Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em

Luận án Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em.Bệnh viêm xương tủy xương đường máu (VXTXĐM) được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn sinh mủ các thành phần của xương do vi khuẩn, bắt đầu ở hành xương (metaphyis) sau đó lan rộng đến toàn bộ xương. Bệnh đã được phát hiện từ 4000 năm về trước bởi Hyppocrates nhưng tên gọi viêm xương tủy xương như ngày nay bắt đầu được Nelaton dùng từ năm 1844. Các vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào và khu trú ở một vị trí nào đó của tổ chức xương hoặc có mặt ở nhiều khu vực có liên quan với nhau, chẳng hạn như tủy xương, màng xương và ở mô mềm xung quanh.
Bệnh VXTXĐM cấp tính chủ yếu gặp ở trẻ em với tổn thương đầu tiên thường ở các đầu xương dài. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S.aureus và Streptococus có nguồn gốc từ một ổ viêm nhiễm trong cơ thể như mụn nhọt, viêm Amydan, sâu răng, viêm mủ thận…vi khuẩn vào máu rồi tập trung gây viêm mủ ở các thành phần của xương, tổ chức xương, bản chất bản đầu của bệnh là một nhiễm khuẩn máu [4], [7], [40]. Bệnh VXTXĐM thường chỉ xảy ra ở một xương và thường gặp là các xương dài như xương chày, xương đùi, hoặc xương cánh tay… Yếu tố thuận lợi cho phát sinh bệnh VXTXĐM là: suy dinh dưỡng, sức đề kháng kém…

Chẩn đoán sớm VXTXĐM ngay từ giai đoạn cấp tính, khi mới có các dấu hiệu về lâm sàng nhưng chưa có biểu hiện tổn thương trên phim Xquang thường là rất khó khăn. Điều trị VXTXĐM không tốt, không kịp thời có thể gặp nhiều biến chứng nguy hiểm như: gãy xương bệnh lý, khớp giả, viêm mủ khớp, sai khớp bệnh lý…gây tàn phế thậm chí nguy hiểm đến tính mạng.
Chìa khóa để đạt điều trị thành công là việc chẩn đoán sớm kết hợp giữa can thiệp điều trị phẫu thuật và kháng sinh một cách hợp lý. Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật để dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, giảm áp lưc tủy xương và loại bỏ tất cả các mô đã hoại tử rõ hoặc không còn khả năng sống một cách kịp thời nhằm nhanh chóng ổn định tình trạng toàn thân, tại chỗ của bệnh, hạn chế tối đa các biến chứng, tránh tái phát, không để lại di chứng.
Những năm gần đây ở Việt nam, cách tiếp cận điều trị bệnh theo nhiều hướng như trên đã được thực hiện và sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật chỉnh hình, bác sỹ chuyên khoa truyền nhiễm và chuyên khoa nhi đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở trẻ mắc bệnh. Đã có các công trình nghiên cứu về VXTXĐM trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Nhưng việc tìm hiểu các đặc điểm về nguyên nhân, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh ở giai đoạn sớm, để chẩn đoán bệnh được sớm và đúng ngay từ giai đoạn cấp tính, nhất là tuyến tỉnh đang là vấn đề cần nghiên cứu. Thời gian điều trị kháng sinh dài hay ngắn cũng là vấn đề còn nhiều tranh luận Đồng thời với chẩn đoán sớm thì điều trị kịp thời bằng bảo tồn hay phẫu thuật kết hợp kháng sinh nhằm làm tỷ lệ VXTXĐM cấp tính. Nhằm nghiên cứu một cách toàn diện về chẩn đoán và điều trị VXTXĐM ở trẻ em giai đoạn cấp tính tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em” Nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.
2. Xác định chỉ định điều trị phẫu thuật và kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.

MỤC LỤC
Trang
Lời cảm đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu 3
1.1.1. Đại cương 3
1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu 3
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh 8
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh viêm xương tủy xương đường máu 11
1.1.5. Dịch tễ học bệnh viêm xương tủy xương đường máu 18
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại, chẩn đoán, biến chứng của bệnh viêm xương tủy xương đường máu cấp tính 20
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng 20
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 25
1.2.3. Các thể lâm sàng và phân chia giai đoạn viêm xương tủy xương đường máu 28
1.2.4. Chẩn đoán viêm xương tuỷ xương đường máu giai đoạn cấp tính 30
1.2.5. Biến chứng 32
1.3. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính 33
1.3.1. Lịch sử điều trị 33
1.3.2. Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương đường máu. 35
1.3.3. Điều trị viêm xương tủy xương giai đoạn cấp tính. 35
1.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương giai đọan mạn tính. 40
1.3.5. Đánh giá kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu 41
1.4. Các nghiên cứu về bệnh viêm xương tủy xương đường máu 42
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 42
1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 44
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 48
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 48
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 48
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm viêm xương tủy xương đường máu cấp tính 48
2.2. Phương pháp nghiên cứu 49
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 49
2.2.2. Cở mẫu 49
2.2.3. Quy trình nghiên cứu 50
2.3. Nội dung nghiên cứu 50
2.3.1. Các đặc điểm chung 50
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng 51
2.3.3. Cận lâm sàng 52
2.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu 53
2.4. Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính 55
2.4.1. Chỉ định phẫu thuật trong VXTXĐM cấp tính. 55
2.4.2. Chuẩn bị bênh nhân 56
2.4.3. Phương pháp vô cảm 56
2.4.4. Phẫu thuật khoan xương, đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh liên tục 56
2.4.4. Phẫu thuật đục mở cửa sổ xương, nạo xương viêm, dẫn lưu mủ và nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh. 59
2.5. Đánh giá kết quả sau mổ 60
2.5.1. Đánh giá kết quả gần lúc bệnh nhân ra viện 60
2.5.2. Đánh giá kết quả xa 60
2.6. Thời gian nằm viện. 62
2.7. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu. 62
2.8. Biện pháp khống chế sai số 63
2.9. Đạo đức của nghiên cứu 63
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1. Đặc điểm chung 64
3.1.1. Tuổi 64
3.1.2. Giới tính 64
3.1.3. Địa phương 65
3.1.4. Bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm 65
3.1.5. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân 66
3.1.6 Tiền sử trước khi bị bệnh 66
3.1.7. Tiền sử bệnh theo tuổi 67
3.1.8. Chẩn đoán của tuyến trước 67
3.1.9. Điều trị của tuyến trước 68
3.1.10. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào viện. 68
3.1.11. Các triệu chứng khởi phát ở nhà 69
3.1.12.Triệu chứng sốt khi bệnh nhân đến viện 69
3.1.13. Đau quanh đầu chi bị viêm xương tủy xương đường máu 70
3.1.14. Sưng nề 71
3.1.15. Hạn chế vận động 72
3.1.16. Xương viêm và vị trí tổn thương xương viêm 73
3.1.17. Xương viêm theo tuổi 74
3.1.18. Các bệnh phối hợp 75
3.1.19. Biến chứng 75
3.1.20. Kết quả xét nghiệm Công thức máu 76
3.1.21. Tốc độ máu lắng (n=92) 77
3.1.22. Kết quả cấy máu 77
3.1.23. Kết quả cấy mủ 78
3.1.24. Kết quả phân lập vi khuẩn 78
3.1.25. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi 79
3.1.26. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng 79
3.1.27. Hình ảnh X quang 80
3.2. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu 81
3.2.1. Sử dụng kháng sinh toàn thân. 81
3.2.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật 82
3.3. Kết quả điều trị 82
3.3.1. Đánh giá kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa ổ viêm 82
3.3.2.Thời gian điều trị 83
3.3.3. Tình trạng người bệnh ra viện 84
3.3.4. Kết quả tái khám sau khi ra viện 84
Chương 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Các đặc điểm chung 86
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi 86
4.1.2. Phân bố bệnh theo giới 87
4.1.3. Địa phương 88
4.1.4. Mùa mắc bệnh 89
4.1.5. Nguyên nhân 89
4.2. Triệu chứng lâm sàng 92
4.2.1. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện 92
4.2.2. Các triệu chứng khởi phát tại gia đình 93
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện 93
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng 96
4.3.1. Bạch cầu và tốc độ máu lắng 96
4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh trong VXTXĐM cấp tính 96
4.3.3. Hình ảnh CT và MRI. 98
4.3.4. Vi khuẩn gây bệnh 98
4.4. Chẩn đoán bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính. 99
4.6. Kết quả điều trị 104
4.6.1. Đánh giá kết quả giữa hai loại dung dịch kháng sinh nhỏ giọt 104
4.6.2. Ưu nhược điểm của phương pháp khoan xương và tưới rửa kháng sinh liên tục 105
4.7. Thời gian dùng kháng sinh điều trị VXTXĐM 107
4.8. Tỷ lệ rò mủ tái phát sau mổ 107
4.9. Thời gian nằm viện 108
4.10. Biến chứng 108
4.11. Di chứng sau điều trị 6 tháng 109
KẾT LUẬN 111
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN

1. Thái Văn Bình, Nguyễn Ngọc Hưng (2016),“Kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em giai đoạn cấp tính bằng phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh ”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 444 (1), tr. 139- 143.
2. Thái Văn Bình, Nguyễn Ngọc Hưng (2016),“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em và kết quả điều trị bằng phương pháp khoan xương tưới rửa kháng sinh liên tục”, Tạp chí Y dược học Quân sự, 41 (6), tr.170- 175.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Hữu Bình (1994), “Nhiễm tụ cầu”,Bách khoa toàn thư bệnh học,Trung tâm biên soạn từ điển Bách khoa toàn thư Việt Nam, Hà Nội, tr. 327-332.
2. Nguyễn Tiến Bình (2009), “Phân loại nhiễm khuẩn”, Phân loại tổn thương do chấn thương, sách chuyên khảo sau đại học, nhà xuất bản Quân đội nhân dân Hà Nội, tr 53-56.
3. Bộ y tế (1999), “Phẫu thuật điều trị viêm xương” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 453-454.
4. Đặng Kim Châu (1991), “Viêm xương trẻ em”, Bách khoa toàn thư bệnh học, Trung tâm biên soạn từ điển Bách khoa toàn thư Việt Nam, Hà Nội. tr.386-89.
5. Trần Đình Chiến, Nguyễn Văn Đại (2006), “Viêm xương tủy xương”, Bệnh học chấn thương chỉnh hình, nhà xuất bản Quân đội nhân dân Hà Nội, tr 193-200.
6. Nguyễn Như Chiến (1994), “Nhận xét 132 trường hợp viêm xương trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Thái Bình”, Luận văn Chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Đoàn Lê Dân, Nguyễn Đức phúc, Đào xuân Tích (1994), “Viêm xương tủy cấp do đường máu ở thiếu niên”, Bệnh học Ngoại khoa Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 121 – 124.
8. Trần Quốc Đô (1981), “Một số kinh nghiệm điều trị viêm xương tủy xương trẻ em”, Tạp chí Ngoại khoa tập IX, 2, tr.61- 65.
9. Lê Đăng Hà, Lê Huy Chính, Lê Văn Phủng, Phạm Văn Ca và cộng sự (2001), “Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh”, Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp, Nhà xuất bản Y học, tr.6-8.
10. Nguyễn Hữu Hồng và cộng sự (1994), “Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh tại một số tỉnh thành Việt Nam trong 6 năm (1989-1994)”, Kỷ yếu công trình khoa học về tính kháng thuốc vi khuẩn đối với kháng sinh, tr.6-16.
11. Nguyễn Ngọc Hưng (2000), “Nhận xét phương pháp khoan xương và tưới rửa kháng sinh điều trị viêm xương tủy xương và viêm mủ khớp ở trẻ em” Tạp chí Ngoại khoa, Tập XLI, số 3, tr. 41 -46.
12. Nguyễn Ngọc Hưng (2007), “Phẫu thuật điều trịviêm xương bán cấp đường máu trẻ em”, Tạp chí Nghiên cứu Y học,Tập 48, số 2, tr.106 -111.
13. Nguyễn Thị Xuân Hương (2004), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tủy xương đường máu cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
14. Ngô Bảo Khang (1997), “Viêm xương tủy đường máu” Bài giảng chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng”Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, tr.166 -169.
15. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2000), “Viêm xương, tủy xương “, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 538 – 541.
16. Nguyễn Gia Khánh (2013), “Các thời kỳ của trẻ em đặc điểm sinh học và bệnh lý từng thời kỳ”, Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 7 – 11.
17. Nguyễn Gia Khánh (2013), “Thiếu máu định nghĩa và phân loại” Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 96-98.
18. Nguyễn Quang Long (1987),“Sổ tay phẫu thuật viên bằng hình vẽ” Nhà xuất bản Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh, tr.11-37.
19. Đỗ Lợi (1992), “Cốt tủy viêm đường máu”, Bài giảng chấn thương chỉnh hình, Học viện Quân Y, tr.306 -15.
20. Đỗ Lợi (1993), “Cốt tuỷ viêm”, Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Học viện quân Y, tập II, tr. 492 – 503.
21. Nguyễn Thu Nhạn (1991), ” Bệnh về dinh dưỡng”, Cẩm nang điều trị Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 79 – 88.
22. Phạm Đăng Ninh, Trần Đình Chiến (2006), “Nhiễm khuẩn bàn tay”, Bệnh học chấn thương chỉnh hình, nhà xuất bản Quân đội nhân dân Hà Nôi, tr 247-251.
23. Nguyễn Đức Phúc, Phùng Ngọc Hòa và cộng sự (2007),“Kỷ thuật mổ Chấn thương chỉnh hình”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 127-152.
24. Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thùy và cộng sự (2004), “Cốt tủy viêm” Chấn thương-Chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.659-665.
25. Nguyễn Đức Phúc (1994), “Viêm tủy xương cấp do đường máu ở thiếu niên”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, IV, tr. 121-123.
26. Trần Văn Tiến (2003), “Nhiễm trùng xương chi” Chẩn đoán X quang trẻ em xương chi và tuổi xương, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 116-125.
27. Uông Anh Tú (2003), “Viêm xương tuỷ cấp ở trẻ em, chẩn đoán và điều trị”, Công trình nghiên cứu khoa học ngoại Nhi toàn quốc lần thứ 2 tại BVNTW,tr.199-207.
28. Phùng Xuân Tú (1987), “Một vài nhận xét về bệnh viêm xương tuỷ ở khớp háng trẻ em”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, tr.199 – 207.
29. Lê Ngọc Trọng, Đỗ Kháng Chiến (2011), “Viêm xương tủy xương đường máu”, Hướng dẫn điều trị, tập II: hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp; Nhà xuất bản Y học Hà Nội; tr. 32-39.
30. Chu văn Tường (1998),“Viêm cốt tủy xương”Chữa bệnh trẻ em,Nhà xuất bản Y học Hà Nội; tr 365-367.
31. Phạm Văn Yên (1999), Nhận xét kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em bằng phương pháp khoan xương và tưới rửa kháng sinh tại Viện Nhi, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.