NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM, SIÊU ÂM VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH GAN NHIỄM MỠ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM, SIÊU ÂM VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH GAN NHIỄM MỠ.Bệnh gan nhiễm mỡ (GNM) là tình trạng tích tụ chất béo (chủ yếu là triglycerid) bất thường trong tế bào gan do nhiều nguyên nhân gây nên như rượu, rối loạn chuyển hóa, rối loạn về dinh dưỡng, nhiễm độc, thuốc, viêm gan vi rút… Bệnh tiến triển âm thầm từ giai đoạn nhiễm mỡ đơn thuần đến viêm gan nhiễm mỡ (VGNM) và cuối cùng là xơ gan.Trên lâm sàng thường gặp GNM do rượu và GNM không do rượu. GNM do rượu là toàn bộ các trường hợp liên quan đến lạm dụng rượu, còn GNM không do rượu bao gồm các bệnh lý gan liên quan đến chuyển hóa và dinh dưỡng thường là hậu quả của tình trạng đề kháng insulin và béo phì.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ GNM trên toàn thế giới dao động từ 4% đến 46% tùy theo từng vùng và khu vực. Trong nhiều năm qua, các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn đã không ngừng được nghiên cứu phát triển nhằm mục đích thay thế xét nghiệm mô bệnh học (MBH). Tuy nhiên tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GNM vẫn là sinh thiết gan và xét nghiệm MBH. Sinh thiết gan không chỉ giúp chẩn đoán xác định bệnh GNM mà quan trọng hơn là có thể chẩn đoán chính xác mức độ và giai đoạn bệnh, giúp tiên lượng và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh GNM.
Trên thế giới đã có nhiều nhiên cứu về bệnh GNM, kết quả cho thấy hậu quả nghiêm trọng của bệnh đối với cá nhân cũng như toàn xã hội. Tại Việt Nam, bệnh GNM cũng ngày một gia tăng và đang là vấn đề thời sự của ngành y tế và được cả xã hội quan tâm. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có thống kê cụ thể nào về tình trạng GNM và chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh GNM tại Việt Nam, đặc biệt là các nghiên cứu chuyên sâu có sinh thiết gan làm tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh GNM. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu chính sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm, siêu âm và mô bệnh học trong bệnh gan nhiễm mỡ.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa lâm sàng, xét nghiệm, siêu âm với hình thái tổn thương mô bệnh học và giá trị của một số phương pháp chẩn đoán không xâm lấn trong bệnh gan nhiễm mỡ.

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án dài 136 trang, gồm: Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 34 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang, Kết quả nghiên cứu 40 trang, Bàn luận 35 trang, Kết luận 2 trang, Kiến nghị 1 trang. Luận án có 51 Bảng, 16 Biểu đồ, 19 Hình. Có 129 Tài liệu tham khảo (8 Tiếng Việt và 121 Tiếng Anh) và 2 phụ lục.
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá chi tiết tổn thương MBH của bệnh GNM tại Việt Nam. Công trình nghiên cứu đã cho kết quả khá toàn diện về bệnh GNM bao gồm đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, siêu âm và tổn thương MBH của bệnh GNM nói chung và sự khác nhau giữa bệnh GNM do rượu và không do rượu. Luận án cũng đánh giá được mối liên quan giữa lâm sàng xét nghiệm, siêu âm với mức độ tổn thương MBH trong bệnh gan nhiễm mỡ. Đặc biệt đề tài đã chỉ ra giá trị của một số phương pháp chuẩn đoán không xâm lấn trong bệnh GNM như chỉ số APRI, FIB-4, Forns có giá trị tốt để chẩn đoán xơ hóa gan trong bệnh gan nhiễm mỡ và chỉ số ANI là một chỉ số rất tốt trong chẩn đoán phân biệt GNM do rượu và không do rượu. Đây là những đóng góp có giá trị cả về lý luận và thực tiễn trong chẩn đoán và điều trị bệnh GNM.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………3
1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH GAN NHIỄM MỠ……………………………….. 3
1.1.1. Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu……………………………………………………………………..3
1.1.2. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu…………………………………………………………..4
1.2. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ BỆNH
SINH BỆNH GAN NHIỄM MỠ ……………………………………………………………. 7
1.2.1. Định nghĩa………………………………………………………………………………………………..7
1.2.2. Nguyên nhân…………………………………………………………………………………………….7
1.2.3. Phân loại…………………………………………………………………………………………………..8
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh……………………………………………………………………………………….9
1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ……………………………………………………………… 14
1.4. CÁC CHỈ ĐIỂM SINH HỌC CHẨN ĐOÁN BỆNH GAN NHIỄM MỠ……15
1.4.1. Một số chỉ điểm sinh học chẩn đoán thoái hóa mỡ gan……………………………..15
1.4.2. Các chỉ điểm sinh học xác định viêm gan nhiễm mỡ và xơ hóa gan………….17
1.4.3. Chỉ số ANI phân biệt gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu……………….20
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH…………………………. 20
1.5.1. Siêu âm…………………………………………………………………………………………………..20
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính …………………………………………………………………………………22
1.5.3. Chụp cộng hưởng từ………………………………………………………………………………..23
1.5.4. Các kỹ thuật đo độ đàn hồi gan………………………………………………………………..24
1.6. Mô bệnh học bệnh gan nhiễm mỡ…………………………………………………… 24
1.6.1. Thoái hóa mỡ………………………………………………………………………………………….24
1.6.2. Tổn thương tế bào gan …………………………………………………………………………….25
1.6.3. Viêm tiểu thùy và khoảng cửa………………………………………………………………….27
1.6.4. Xơ hóa gan ……………………………………………………………………………………………..281.6.5. Các tổn thương khác trong bệnh gan nhiễm mỡ ……………………………………….30
1.6.6. Đánh giá giai đoạn và mức độ gan nhiễm mỡ…………………………………………..32
1.7. TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH GAN NHIỄM MỠ ………………………………… 34
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH GAN NHIỄM MỠ TRÊN THẾ
GIỚI VÀ VIỆT NAM …………………………………………………………………………. 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………..37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………..37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân……………………………………………………………………..37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………………………..37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………………………..37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………37
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………………………………38
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………………………………38
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu…………………………………………………………………………..47
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu………………………………………………………………..49
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu…………………………………………………………………………55
2.2.7. Khống chế sai số……………………………………………………………………………………..56
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU …………………………………………………………… 57
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………. 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………59
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ……. 59
3.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ… 65
3.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM GAN CỦA BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ.. 72
3.4. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA GAN NHIỄM MỠ …………………… 73
3.5. LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, SIÊU ÂM VÀ MÔ
BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ………………………………….. 88
3.6. GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM
LẤN TRONG BỆNH GAN NHIỄM MỠ ……………………………………………… 94CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………..99
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ……. 99
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới………………………………………………………………………….99
4.1.2. Chỉ số khối cơ thể và vòng bụng…………………………………………………………… 100
4.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ……………………………………………………… 102
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………………………… 103
4.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ…. 104
4.2.1. Xét nghiệm huyết học………………………………………………………………………….. 104
4.2.2. Xét nghiệm sinh hóa máu…………………………………………………………………….. 105
4.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM GAN CỦA BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ… 111
4.4. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ…..111
4.4.1. Đặc điểm tổn thương thoái hóa mỡ ………………………………………………………. 112
4.4.2. Đặc điểm tổn thương viêm…………………………………………………………………… 114
4.4.3. Đặc điểm tổn thương tế bào gan…………………………………………………………… 117
4.4.4. Đặc điểm tổn thương xơ hóa gan………………………………………………………….. 121
4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ MÔ BỆNH
HỌC Ở BỆNH NHÂN GAN NHIỄM MỠ…………………………………………… 124
4.5.1. Mối liên quan giữa lâm sàng với mô bệnh học gan nhiễm mỡ……………….. 124
4.5.2. Mối liên quan giữa xét nghiệm và mô bệnh học gan nhiễm mỡ …………….. 125
4.5.3. Mối tương quan giữa các chỉ số mô bệnh học trong bệnh gan nhiễm mỡ.. 126
4.6. GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM
LẤN TRONG BỆNH GAN NHIỄM MỠ ……………………………………………. 127
4.6.1. Đánh giá mức độ nhiễm mỡ…………………………………………………………………. 127
4.6.2. Phân biệt gan nhiễm mỡ do rượu và gan nhiễm mỡ không do rượu……….. 129
4.6.3. Đánh giá mức độ xơ hóa gan………………………………………………………………… 130
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 134
KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………………………………. 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨUTÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: TEST AUDIT
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨUDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu trên toàn thế giới……………………..6
Bảng 2.1. Phân loại BMI và vòng bụng theo Tổ chức Y tế thế giới ……………………….39
Bảng 2.2. Chỉ số huyết học…………………………………………………………………………………..40
Bảng 2.3. Chỉ số sinh hóa……………………………………………………………………………………..41
Bảng 2.4. Thang điểm NAS trong bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu………………….43
Bảng 2.5. Thang điểm Metavir……………………………………………………………………………..47
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân gan nhiễm mỡ…………………………….60
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu và không do
rượu…………………………………………………………………………………………………………………….60
Bảng 3.3. Chỉ số khối cơ thể và vòng bụng của bệnh nhân gan nhiễm mỡ……………..61
Bảng 3.4. Các chỉ số cơ thể của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu và không do
rượu…………………………………………………………………………………………………………………….61
Bảng 3.5. Tiền sử các yếu tố nguy cơ gặp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ …………….62
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng gặp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ………………………….63
Bảng 3.7. Xét nghiệm huyết học của bệnh nhân gan nhiễm mỡ …………………………….65
Bảng 3.8. Xét nghiệm thể tích trung bình hồng cầu của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do
rượu và không do rượu…………………………………………………………………………………………65
Bảng 3.9. Xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân gan nhiễm mỡ……………………….66
Bảng 3.10. Xét nghiệm enzym gan huyết thanh ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ……66
Bảng 3.11. Xét nghiệm enzym gan ở nhóm gan nhiễm mỡ do rượu và không do
rượu…………………………………………………………………………………………………………………….68
Bảng 3.12. Nồng độ glucose huyết thanh lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ….69
Bảng 3.13. Xét nghiệm mỡ máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ………………………………..69
Bảng 3.14. Mức độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm…………………………………………………….72
Bảng 3.15. Đặc điểm tổn thương gan nhiễm mỡ trên siêu âm………………………………..72
Bảng 3.16. Đặc điểm tổn thương nhiễm mỡ………………………………………………………….73Bảng 3.17. Đặc điểm tổn thương nhiễm mỡ ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu và
không do rượu……………………………………………………………………………………………………..74
Bảng 3.18. Đặc điểm viêm tiểu thùy gan của bệnh nhân gan nhiễm mỡ…………………76
Bảng 3.19. Đặc điểm viêm tiểu thùy của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu và không
do rượu………………………………………………………………………………………………………………..76
Bảng 3.20. Đặc điểm viêm khoảng cửa của bệnh nhân gan nhiễm mỡ…………………..77
Bảng 3.21. Đặc điểm viêm khoảng cửa của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu và
không do rượu…………………………………………………………………………………………………….77
Bảng 3.22. Đặc điểm tổn thương tế bào gan của bệnh nhân gan nhiễm mỡ……………79
Bảng 3.23. Một số tổn thương tế bào gan của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu và
không do rượu……………………………………………………………………………………………………..81
Bảng 3.24. Đặc điểm xơ hóa gan theo phương pháp nhuộm………………………………….82
Bảng 3.25. Mức độ xơ hóa gan đánh giá theo phương pháp nhuộm ………………………83
Bảng 3.26. Sự tương đồng giữa phương pháp nhuộm Trichrom Masson và Vimentin
trong đánh giá mức độ xơ hóa gan theo Metavir……………………………………………………85
Bảng 3.27. Sự tương đồng giữa phương pháp nhuộm Trichrom Masson và Vimentin
trong đánh giá mức độ xơ hóa gan theo NAS………………………………………………………..86
Bảng 3.28. Đặc điểm xơ hóa gan của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu và không do
rượu…………………………………………………………………………………………………………………….87
Bảng 3.29. Mức độ xơ hóa gan của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu và không do
rượu…………………………………………………………………………………………………………………….87
Bảng 3.30. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ thoái hóa mỡ gan trên
mô bệnh học………………………………………………………………………………………………………..88
Bảng 3.31. Liên quan giữa lâm sàng với mức độ viêm gan trên mô bệnh học ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ……………………………………………………………………………………………..89
Bảng 3.32. Liên quan giữa lâm sàng với mức độ xơ hóa gan trên mô bệnh học ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ……………………………………………………………………………………………..90Bảng 3.33. Tương quan giữa tuổi, vòng bụng, BMI với mức độ thoái hóa mỡ gan trên
mô bệnh học………………………………………………………………………………………………………..91
Bảng 3.34. Tương quan giữa các xét nghiệm với mức độ nhiễm mỡ, mức độ viêm và
mức độ xơ hóa gan ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ……………………………………………………92
Bảng 3.35. Tương quan giữa mức độ nhiễm mỡ, mức độ viêm và mức độ xơ hóa gan
ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ………………………………………………………………………………….93
Bảng 3.36. Sự tương đồng giữa siêu âm và mô bệnh học trong chẩn đoán mức độ gan
nhiễm mỡ…………………………………………………………………………………………………………….93
Bảng 3.37. Giá trị của một số test không xâm lấn trong chẩn đoán mức độ nhiễm mỡ
gan………………………………………………………………………………………………………………………94
Bảng 3.38. Giá trị của chỉ số ANI trong chẩn đoán phân biệt gan nhiễm mỡ do rượu và
không do rượu……………………………………………………………………………………………………..95
Bảng 3.39. Giá trị của một số test không xâm lấn trong chẩn đoán phân biệt xơ hóa gan
mức độ nặng với xơ hóa gan mức độ vừa/nhẹ……………………………………………………….96
Bảng 3.40. Giá trị của một số test không xâm lấn trong chẩn đoán phân biệt xơ hóa gan
mức độ vừa/nặng với xơ hóa gan mức độ nhẹ……………………………………………………….97
Bảng 3.41. Giá trị của một số test không xâm lấn trong chẩn đoán xơ gan……………..98
Bảng 3.42. Giá trị của một số test không xâm lấn trong chẩn đoán xác định có xơ hóa
gan hay không xơ hóa gan……………………………………………………………………………………98
Bảng 4.1. AST ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu và do rượu theo một số tác
giả……………………………………………………………………………………………………………………. 106
Bảng 4.2. ALT ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu và do rượu theo một số tác
giả……………………………………………………………………………………………………………………. 107
Bảng 4.3. Giá trị của một số test không xâm lấn trong chẩn đoán gan nhiễm mỡ… 128DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân của gan nhiễm mỡ ………………………………………… 59
Biểu đồ 3.2. Các giai đoạn bệnh gan nhiễm mỡ ……………………………………… 59
Biểu đồ 3.3. Tiền sử yếu tố nguy cơ của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu và
không do rượu ……………………………………………………………………………………. 62
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng gặp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ đơn thuần
và viêm gan nhiễm mỡ………………………………………………………………………… 63
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng gặp ở gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu..64
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tăng enzym gan ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ đơn thuần .. và
viêm gan nhiễm mỡ…………………………………………………………………………….. 67
Biểu đồ 3.7. Xét nghiệm glucose máu lúc đói và lipid máu ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ đơn thuần và viêm gan nhiễm mỡ………………………………………….. 70
Biểu đồ 3.8. Xét nghiệm glucose máu lúc đói và lipid máu ở nhóm gan nhiễm
mỡ do rượu và không do rượu. …………………………………………………………….. 71
Biểu đồ 3.9. Mức độ thoái hóa mỡ theo các giai đoạn bệnh gan nhiễm mỡ …… 73
Biểu đồ 3.10. Phân loại thoái hóa mỡ theo các giai đoạn bệnh gan nhiễm mỡ .. 74
Biểu đồ 3.11. Một số tổn thương tế bào gan ở các giai đoạn bệnh GNM …… 80
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa BMI, vòng bụng với mức độ thoái hóa mỡ gan
ở nhóm gan nhiễm mỡ không do rượu…………………………………………………… 91
Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC của chỉ số FLI trong chẩn đoán mức độ gan
nhiễm mỡ…………………………………………………………………………………………… 94
Biểu đồ 3.14. Đường cong ROC của chỉ số ANI trong chẩn đoán gan nhiễm do
rượu và không do rượu………………………………………………………………………… 95
Biểu đồ 3.15. Đường cong ROC của các test không xâm lấn trong chẩn đoán phân
biệt xơ hóa gan F3-F4 với xơ hóa gan F0-F2……………………………………………. 96
Biểu đồ 3.16. Đường cong ROC của các test không xâm lấn trong chẩn đoán phân
biệt xơ hóa gan F2-F4 với xơ hóa gan F0-F1……………………………………………. 97DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tỷ lệ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu trên toàn thế giới ………… 5
Hình 1.2. Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm ……………………………………… 22
Hình 1.3. Thoái hóa mỡ hạt to và thoái hóa mỡ hạt nhỏ ………………………….. 25
Hình 1.4. Phồng tế bào gan; thể acidophil ……………………………………………… 26
Hình 1.5. Viêm tiểu thùy gan và xơ hóa tiểu thùy gan …………………………….. 29
Hình 1.6. Một số tổn thương trong bệnh gan nhiễm mỡ…………………………… 31
Hình 1.7. Tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ………………………………………….. 34
Hình 2.1. Thuật toán FLIP chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ………………………. 44
Hình 2.2. Dụng cụ sinh thiết gan Fast-Gun và kim sinh thiết Fast-Cut………. 48
Hình 2.3. Máy nhuộm tiêu bản tự động và kính hiển vi quang học …………… 48
Hình 2.4. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………….. 58
Hình 3.1. Thoái hóa mỡ hạt to, hạt nhỏ …………………………………………………. 75
Hình 3.2. Thoái hóa mỡ độ 3, thể hỗn hợp …………………………………………….. 75
Hình 3.3. Viêm tiểu thùy gan……………………………………………………………….. 78
Hình 3.4. Viêm tiểu thùy gan và khoảng cửa………………………………………….. 78
Hình 3.5. Không bào nhân …………………………………………………………………… 80
Hình 3.6. Phồng tế bào gan, thể Acidophil …………………………………………….. 80
Hình 3.7. Xơ hóa gan độ 3 theo NAS ……………………………………………………. 84
Hình 3.8. Xơ hóa gan độ 1 theo Metavir………………………………………………… 84