người bệnh số 60 ……78
Hình 3.7. Người bệnh nghiên cứu số 11 …………………………………………………79
Hình 3.8. Phim MRI sau mổ người bệnh số 11 ……………………………………….79
Hình 3.9. Phim MRI sau mổ 2 tháng người bệnh số 11…………………………….80
Hình 3.10. Người bệnh nghiên cứu số 93 …………………………………………………80
Hình 3.11. Phim chụp MRI sau mổ 1 tháng của người bệnh số 93 ………………81
Hình 3.12. Phim chụp MRI sau khi mổ lại của người bệnh số 93………………..8