Kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II-III có hóa xạ trị đồng thời kết hợp hóa trị tân bổ trợ trước m

Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II-III có hóa xạ trị đồng thời kết hợp hóa trị tân bổ trợ trước mổ. Theo GLOBOCAN 2022, ung thư đại trực tràng đứng thứ 4 về tỉ lệ mắc mới (9,6%) và thứ 2 về tử vong (9,3%) do ung thư trên toàn cầu [1]. Tại Việt Nam, năm 2022 ghi nhận 16.835 ca mắc mới, xếp thứ 4 trong các ung thư thường gặp (9,7%) và thứ 5 về số ca tử vong, sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư vú và ung thư dạ dày [1].
Khoảng 70–80% bệnh nhân ung thư trực tràng được chẩn đoán ở giai đoạn tại chỗ – tại vùng, một phần do thói quen tầm soát chưa phù hợp và triệu chứng mơ hồ. Điều trị triệt căn giai đoạn này cần phối hợp đa mô thức giữa phẫu thuật, hóa trị và xạ trị nhằm kiểm soát bệnh, giảm di căn và bảo đảm chất lượng sống. Các chiến lược truyền thống gồm: phẫu thuật trước rồi hóa xạ trị đồng thời và hóa trị bổ trợ; hoặc hóa xạ trị đồng thời trước mổ, sau đó phẫu thuật và hóa trị bổ trợ [2]. Hóa xạ trị tiền phẫu giúp giảm kích thước u, tăng khả năng cắt bỏ triệt để, bảo tồn cơ thắt và giảm tái phát tại chỗ; phương pháp này được triển khai thường quy tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2014.

Tuy nhiên, cách tiếp cận truyền thống chưa tối ưu với nhóm nguy cơ cao. Đồng thời, biến cố từ xạ trị và biến chứng phẫu thuật (xì rò miệng nối, nhiễm trùng…) khiến nhiều bệnh nhân không hoàn thành hóa trị bổ trợ, ảnh hưởng đến sống còn. Khắc phục hạn chế này, liệu pháp tân bổ trợ toàn diện (TNT) được đề xuất từ năm 2021 cho ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ. TNT kết hợp hóa xạ trị đồng thời với hóa trị toàn thân trước phẫu thuật nhằm tăng kiểm soát bệnh sớm, nâng cao tỉ lệ đáp ứng mô học hoàn toàn (pCR) và giảm tái phát, di căn. Bệnh nhân ung thư trực tràng giữa – dưới đáp ứng lâm sàng hoàn toàn (cCR) còn có thể áp dụng chiến lược theo dõi "watch and wait" (W&W) để bảo tồn cơ thắt. Thử nghiệm lâm sàng pha III chứng minh hiệu quả của TNT (đặc biệt là hóa xạ trị đồng thời sau đó hóa trị củng cố) và đã được NCCN, ESMO khuyến cáo. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về TNT (như tại Bệnh viện 108 [3], Bệnh viện K [4,5], Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An [6]) mới ở bước đầu,2 chủ yếu ghi nhận tỉ lệ pCR và bảo tồn cơ thắt mà chưa có kết cục dài hạn (DFS, OS) cũng như độc tính theo từng giai đoạn.
Từ thực tế trên, chúng tôi đặt câu hỏi: “Kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II-III có hóa xạ trị đồng thời kết hợp hóa trị tân bổ trợ trước mổ tại Việt Nam như thế nào?”, qua đó góp phần cập nhật phác đồ của Bộ Y tế. Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II-III có hóa xạ trị đồng thời kết hợp hóa trị tân bổ trợ trước mổ” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn (cCR, pCR) và các yếu tố liên quan;
2. Đánh giá một số kết quả phẫu thuật và tỉ lệ sống còn (DFS, OS);
3. Đánh giá độc tính hoặc biến cố bất lợi có liên quan đến từng giai đoạn điều trị (hóa xạ trị đồng thời, hóa trị, phẫu thuật). trong điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II-III có hóa xạ trị đồng thời kết hợp hóa trị tân bổ trợ trước mổ tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN……………………………………………………………………………………….. i
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………………………….. ii
MỤC LỤC ……………………………………………………………………………………………. iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH –VIỆT ……….. v
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………… ix
DANH MỤC CÁC HÌNH………………………………………………………………………. x
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………..3
1.1 Tổng quan về ung thư trực tràng …………………………………………..3
1.2 Các phương tiện đánh giá…………………………………………………….4
1.3 Điều trị…………………………………………………………………………….14
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….. 26
2.1 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………..26
2.2 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………..26
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………….27
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ……………………………………………………..27
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc của nghiên cứu…….28
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………34
2.7 Quy trình nghiên cứu…………………………………………………………36
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu……………………………………………55
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………….57
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ……………………………………………………………………… 58
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu………………………………………………..58
3.2 Tỉ lệ đáp ứng trước, sau mổ và phân tích các yếu tố liên quan ..61
3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật và tỉ lệ sống còn (DFS, OS)……….68
3.4 Độc tính liên quan điều trị ………………………………………………….76
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN …………………………………………………………………… 804.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu………………………………………………..80
4.2 Đánh giá đáp ứng trước, sau mổ và các yếu tố liên quan………..85
4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật, tỉ lệ sống còn (DFS, OS) ………….98
4.4 Độc tính (biến cố bất lợi) liên quan điều trị ………………………..110
4.5 Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………123
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………….. 124
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………. 126
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: CHỈ SỐ TOÀN TRẠNG ECOG
PHỤ LỤC 5: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
PHỤ LỤC 6: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
(CẬP NHẬT ĐỔI TÊN ĐỀ TÀI

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Giai đoạn TNM theo AJCC phiên bản 8 (2017)………………………………..5
Bảng 1.2 Mức độ đáp ứng bướu………………………………………………………………….13
Bảng 2.1 Biến số độc lập……………………………………………………………………………28
Bảng 2.2 Biến số phụ thuộc ……………………………………………………………………….31
Bảng 2.3 Tiêu chuẩn RECIST 1.1……………………………………………………………….43
Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (N= 100) ………………………………..59
Bảng 3.2 Giai đoạn TNM theo AJCC phiên bản 8 (2017)………………………………60
Bảng 3.3 Đặc điểm đáp ứng của bệnh nhân trước mổ (N= 100) ……………………..61
Bảng 3.4 Đáp ứng của bệnh nhân sau mổ, dựa trên giải phẫu bệnh (N= 94) …….63
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa cCR và cN (N=100) ………………………………………..66
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa cCR và pCR trên bệnh phẩm sau mổ (N=94) ……..66
Bảng 3.7 Danh sách các biến độc lập được đưa vào từ mô hình phân tích hồi quy
logistic đơn biến …………………………………………………………………………67
Bảng 3.8 Danh sách các biến độc lập được đưa vào từ mô hình phân tích hồi quy
logistic đa biến……………………………………………………………………………67
Bảng 3.9 Đặc điểm phẫu thuật (N=94) …………………………………………………………68
Bảng 3.10 Đặc điểm các trường hợp bệnh nhân không phẫu thuật nội soi ………….69
Bảng 3.11 Phân tích một số yếu tố liên quan đến DFS……………………………………..71
Bảng 3.12 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tiến triển/di căn trong quá trình điều trị……72
Bảng 3.13 Các biến cố bất lợi trong thời gian hóa xạ trị đồng thời theo
CTCAE 6.0 ………………………………………………………………………………..76
Bảng 3.14 Các biến cố bất lợi theo mức độ nặng trong thời gian hóa trị trước mổ
theo phân độ CTCAE 6.0 …………………………………………………………….77
Bảng 3.15 Tác dụng phụ ảnh hưởng đến điều trị……………………………………………..78
Bảng 3.16 Biến chứng phẫu thuật (N=94) ………………………………………………………79DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng ……………………………………………………3
Hình 1.2 Phân chia trực tràng ………………………………………………………………………8
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu……………………………………………………………37
Hình 2.2 Bảng xác định CTV theo nguy cơ…………………………………………………..39
Hình 2.3 Các trường chiếu xạ của ung thư trực tràng……………………………………..40
Hình 2.4 Vị trí của các thành viên trong kíp mổ và vị trí của các trocar……………46
Hình 2.5 Luồng đối tượng nghiên cứu………………………………………………………….54
Hình 3.1 Sơ đồ theo dõi nghiên cứu……………………………………………………………..58
Hình 3.2 Biểu đồ đánh giá đáp ứng của bệnh nhân trước mổ…………………………..62
Hình 3.3 Sống còn không bệnh tiến triển ở dân số chung ……………………………….70
Hình 3.4 Sống còn không bệnh tiến triển theo pCR ……………………………………….71
Hình 3.5 Minh họa một trường hợp phẫu thuật nội soi sau TNT: Thì bộc lộ trường
mổ và thám sát khoang bụng và Thì cắt mạch máu cao……………………..73
Hình 3.6 Minh họa một trường hợp phẫu thuật nội soi sau TNT: Thì phẫu tích
mạc treo trực tràng………………………………………………………………………..74
Hình 3.7 Minh họa một trường hợp phẫu thuật nội soi sau TNT: Thì cắt ngang trực
tràng và nối đại trực tràng………………………………………………………………75
Hình 3.8 Bệnh phẩm sau phẫu thuật TME bảo tồn cơ thắt……………………………….7