Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật viêm mủ màng phổi người lớn

Luận văn Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật viêm mủ màng phổi người lớn.Viêm mủ màng phổi (VMMP) là một bệnh lý do viêm nhiễm tạo mủ trong khoang màng phổi (KMP) [6], [11], [21], [41], [42]. Bệnh có thể diễn biến cấp tính hoặc mạn tính. VMMP thường do các loại vi khuẩn (VK) gây bệnh trực tiếp tại KMP hoặc thứ phát sau nhiễm trùng phổi phế quản [1], [4], [5], [6], [42].

Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (The American Thoracic Society – ATS) VMMP tiến triển theo ba giai đoạn: “Giai đoạn I là viêm mủ xuất tiết (exudative empyema). Giai đoạn II là quá trình lắng đọng fibrin hình thành các vách và mủ (fibrinopurulent empyema). Giai đoạn III là lắng đọng fibrin và collagen (organizing phase) hay còn gọi là giai đoạn ổ cặn” [23]. Theo Delorme: “Ổ cặn màng phổi (OCMP) là tình trạng bệnh lý do 2 yếu tố hợp thành, đó là giữa phổi và thành ngực tạo ra một khoang và bề mặt của phổi bị một lớp xơ bao bọc bó lại làm phổi không thể giãn nở được. OCMP có thể được hình thành sau 6 tuần từ khi bị bệnh” [118]. Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society – BTS) cũng đưa ra hướng dẫn phác đồ điều trị áp dụng cho từng giai đoạn của VMMP mà việc chỉ định can thiệp ngoại khoa (phẫu thuật nội soi (PTNS) và mổ mở bóc vỏ phổi) là bắt buộc khi điều trị nội khoa bằng kháng sinh (KS) và dẫn lưu KMP không kết quả [41].

Trên thế giới, từ năm 1990 đến nay, việc điều trị VMMP đã có nhiều tiến bộ, đặc biệt là việc ứng dụng kỹ thuật nội soi đối với VMMP ở giai đoạn I, II và chỉ mổ mở ở giai đoạn III [28], [31], [33], [47], [61].

Ở Việt Nam, VMMP vẫn còn là một bệnh hay gặp. Tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương trong 10 năm (1982 – 1992) đã có 477 bệnh nhân (BN) bị VMMP được điều trị, chiếm 7,84% số BN điều trị tại khoa Ngoại và 0, 35% số BN của các khoa Nội [6]. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Lao và

Bệnh phổi trung ương cũng cho thấy: nguyên nhân gây VMMP phần lớn là do lao (82,65% – 96%), do các ổ viêm lao bã đậu ở phổi nằm sát màng phổi (MP) vỡ vào KMP [14]. Theo Hoàng Đình Cầu (1984), tỷ lệ VMMP và OCMP được điều trị phẫu thuật chiếm 20% số BN mổ tại khoa Ngoại – Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương [2]. Từ năm 1982 – 1992, tỉ lệ này theo Trần Thị Hậu (1993) là 13,60% [6]. Năm 2005, Đàm Hiếu Bình nghiên cứu 50 trường hợp VMMP thấy: phẫu thuật bóc vỏ phổi chiếm 64%, phẫu thuật Heller 20%, phẫu thuật lồng ngực nội soi hỗ trợ (VATS) là 20% [1]. Tuy nhiên các tác giả chưa phân tích các loại phẫu thuật với từng giai đoạn bệnh và số lượng BN ở mỗi kỹ thuật còn thấp. Các nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng của VMMP ở nước ta thường mô tả gộp triệu chứng của tất cả BN ở các giai đoạn. Cho đến nay, cũng chưa có công trình nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa theo từng giai đoạn bệnh của VMMP [1], [7], [11], [15], [18].

Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật viêm mủ màng phổi người lớn” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VMMP theo các giai đoạn.

2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật bóc vỏ phổi theo từng giai đoạn bệnh của VMMP. 

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. KHÁI NIỆM VIÊM MỦ MÀNG PHỔI 3

1.2. GIẢI PHẪU, SINH LÝ MÀNG PHỔI 3

1.3. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI, ĐƯỜNG TIẾP CẬN GÂY VMMP…. 5

1.3.1. Các yếu tố có tính chất nội khoa 5

1.3.2. Các yếu tố có tính chất ngoại khoa 5

1.3.3. Đường tiếp cận khoang màng phổi của vi khuẩn 5

1.4. CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM MỦ MÀNG PHỔI 6

1.4.1. Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí 6

1.4.2. Vi khuẩn lao 7

1.4.3. Vi rút 7

1.4.4. Vi khuẩn kết hợp với vi rút 7

1.4.5. Ký sinh trùng 8

1.5. PHÂN LOẠI VIÊM MỦ MÀNG PHỔI 8

1.5.1. Phân loại theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 8

1.5.2. Phân loại theo Light 9

1.5.3. Phân loại theo nguyên nhân gây viêm mủ màng phổi 10

1.6. CHẨN ĐOÁN VIÊM MỦ MÀNG PHỔI 12

1.6.1. Một số đặc điểm lâm sàng của viêm mủ màng phổi 12

1.6.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của viêm mủ màng phổi 13

1.6.3. Chẩn đoán xác định viêm mủ màng phổi 17

1.6.4. Chẩn đoán giai đoạn viêm mủ màng phổi 17

1.6.5. Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm mủ màng phổi 18

1.6.6. Một số hình thái lâm sàng đặc biệt của viêm mủ màng phổi 19

1.7. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI 20

1.7.1. Điều trị nội khoa 20

1.7.2. Điều trị bằng phẫu thuật 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 28

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2. Nội dung nghiên cứu 29

2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 31

2.2.4. Vật liệu, quy trình được áp dụng trong nghiên cứu 34

2.2.5. Các sai số và biện pháp khắc phục 43

2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 43

2.2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 45

3.1.1. Phân bố về tuổi, giới 45

3.1.2. Phân bố về nghề nghiệp theo từng giai đoạn bệnh của bệnh nhân. 46

3.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THEO GIAI ĐOẠN BỆNH 46

3.2.1. Thời gian phát hiện bệnh và xử trí của tuyến trước 46

3.2.2. Đặc điểm lâm sàng theo từng giai đoạn bệnh viêm mủ màng phổi.51

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh viêm mủ màng phổi. 54

3.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 59

3.3.1. Chỉ định phẫu thuật 59

3.3.2. Gây mê – Hồi sức 59

3.3.3. Tổn thương phổi và khoang màng phổi 60

3.3.4. Kết quả phẫu thuật 61

3.3.5. Tiến triển của BN sau phẫu thuật 65

3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI KHÁM (sau mổ 1-3 tháng) 71

3.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI KHÁM (sau mổ 4-6 tháng) 74

Chương 4: BÀN LUẬN 77

4.1. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM MỦ MÀNG PHỔI… 77

4.1.1. Đặc điểm chung 77

4.1.2. Thời gian phát hiện bệnh và điều trị tuyến trước 78

4.1.3. Triệu chứng lâm sàng 79

4.1.4. Cận lâm sàng 81

4.2. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 89

4.2.1. Phương pháp phẫu thuật và tổn thương trong mổ 89

4.2.2. Thời gian phẫu thuật và số lượng máu truyền 93

4.2.3. Đánh giá mức độ đau ngực sau mổ 95

4.2.4. Biến chứng và tử vong 96

4.2.5. Đánh giá kết quả khi BN ra viện 99

4.2.6. Đánh giá kết quả khám lại 104

KẾT LUẬN 107

KIẾN NGHỊ 109

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC