Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện Bạch Mai

Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện Bạch Mai.Chấn thương ngực (CTN) là một dạng cấp cứu nặng và thường gặp trong ngoại khoa. Theo một thống kê gần đây tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương [57]. Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực. Trong đó 90% là chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [83]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thương ngực là rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài.

Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6% [65], [67]. Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vết thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [9], [18], [24], [26], [36], [88]. Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi. Vị trí chảy máu thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu gãy của xương sườn, nhu mô phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ bụng trong vết thương ngực bụng.Việc điều trị thường theo nguyên tắc là theo dõi chọc hút, đặt dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), hoặc mổ cấp cứu với những trường hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu.
Kể từ sau trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới được thực hiện thành công tạị Pháp 1987 bởi P.Mouret, thì phẫu thuật nội soi đã có những bước phát triển mạnh mẽ. Cho đến nay hầu hết các phẫu thuật mổ mở kinh điển đều đã có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một phương pháp ít xâm hại có khả năng xác định tổn thương trong lồng ngực bằng quan sát trực tiếp nhanh chóng, đồng thời qua nội soi lồng ngực còn có thể can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm sạch khoang màng phổi, đặt dẫn lưu dưới sự quan sát của camera [3], [32], [34]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn khắc phục được những nhược điểm của
cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ,đau sau mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ do can thiệp tối thiểu [2], [3].
Tại Việt Nam, với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn công nghiệp hóa hiện đại hóa đất nước hiện nay, nhu cầu lao động, sản xuất và hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [16], [44]. Bên cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh lại được đặt ra cao hơn so với trước đây. Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức, sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi và sự thuần thục cao trong các thao tác của phẫu thuật viên qua phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương gần đây được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm. Mặc dù đã có một số thông báo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực [2], [3], [32], [33], [53], nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên cứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và tổn thương trong mổ ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 14
1.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ
THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP 14
1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực 14
1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực 16
1.2. NHỮNG THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN 18
1.2.1 .Thương tổn thành ngực 18
1.2.2. Thương tổn khoang màng phổi 20
1.2.3. Thương tổn các tạng 21
1.2.4.Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực 23
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP
KINH ĐIỂN 24
1.3.1. Chẩn đoán 24
1.3.2. Một số phương pháp điều trị theo kinh điển 27
1.4. PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (PTNSLN): 31
1.4.1.Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN 31
1.4.2. Những ưu điểm của PTNSLN 33
1.4.3 Những hạn chế của PTNSLN 33
1.4.4 Chỉ định PTNSLN trong CTN 34
1.4.5 Chống chỉ định của PTNSLN 34
1.4.6 Biến chứng của PTNSLN 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.2.1 .Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. CỠ mẫu 36
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 37
2.3.1. Thu thập số liệu 37
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 37
3.3.3. Xử lý số liệu 44
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 45
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 48
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 50
3.4. NHẬN XÉT TRONG MỔ 53
3.5. KẾT QUẢ SAU MỔ 57
Chương 4: BÀN LUẬN 62
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 62
4.1.1 Tuổi và giới 62
4.1.2 Nghề nghiệp 63
4.1.3 Nguyên nhân và phân loại chấn thương 63
4.1.4 Vị trí ngực tổn thương 64
4.2. MỘT SÔ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 64
4.2.1. Triệu chứng cơ năng: 64
4.2.2 Triệu chứng toàn thân 65
4.2.3 Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp 65
4.3. MỐT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 67
4.3.1 Chụp XQ ngực 67
4.3.2. Siêu âm ngực 71
4.3.3. CT.scanner ngực 71
4.3.4.So sánh giá trị chẩn đoán CTN của XQ, siêu âm, CT.scanner ngực
với PTNSLN 72
4.4 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA PTNSLN 73
4.4.1 Chỉ định PTNSLN 73
4.4.2 Chống chỉ định PTNSLN 74
4.5 KẾT QUẢ SỚM CỦA PTNSLN TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC75
4.5.1. Phương pháp thông khí phổi và bơm hơi sử dụng trong PTNSLN.. 75
4.5.2. Các thương tổn KMP phát hiện trong PTNSLN ‘ 76
4.5.3 Đường vào và số lượng trocar 77
4.5.4. Xử lý thương tổn trong PTNSLN 77
4.5.5 Thời gian phẫu thuật 80
4.5.6 Thời gian dẫn lưu sau mổ 81
4.5.7 Thời gian nằm viện 81
4.5.8 Tai biến và biến chứng 82
4.5.9 Chuyển phẫu thuật mở ngực 83
4.5.10. Kết quả đánh giá khi ra viện 84
4.6 GIÁ TRỊ CỦA PTNSLN 84
KẾT LUẬN 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Tôn Thất Bách, Đặng Hanh Đệ (1993), Chấn thương lồng ngực. Bệnh học ngoại khoa, tập 2, Nxb Y học Hà Nội: tr.10-14.
2. Nguyễn Ngọc Bích, Phan Thanh Lƣơng và cs (2008), Chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực tại bện viện Bạch Mai, Tạp chí Y dƣợc học quân sự, 33, tr 39-44.
3. Nguyễn Ngọc Bích (2010), Phẫu thuật nội soi lồng ngực với chấn thương ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực với một số bệnh thƣờng gặp, Nxb Y học Hà Nội: tr.81-98.
4. Nguyễn Ngọc Bích và cs (2010), Kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực tại bện viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, 56, tr 39-44.
5. Phạm Đăng Diệu (2008), Cơ thân. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 46-73.
6. Phạm Đăng Diệu (2008), Phổi, màng phổi. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr.102-131.
7. Phạm Đăng Diệu (2008), Trung thất. Giải phẫu ngực- bụng, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 174-191.
8. Đặng Hanh Đệ (1985), Chấn thương ngực. Chuyên khoa ngoại, Nxb Y học Hà Nội: tr. 169-171.
9. Đặng Hanh Đệ, Lê Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Ƣớc (2001), Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực. Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực: tr.7-23.
10. Đặng Hanh Đệ và cộng sự (2005),Cấp cứu ngoại khoa tim mạch- lồng ngực, Nxb Y học Hà Nội (7-104).11. Đặng Hanh Đệ (2006), Thái độ xử trí trong chấn thương lồng ngực. Cấp cứu ngoại khoa tim mạch lồng ngực, Nxb Y học: tr.7-20.
12. Đặng Hanh Đệ (2006), Xử trí chấn thương lồng ngực. Bài giảng ngoại khoa sau đại học, Nxb Y học: tr.13-17.
13. Đặng Hanh Đệ (2008), Các đường mở ngực. Kỹ thuật mổ, Nxb Y học Hà Nội: tr.98-104.
14. Vũ Văn Đính và cs (2012), Hội chứng suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nxb Y học Hà Nội: tr.78-88.
15. Vũ Văn Đính và cs (2012), Sốc, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nxb Y học Hà Nội: tr.177-190
16. Võ Hồng Đông (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực kín tại viện Quân y 103. Luận văn thạc sỹ khoa học y dƣợc, Học viện Quân y.
17. Trần Minh Đức (1997), Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị 70 trường hợp chấn thương ngực kín, Tạp chí Y học quân sự, 3, tr. 13-15.
18. Vi Hồng Đức (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương ngực được điều trị bằng mở ngực tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
19. Frank. Netter (1997), Atlas giải phẫu người, Nxb Y học Hà Nội.
20. Nguyễn Thế Hiệp (2008), Chấn thương ngực, Điều trị học ngoại khoa lồng ngực- tim mạch, Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 1-23.
21. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phƣớc (2008), CT ngực. Nxb Y học.
22. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phƣớc (2009), Chương XV: Chấn thương ngực. Xquang ngực, NXb Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh: tr.221-229.
23. Đỗ Xuân Hợp (1978), Giải phẫu ngực, Nxb Y học Hà Nội.
24. Đặng Ngọc Hùng và cộng sự (2001), Bệnh phổi và màng phổi. Giáo trình bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp, Nxb Quân đội nhân dân: tr. 11-31.25. Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang (2002), Giải phẫu ngoại khoa
lồng ngực, phổi và màng phổi, Phẫu thuật lồng ngực phần cơ sở ( thành ngực, phổi, màng phổi). Nxb Y học: tr.3-63.
26. Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang (2002), Phẫu thuật lồng ngực phần bệnh học (thành ngực, phổi, màng phổi), Nxb Y học Hà Nội.
27. Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh, Mai Văn Viện. (2006), Một số nhận xét về đặc điểm triệu chứng, sơ cứu và cấp cứu chấn thương ngực kín qua 139 trường hợp tại bệnh viện 103, Tạp chí Ngoại Khoa số 6, năm 2006, Tr: 2-11.
28. Nguyễn Quang Hƣng (2008), Đánh giá kết quả điều trị vết thương ngực bụng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
29. Huỳnh Quốc Khánh (2004), Các biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, Tập san hội nghị nối soi và phẫu thuật nội soi: tr.418-425.
30. Ngô Gia Khánh (2008), Nhận xét đặc điểm lâm sàng và Xquang ngực của bệnh nhân chấn thương ngực kín, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
31. Nguyễn Thanh Liêm (2004), Những bài học từ 116 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực ở trẻ em, Tập san hội nghị nối soi và phẫu thuật nội soi: tr.178-181.
32. Phan Thanh Lƣơng (2012), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y.
33. Phạm Hữu Lƣ (2005), Nhận xét kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu tai bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.34. Phạm Hữu Lƣ, Lê Ngọc Thành, Hà Văn Quyết (2006), Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức, Y học Việt Nam. 319(2): tr.422-429.
35. Nguyễn Văn Mão (2006), Chấn thương ngực, vết thương ngực, Bài giảng ngoại khoa sau đại học- Nxb Y học: tr. 7-12.
36. Nguyễn Công Minh (2005), Chấn thương ngực. Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
37. Nguyễn Hoài Nam (2004), Điều trị tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực bằng nội soi lồng ngực. Tập san hội nghị nội soi và phẫu thuật nội sao: tr.156-159.
38. Nguyễn Hoài Nam (2006), Dụng cụ và kỹ thuật thao tác trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Nxb Y học Thành Phố Hồ Chí Minh: tr.33-57.
39. Phạm Vinh Quang (2009), Các phương pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sàng, Các phƣơng pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực, Nxb Y học, Hà Nội, tr.85-235.
40. Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học, ( tập 2), Nxb Y học: tr.58-97.
41. Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2009), Hệ hô hấp Giản yếu giải phẫu người, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí nMinh: tr.391-401.
42. Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2009), Hệ xương và khớp, Giản yếu giải phẫu ngƣời, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 63-73.
43. Trần Tiến Quyết (1998), Chẩn đoán và điều trị cấp cứu vết thương phổi- màng phổi, Thời sự Y dƣợc học, Hội Y dƣợc học Thành phố Hồ Chí Minh,10 &12, tr.230-234.44. Nguyễn Huy Sơn (2001), Nghiên cứu điều trị tràn máu màng phổi do chấn thương ngực bằng dẫn lưu màng phổi, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
45. Trần Văn Sơn (2001), Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương phổimàng phổi có tràn máu tràn khí khoang màng phổi tại Viện Quân y 103, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y.
46. Trần Văn Sơn (2007), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vết thương phổi- màng phổi có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.
47. Văn Tần, Hồ Nam, Hoàng Danh Tấn (2007), Phẫu thuật nội soi lồng ngực, (Phần I), Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi và phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực, Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh: tr.1-15.
48. Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2002), Tràn dịch màng phổi , Bài giảng bệnh học nội khoa, tập I, Nxb Y học Hà Nội: tr 88-98.
49. Trần Hoàng Thành (2007), Cấu tạo giải phẫu màng phổi, Bệnh lý màng phổi, Nxb Y học Hà Nội: tr. 9-10
50. Nguyễn Thụ (2006), Shock chấn thương. Bài giảng gây mê hồi sức, Nxb Y học: tr.273-298.
51. Đồng Sỹ Thuyên, Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Văn Thành (2002), Bệnh học ngoại khoa, Nxb Quân đội nhân dân, (490-492,484-516).
52. Văn Minh Trí, Nguyễn Hoài Nam (2008), Điều trị tràn máu màng phổi trong chấn thương bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Y hoc TP. Hồ Chí Minh. 12(4): tr.301-304.
53. Nguyễn Minh Tuấn (2011), Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thương ngực tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.54. Đoàn Anh Tuấn (2001), Nhận xét về chẩn đoán và xử trí TMTKMP trong CTN tại bệnh viện Saint-Paul , Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
55. Nguyễn Văn Tƣờng (1990), Sinh lý học hô hấp, Bài giảng sinh lý học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội- Nxb Y học Hà Nội: tr.80-81.
56. Nguyễn Hữu Ƣớc (2004), Các đường mở ngực trong cấp cứu, kỹ thuật khâu vết thương tim, phổi, Tập huấn nâng cao kỹ năng trong phẫu thuât cấp cứu tim mạch và lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội: tr.149-151.
57. Nguyễn Hữu Ƣớc, Đoàn Quốc Hƣng, Lê Ngọc Thành và cs (2006), Đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004-2006, Y học Thực hành, 328, tr.403-413.
58. Lê Gia Vinh và cộng sự (2006), Chương I. Ngực. Giải phẫu học ngựcbụng ( giáo trình giảng dạy sau đại học), Nxb Quân Đội Nhân dân, Hà Nội: tr.11-7