Đánh giá hiệu quả của một số đường dẫn máu ra ngoài cơ thể để lọc máu ở một số bệnh nhân, suy thận và ngộ độc

Đánh giá hiệu quả của một số đường dẫn máu ra ngoài cơ thể để lọc máu ở một số bệnh nhân, suy thận và ngộ độc

Luận án tiến sỹ y học 

Chuyên ngành : Bệnh học nội khoa : năm bảo vệ 2001

Hướng dẫn khoa học : GS.TS Nguyễn Văn Xang; PGS.Nguyễn Nguyên Khôi

Thận là một cơ quan đảm Iihiộxn lửiiểu vai trò nội tiết và ngoại tiết quan trọng trong cơ thể, đặc biệt là: [13].

– Điều hoà cân bằng nước, các chất điện giải, cân bồng toan kiềm để duy ưì sự hằng định cùa nội môi.

– Đào thải các sản phẩm dáng hoá cần loại bô khòi cơ thể, CẤC độc chất nội sinh và ngoại sinh.

– Điều hoà huyết áp dộng mạch thông qua điều chinh cân bằng nước, muối, sản xuất prostaglandin giãn mạch [59] và hệ renin-angiotcnsin- aldostercme [70].

– Điều chỉnh cân bằng phospho-calci thông qua sàn xuất 1,25 dihydrocalciferol để tăng hấp thu calc i ờ một

– Tham gia quá trình tạo huyết thỏng qua sản xuất erythropoietin một yếu tố quyết định trong sẳn sinh hồng cầu [79] [80].

Khi thận suy cấp tính hoặc mãii tíiửi đến giai đoạn cuối thỉ các chức năng trên đéu bị rốì loạn. Thận không còn đù khả năng lọc máu để đào thải các sàn phẩm dáng hoá, các độc chất, không còn đủ khâ năng duy trì sự hằng định cùa nội môi. Hậu quả là hàng loạt những biến loạii về sinh hoá và lãm sàng sẽ xẩy ra và tử vong là không thể tránh khòi. Để cứu sống bệnh nhân ờ giai đoạn này nguòi ta phải ứng dụng các kỹ thuật thay thế thận suy [12].

Một trong các kỹ thuật đó là lọc máu ngoài cơ thể, thông thưòng được gọi là “lọc thân nhan tạo” xuất phát từ kiểu máy dẫu tiên được thiết kế gọi là thận nhân tạo (artificial kidney).

Ở Ho;i Kỳ theo thống kê của USRDS [72] thì đầu năm 1997 có 283.932 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, trong đó 62% là sống bằng lọc máu 27% sống nhờ thận ghép.

Ở Việt Nam lọc máu đã được úng dụng và phát triển từ những năm 70 [1] [3] và cũng đã có được nhiều kinh nghiệm thực tế [4][5]. Cho đến nay đã có 3 trung tâm lán với hàng trãm bệnh nhân sống nhờ lọc máu ờ bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hổ Chí Minh.

Từ thiết bị sáng chế đâu tiên. Kolff và Berk đã lọc máu cho bệnh nhân .suy thận nhưng không đạt kết quả. Một lý do quan trọng 1à phải tiêm chọc nhiều [ẩn để dẫn máu ra ngoài cơ thể nên phải bỏ lọc. Kể đến nhờ sáng kiến cua Scribner tạo shunt ngoài cơ thể rồi đến Brescia – Ciinino tạo lỗ thông động tĩnh mạch thì lọc máu chu kỳ cho bệnh nhân suy thận mạn tính mói đạt kết quà lâu dài. Tuy nhiên, mỗi kỹ thuật đểu có một tác dụng và hiệu quả riẽng nhưng cũng có những nhược điểm riêng.

Ở Việt Nam và Lào từ tntát đến nay đã ứng dụng nhiều kỹ thuật dẵn máu để lọc máu nhưng cũng chưa có công trình nào đánh giá một cách có hộ thống vé vấn để này.

Để góp phẩn ứng dụng tốt kỹ thuật lọc TNT một biện, pháp lọc máu ngoài thận phổ biỗh trên thế giới, chúng tôi đặt vấn để nghiên cứu :

“Đánh giá hiệu quả của một số đường dẫn máu ra ngoài cơ thể để lọc máu ở một số bệnh nhân, suy thận và ngộ độc”,

Mục tiêu còng trình cùa chúng tồi nhằm:

1. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật đẫn máu ra ngoài CO’ thể qua đường tĩnh mạch đùi (femoral vein) và qua lỗ thông động – tĩnh mạch kiểu Brescia – Cimino trong một số trưòng hợp suy thận cấp, ngộ độc và suy thận mạn.

2. TTieo dõi và nhận xét những biến chứng thường xẩy ra với đường dẫn máu và cách xử trí.

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Tóm lược các bệnh cảnh suy thận và các biến pháp điểu trị 3 suy thận

1.2 Tớm tắt lỊch sur phát triển lọc máu 6

1.3 Giải phảu mạch máu lớn có tác dụng đến tạo đường dẵn máu 9

1.3.1 Các động mạch chi trên. 10

1.3.1.1 Động mạch nách 10

1.3.1.2 Động mạch cánh tay 10

1.3-1.3 Động mạch quay 11

1.3.1.4 Động mạch trụ 11

1.3.2 Các tĩnh mạch chi trên 13

1.3.2.1 Các tĩnh mạch sau chi trên 13

1.3.2.2 Các tĩnh mạch nông chi trên 13

1.3.3 Động mạch chi đưới 15

1.3.3.1 Các động mạch từ động mạch chậu trong 15

1.3.3.2 Các động mạch từ động mạch chậu ngoài 15

1.3.4 Các tĩnh mach chi dưới 16

4

1.3.4.1 Các tĩnh mạch sau chi dưói 16

] .3.4.2 Các tĩnh mạch nông chi đưỡi 17

1.4 Đường dẫn máu để lọc máu 19

1.4.1 Đường dẫn máu cấp 19

1.4.2 Đưòìig dân máu lâu dài 22

1.4.2.1 Lổ thông động tĩnh mạch 22

ì .4.2.2 Mạch ghép bằng polytetraíluoroethylen

1.4.2.3 Đưòĩig dẫn máu bằng Catheter 2 nòng

1.4.3 Các nguyên nhân gây hông đường dẫn máu 1.5 Tiêu chuẩn để đánh giá lọc máu đủ liều

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đối tượng

2.2 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu

2.2.1 Máy thận nhân tạo

2.2.2 Bô lọc

2.2.3 Dịch lọc Acetat

2.2.4 Đường dẫn máu cấp

2.2.4.1 Luồn Catheter ờ tĩnh mạch đùi (Seldinger)

2.2.4.2 Chọc kim tạo đường dẫn máu về

2.2.5 Đường dẫn máu lâu dài

2.2.5.1 Phẫu thuật nối tận-bên

« ■

2.2.5.2 Phẫu thuât nốí bên-bên

ế

2.2.5.3 VỊ trí đặt kim dẫn máu lâu dài

2.2.6 Chuẩn bi thủn nhân tao

« # V

2.3 Các xét nghiệm cơ bản

2.4 Đánh gỉá kết quả

2.4.1 Tất cả bệnh nhân theo dõi theo máu của bệnh án chung của khoa Thận Nhân Tạo

4 m

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng và hiệu quả cũa đường dẵn máu

2.4.3 Đánh giá lỗ thông, lưu lượng cỉòng máu bằng phương pháp siêu âm Doppler màu

2.4.3.1 Đo lưu lượng dòng máu

2.4.3.2 Đo sức cản dỏng máu qua lỗ thòng

2.4,3.3 Đo k ích thước lồ thông 41

2.5 Xừ lý số liệu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨƯ 42

3.1 Các bệnh nhân suy thận cấp được lọc máu 43

3.1.1 Phân bố bệnh nhân suy thận cấp theo tuổi và giới 43

3.1.2 Nguyên nhân suy thận cấp 44

3.1.3 Huyết áp bệnh nhân suy thận cấp khi bắt đảu lọc máu 45

3.1.4 Một số thông số vẻ huyết học lúc bắt đầu lọc máu 45

3.1.5 Kali máu ở bệnh nhân suy thận cấp trước lọc máu 46

3.1.6 Đường dẫn mấu tạm thời 46

3-1,7 Kểt quả lọc máu ở bệnh nhân suy thận cấp 49

3.1.7.1 Kết quả điều chỉnh Kali máu sau lọc máu 49

3.1.7.2 Kết quả điểu chỉnh urê máu và Creatinin máu ở bệnh nhân 50 suy thận cấp

3.1.8 Các tai biến, biên chứng ở bệnh nhàn suy thận cấp 51

3.1.9 Trường hợp đặc biệt 51.

3.2 Các bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu 53

3.2.1 Phân bố bệnh nhân suy thận mạn theo tuổi và giới 53

3.2.2 Huyết áp bệnh nhân suy thận khi bắt đầu lọc máu 54

3.2.3 Một số thông số về huyết học 54

3.2.4 Một số thông số về sinh hoá 55

3.2.5 Đường dản máu ờ bệĩứi nhân suy thận mạn 55

3.2.6 Vị ừí và cách khâu nối tạo lỗ thông 56

3.2.7 Kết quả lọc máu lần đầu ở bệnh nhân suy thận mạn 57

3.2.8 Tai biến, biến chứng và cách xử trí ở bệnh nhân suy thận -mạn 58

3.2.9 Đánh giá tình hình lỗ thông ở bệnh nhân suy thận mạn 60

3.2.9.1 So sánh đường kính lỗ thông 60

3.2.9.2 So sánh sức cản dòng máu.qua lỗ thông 61

3.2.9.3 So sáiih lưu lượng máu qua lổ thông 62

3.2.9.4 So sánh Urê máu trước và sau lọc máu 63

3.2.9.5 So sánh Creatinin máu trước và sau lọc máu 64

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

*

4.1 Bệnh nhân đến lọc máu lâu dài 67

4.2 Về đường dần máu cho lọc máu 69

4.2.1 Về đưòng dẫn máu cấp 70

4.2.2 Vẻ dường dán máu chu kỳ 71

4.3 Về tình trạng lỗ thông và hiệu quả lọc máu chu kỳ 77

4.4 Taí biến, biến chứng thường găp trong tạo đường dẩn máu 79

và cách xử trí

4.4.1 Lọc máu tạm thời 79

4.4.2 Lọc máu chu kỳ 80

4.5 Về điểu trị 82

4.6 vể bệnh nhân tứ vong 83

KẾT LUẬN 85

ĐỀ NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC