Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị Hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lượng sóng có tần số Radio

Luận án Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị Hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lượng sóng có tần số Radio.Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là do xung động từ nhĩ xuống thất không chỉ đi qua nút nhĩ-thất mà còn đi theo một đường dẫn truyền khác nối tắt từ nhĩ xuống thất [1], còn gọi là đường dẫn truyền phụ (hay là cầu Kent) [2], [3]. Khi đó một bộ phận của tâm thất sẽ được khử cực sớm hơn so với bình thường tạo nên hình ảnh điện tâm đồ (ĐTĐ) đặc trưng [4], [5], [6].

Từ năm 1930, ba tác giả Louis Wolff, John Parkinson và Pau Dudley White đã lần đầu tiên mô tả hội chứng tiền kích thích với đặc điểm ĐTĐ bao gồm khoảng PR ngắn (< 0,12 giây), phức bộ QRS giãn rộng (≥ 0,11 giây), sóng Delta ở phần đầu phức bộ QRS và sau này hội chứng này đã được mang tên ba tác giả [7], [8].
Hội chứng WPW liên quan đến khá nhiều các rối loạn nhịp tim (RLNT), có thể gây ra những triệu chứng làm cho BN khó chịu, một số RLNT có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm [9], [10], thường gặp nhất là cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ – thất thông qua đường dẫn truyền phụ (có thể điển hình hoặc ẩn) [11], [12], nguy hiểm nhất là rung nhĩ [8], [13], [14], thậm chí còn là đột tử do rung thất [15], [16], [17]. Các thống kê cho thấy Hội chứng WPW chiếm khoảng 0,1 – 0,3% tổng số ĐTĐ ghi trong bệnh viện, chiếm 0,27 – 0,86% những bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh [18], và đặc biệt chiếm 10 – 29% các bệnh nhân bị bệnh Ebstein [18], [19], [20], [21], [22].
Việc chẩn đoán hội chứng WPW điển hình dựa chủ yếu vào ĐTĐ thông thường [5], ngoài ra còn có các phương pháp chẩn đoán khác như ĐTĐ nghiệm pháp gắng sức, ghi ĐTĐ liên tục 24 giờ (Holter) [14], [23], [24] và thăm dò điện sinh lý tim (TD ĐSLT) [25]. TD ĐSLT hiện nay được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim (RLNT) nói chung và Hội chứng WPW nói riêng [26], [27]. Phương pháp này có thể cho phép chẩn đoán chính xác được vị trí, số lượng và đặc điểm điện sinh lý học của đường dẫn truyền phụ (ĐDTP). Đặc biệt, TD ĐSLT có thể kết hợp với phương pháp triệt đốt sử dụng năng lượng tần số radio, điều trị triệt để hội chứng WPW [13], [26], [28].
Không chỉ là phương pháp đầu tiên và chính yếu trong chẩn đoán xác định hội chứng WPW, nhiều nghiên cứu còn cho thấy, ĐTĐ bề mặt rất hữu ích trong việc định khu vị trí ĐDTP [5], [29], [30]. Việc chẩn đoán định khu có ý nghĩa rất quan trọng đối với người bác sỹ tim mạch can thiệp vì có thể giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật cũng như thời gian chiếu tia X-quang, giảm được các biến chứng liên quan đến thủ thuật cho người bệnh [31].
Thế giới đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP [32], [33], [34], [35], [36] nhưng trong mỗi nghiên cứu cũng mới chỉ tập trung vào một số vị trí định khu nhất định hoặc các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được sơ đồ một cách rõ ràng hoặc đã đưa ra sơ đồ nhưng những sơ đồ này vẫn còn khá nhiều phức tạp khi sử dụng trong thực tế, có những sơ đồ chẩn đoán được xây dựng bởi những thông số khá phức tạp….
Tại Việt nam, năm 1998, tác giả Phạm Quốc Khánh và cộng sự lần đầu tiên sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị RLNT ở bệnh nhân có hội chứng WPW [37], [38], [39]. Năm 2006, tác giả Trần Văn Đồng đã tiến hành công trình “Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị Hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lượng sóng có tần số Radio”, đề cập khá chuyên sâu đến vấn đề này [40], [41]. Mặc dù vậy, cho đến hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu một cách hệ thống về vai trò của ĐTĐ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở Hội chứng WPW.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình” nhằm mục tiêu:
(1) Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu vị trí ĐDTP của BN có hội chứng WPW điển hình đã được triệt đốt thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio, từ đó xây dựng sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP.
(2) Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP bằng ĐTĐ bề mặt ở BN có hội chứng WPW điển hình có so sánh với kết quả thăm dò ĐSLT và điều trị thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio.

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM 3
1.1.1. Cấu tạo cơ tim 3
1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền 6
1.1.4. Thăm dò điện sinh lý học tim 10
1.2. HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH 15
1.2.1. Đại cương 15
1.2.2. Cơ sở sinh lý điện học của đường dẫn truyền phụ 18
1.2.3. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White 20
1.2.4. Chẩn đoán Hội chứngWolff- Parkinson-White 21
1.2.5. Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White 27
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYÊN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 30
1.3.1. Trên thế giới 30
1.3.2. Tại Việt Nam 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 37
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 38
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 39
2.3.1. Các bước tiến hành giai đoạn 1 39
2.3.2. Các bước tiến hành giai đoạn 2 40
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 50
2.4.1. Tiêu chuẩn Điện tâm đồ 12 chuyển đạo chẩn đoán xác định hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình 50
2.4.2. Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công tại vị trí đích triệt đốt đường dẫn truyền phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình 51
2.4.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu đặc điểm hình dạng trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo 54
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 59
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 61
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63
3.1.1 Tuổi và giới 63
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 64
3.1.3. Huyết áp và tần số tim 65
3.1.4. Tình hình bệnh lý kèm theo 65
3.1.5. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng 66
3.1.7. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio: 68
3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1) 70
3.2.1. Đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1 đối với định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái: 71
3.2.2. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới đối với định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau 71
3.2.3. Đặc điểm của chuyển tiếp QRS ở chuyển đạo trước tim đối với định khu đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng vách 72
3.2.4. Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với định khu vị trí các đường dẫn truyền phụ 73
3.3. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2) 82
3.3.1. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái bằng đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1 82
3.3.2. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau bằng đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới 83
3.3.3. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng vách hay vùng thành tự do bằng đặc điểm phức bộ QRS chuyển tiếp ở chuyển đạo trước tim V1V2 hay sau V1V2 84
3.3.4. Chẩn đoán định khu vị trí các đường dẫn truyền phụ bằng đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt có đối chiếu với vị trí đích triệt đốt 85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 94
4.1.1. Tuổi và giới 95
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng 96
4.1.3. Huyết áp và tần số tim 96
4.1.4. Tình hình bệnh lý kèm theo 97
4.1.5. Xét nghiệm cận lâm sàng 97
4.1.6. Khoảng thời gian PR và thời gian QRS 97
4.1.7. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio 100
4.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1) 105
4.2.1. Đối chiếu đặc điểm sóng delta (-)/(+) ở V1 với đường dẫn truyền phụ bên phải và trái 106
4.2.2. Đối chiếu đặc điểm sóng Delta (+)/(-) ở ít nhất 2/3 các chuyển đạo vùng sau dưới (DII, DIII, aVF) với đường dẫn truyền phụ ở thành trước hay sau 108
4.2.3. Đặc điểm của sự chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo trước tim đối với đường dẫn truyền phụ của vùng thành tự do hay vùng vách 110
4.2.4. Đặc điểm Điện tâm đồ ở các vị trí định khu đường dẫn truyền phụ 111
4.3. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2) 122
4.3.1. Chẩn đoán đường dẫn truyền phụ là ở bên phải hay bên trái 123
4.3.2. Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ là vùng thành trước hay vùng thành sau 124
4.3.3. Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng vách 125
4.3.4. Chẩn đoán dự báo các vị trí đường dẫn truyền phụ ở các nhóm định khu 126
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Bảng đặc điểm sóng delta theo Gallagher J.J. 31
2.1. Phương pháp tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 60
3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 63
3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 64
3.3. Triệu chứng lâm sàng 64
3.4. Đặc điểm huyết áp và tần số tim 65
3.5. Tình hình bệnh lý tim mạch kèm theo 65
3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 66
3.7. Kết quả xét nghiệm huyết học 66
3.8. Kết quả siêu âm tim ở các nhóm Bệnh nhân 67
3.9. Thời gian PR – QRS với ĐDTP là bên phải hay bên trái 67
3.10. Thời gian PR – QRS với ĐDTP ở nam và nữ 68
3.11. Rối loạn nhịp khác kèm theo khi thăm dò ĐSLT 68
3.12. Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia X quang 69
3.13. Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia, thời gian và số lần triệt đốt của các bệnh nhân trong nhóm II theo đặc tính dẫn truyền và vị trí đường dẫn truyền phụ 69
3.14. Phân bố vị trí các đường dẫn truyền phụ (Nhóm I) 70
3.15. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở V1 71
3.16. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo vùng sau dưới 71
3.17. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở vùng vách hay vùng thành tự do 72
3.18. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở các đường dẫn truyền phụ bên phải 72
3.19. Chuyển tiếp phức bộ QRS của đường dẫn truyền phụ bên trái 73
3.20. Đặc điểm sóng delta dương hay âm ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới 74
Bảng Tên bảng Trang

3.21. Đặc điểm phức bộ QRS dương hay âm ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới 74
3.22. Tóm tắt đặc điểm sóng Delta và QRS trên các chuyển đạo. 75
3.23. Đặc điểm sóng delta dương hay âm ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới 76
3.24. Đặc điểm tỷ lệ R/S ở chuyển đạo trước tim 76
3.25. Tóm tắt đặc điểm sóng Delta trên chuyển đạo trước tim V1, sau dưới và tỷ lệ R/S ở V1 77
3.26. Đặc điểm sự chuyển tiếp phức bộ QRS tại các chuyển đạo trước tim 78
3.27. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1 78
3.28. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo sau dưới đối với đường dẫn truyền phụ trước vách và sau vách bên phải 79
3.29. Phân bố vị trí các đường dẫn truyền phụ (Nhóm II) 82
3.30. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1 83
3.31. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo vùng sau dưới 83
3.32. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 đối với vùng vách hay vùng thành tự do 84
3.33. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 (V3-V6) đối với vùng vách và thành tự do bên phải 84
3.34. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 (V3-V6/hoặc trước V1) đối với vùng vách và thành tự do bên trái 85
3.35. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới đối với các vị trí vùng thành tự do bên phải 86
3.36. Đặc điểm phức bộ QRS (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới đối với các vị trí vùng thành tự do bên phải 87
3.37. Đặc điểm sóng delta(+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới 88
3.38. Đặc điểm tỷ lệ R/S ở chuyển đạo V1 89
3.39. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1 90
Bảng Tên bảng Trang

3.40. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo sau dưới đối với đường dẫn truyền phụ trước vách và sau vách bên phải 90
3.41. Đặc điểm hình thái phức bộ QRS ở các chuyển đạo sau dưới đối với đường dẫn truyền phụ giữa vách và vùng vách khác (trước và sau vách) 91
3.42. Giá trị chẩn đoán phân biệt vị trí định khu các vị trí đường dẫn truyền phụ theo đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt 93
4.1. So sánh kết quả thời gian phức bộ QRS của chúng tôi với một số tác giả khác 98
4.2. So sánh kết quả khoảng thời gian PR của chúng tôi với một số tác giả khác 99