Nghiên cứu tình trạng giảm khối cơ thẳng đùi và vai trò trong đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tình trạng giảm khối cơ thẳng đùi và vai trò trong đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là một tình trạng bệnh lý cấp cứu nặng, đặc trưng bởi rối loạn tuần hoàn, chuyển hóa và tế bào xảy ra do phản ứng viêm toàn thân mất kiểm soát trước các tác nhân nhiễm trùng. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại khoa hồi sức tích cực (ICU). Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2017 có khoảng 48,9 triệu ca nhiễm khuẩn huyết (sepsis) trên toàn cầu, trong đó 11 triệu ca tử vong, chiếm gần 20% tổng số tử vong toàn cầu. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn vẫn dao động ở mức 30– 50%, đặc biệt tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình [1]. Việc chẩn đoán sớm và tiên lượng sốc nhiễm khuẩn có ý nghĩa rất quan trọng trong việc xây dựng chiến lược điều trị cho bệnh nhân, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng.
Sốc nhiễm khuẩn gây ra tổn thương đa cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thận, đông máu, huyết học và hệ thần kinh cơ. Trong đó, tình trạng giảm khối cơ là một biểu hiện quan trọng nhưng còn ít được chú ý. Ở bệnh nhân hồi sức, đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn, quá trình dị hóa cơ diễn ra nhanh chóng ngay từ những ngày đầu do tác động phối hợp của phản ứng viêm hệ thống, stress chuyển hóa, mất cân bằng nội tiết, rối loạn dinh dưỡng và bất động kéo dài [2]. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có thể mất tới 15–20% khối lượng cơ chỉ trong 7–10 ngày nằm hồi sức, đặc biệt ở nhóm cơ lớn như cơ tứ đầu đùi [3]. Sự giảm khối cơ không chỉ là hậu quả của bệnh nặng mà còn góp phần làm suy giảm chức năng hô hấp, kéo dài thời gian thở máy, tăng nguy cơ biến chứng và tử vong. Do đó, giảm khối cơ có thể được xem như một chỉ dấu sinh học động, phản ánh mức độ nặng và tiến triển của bệnh trong sốc nhiễm khuẩn [4],2 [5].

Tuy nhiên, trên thực tế, tình trạng này thường không được phát hiện kịp thời do thiếu các công cụ đánh giá phù hợp tại giường bệnh. Hiện nay, các phương pháp đánh giá khối cơ như đo trở kháng điện sinh học (BIA), chụp cắt lớp vi tính (CT-scan), cộng hưởng từ (MRI) và hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) đã được sử dụng trong nghiên cứu [6]. Tuy nhiên, việc áp dụng các phương pháp này ở bệnh nhân hồi sức gặp nhiều hạn chế như khó khăn trong vận chuyển, chi phí cao, phơi nhiễm phóng xạ và khó thực hiện lặp lại nhiều lần. Trong khi đó, siêu âm cơ là một phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện, chi phí thấp và có thể đánh giá lặp lại tại giường bệnh, với độ tin cậy đã được chứng minh tương đương với các phương pháp chuẩn [7], [8], [9].
Gần đây, siêu âm cơ ngày càng được sử dụng để đánh giá khối cơ trong hồi sức. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều khoảng trống nghiên cứu chưa được giải quyết. Phần lớn các nghiên cứu trước đây tập trung đánh giá khối cơ tại một thời điểm đơn lẻ bằng CT-scan, MRI hoặc siêu âm, chủ yếu phản ánh tình trạng sarcopenia nền hoặc giảm khối cơ có sẵn trước khi nhập ICU. Tuy nhiên, trong sốc nhiễm khuẩn, mất cơ là một quá trình động diễn ra rất nhanh trong những ngày đầu hồi sức dưới tác động của viêm hệ thống, rối loạn chuyển hóa và bất động kéo dài. Do đó, việc theo dõi động học khối cơ có thể phản ánh sát hơn diễn biến bệnh lý so với đánh giá tại một thời điểm đơn lẻ. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống sự thay đổi khối cơ bằng siêu âm theo thời gian và mối liên quan với mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Từ những vấn đề trên, câu hỏi đặt ra là: liệu sự thay đổi khối cơ thẳng đùi đo bằng siêu âm trong những ngày đầu có phản ánh mức độ nặng và tiên
lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hay không? Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình trạng giảm khối cơ thẳng đùi và vai trò trong đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” với các mục tiêu:3
1. Đánh giá tình trạng giảm khối cơ thẳng đùi đo bằng siêu âm ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng giảm khối cơ thẳng đùi với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN……………………………………………………………………………….4
1.1. Sốc nhiễm khuẩn………………………………………………………………………. 4
1.1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ……………………………..4
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của sốc nhiễm khuẩn ………………….6
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh trong sốc nhiễm khuẩn ………………………………………………..6
1.1.4. Điều trị sốc nhiễm khuẩn ……………………………………………………………………….8
1.1.5. Các yếu tố tiên lượng sốc nhiễm khuẩn …………………………………………………..9
1.2. Giảm khối cơ ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn……………………………….. 10
1.2.1. Khái niệm và đặc điểm giảm khối cơ cấp tính trong sốc nhiễm khuẩn …..10
1.2.2. Dịch tễ học của giảm khối cơ ở bệnh nhân hồi sức…………………………………11
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng giảm khối cơ trong
sốc nhiễm khuẩn …………………………………………………………………………………………..12
1.2.4. Một số phương pháp đánh giá giảm khối cơ ………………………………………….16
1.2.4.1. Chụp cắt lớp vi tính…………………………………………………………………………..16
1.2.4.2. Chụp cộng hưởng từ………………………………………………………………………….16
1.2.4.3. Đo hấp thụ tia X-quang kép……………………………………………………………….17
1.3. Ứng dụng siêu âm cơ trong đánh giá giảm khối cơ ………………………. 19
1.3.1. Khái niệm và nguyên lý siêu âm cơ ………………………………………………………19
1.3.2. Phương pháp siêu âm cơ và các chỉ số đánh giá……………………………………..19
1.3.3. Các chỉ số đánh giá siêu âm cơ……………………………………………………………..20
1.3.4. Ưu nhược điểm của siêu âm cơ tại giường trong đánh giá giảm khối cơ..21
1.4. Các nghiên cứu về vai trò của giảm khối cơ trong tiên lượng sốc
nhiễm khuẩn ………………………………………………………………………………… 23
1.4.1. Giảm khối cơ làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn…23
1.4.2. Giảm khối cơ kéo dài thời gian thở máy………………………………………………..25
1.4.3. Giảm khối cơ và các khía cạnh tiên lượng khác trong sốc nhiễm khuẩn…..27
1.5. Những vấn đề cần nghiên cứu…………………………………………………… 28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………….30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………… 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………..31
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu:……………………………………………………………………31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ……………………………………………………………………….32
2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá……………………………… 33
2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu…………………………………..33
2.3.2. Đánh giá tình trạng giảm khối cơ thẳng đùi đo bằng siêu âm ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn …………………………………………………………………………………………..33
2.3.3. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng giảm khối cơ thẳng đùi đo bằng siêu
âm với một số yếu tố tiên lượng nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.34
2.4. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………………. 34
2.4.1. Các thời điểm tiến hành nghiên cứu………………………………………………………34
2.4.2. Quy trình thu nhận……………………………………………………………………………….35
2.4.3. Lập phiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân…………………………………………….35
2.4.4. Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn…………………………………………….36
2.4.5. Áp dụng phác đồ can thiệp dinh dưỡng …………………………………………………37
2.4.6. Theo dõi và nghi nhận thông số nghiên cứu…………………………………………..38
2.4.7. Quy trình siêu âm cơ trong nghiên cứu………………………………………………….38
2.5. Định nghĩa các biến số, tiêu chuẩn và thang điểm sử dụng trong nghiên cứu39
2.5.1. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu …………………………………………………..39
2.5.2. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu………………………………………………40
2.6. Phân tích và xử lý số liệu …………………………………………………………. 43
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………… 45
2.8. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………. 46
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………..47
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu……………………………………….. 47
3.2. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 55
3.3. Vai trò của biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi trong đánh giá
mức độ nặng và tử vong ở sốc nhiễm khuẩn ……………………………………… 67
3.3.1. Mối liên quan giữa biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi với các
yếu tố tiên lượng mức độ nặng………………………………………………………… 67
3.3.2. Mối liên quan giữa biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi với tử
vong 28 ngày ………………………………………………………………………………… 72
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………..80
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu……………………………………….. 80
4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng……………………………………………………… 80
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ……………………………………….86
4.1.3. Một số đặc điểm về điều trị…………………………………………………………………..89
4.2. Tình trạng giảm khối cơ thẳng đùi ở nhóm nghiên cứu…………………. 90
4.3. Vai trò của tình trạng giảm khối cơ thẳng đùi trong đánh giá mức độ
nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn………………………………… 101
4.3.1. Mối liên quan giữa biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi với các
yếu tố tiên lượng độ nặng …………………………………………………………….. 101
4.3.2. Mối liên quan giữa biến đổi khối cơ thẳng đùi với tử vong 28 ngày ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn……………………………………………………………………………….. 105
4.4. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………. 113
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………….115
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………….117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC………………………….. 44
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, BMI của nhóm nghiên cứu………………….. 47
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý nền của nhóm nghiên cứu …………………………… 48
Bảng 3.3. Đặc điểm đường vào nhiễm khuẩn ở nhóm nghiên cứu ……………. 49
Bảng 3.4. Đặc điểm độ nặng ở nhóm nghiên cứu …………………………………… 50
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu tại thời điểm T0…….. 51
Bảng 3.6. Kết quả cấy máu và các chủng vi sinh vật được phân ………………. 53
Bảng 3.7. Đặc điểm về điều trị của nhóm nghiên cứu……………………………… 54
Bảng 3.8. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo thời gian…………… 55
Bảng 3.9. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo nhóm tuổi…………. 56
Bảng 3.10. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo giới tính …………. 57
Bảng 3.11. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo tình trạng thở máy 58
Bảng 3.12. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo tình trạng tổn thương
thận cấp…………………………………………………………………………………………….. 59
Bảng 3.13. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo chỉ định lọc máu
điều trị ………………………………………………………………………………………… 60
Bảng 3.14. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo tình trạng sử dụng
thuốc an thần …………………………………………………………………………………………61
Bảng 3.15. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo tình trạng sử dụng
giãn cơ ……………………………………………………………………………………………… 62
Bảng 3.16. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo nguy cơ suy dinh
dưỡng………………………………………………………………………………………….. 63
Bảng 3.17. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi theo số tạng suy……… 64
Bảng 3.18. Hồi quy tuyến tính đơn biến 1 số yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ biến đổi
diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi…………………………………………………………… 65Bảng 3.19. Hồi quy tuyến tính đa biến 1 số yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ biến đổi
diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi…………………………………………………………… 66
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi với
điểm SOFA……………………………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi với
điểm APACHE II………………………………………………………………………….. 68
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi với điểm
SAPS II…………………………………………………………………………………………………69
Bảng 3.23. Hồi quy tuyến tính đơn biến 1 số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian
thở máy …………………………………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.24. Hồi quy tuyến tính đa biến 1 số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian
thở máy……………………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.25. Biến đổi diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi với tử vong 28 ngày… 72
Bảng 3.26. Giá trị của diện tích cắt ngang cơ thẳng đùi trong dự báo tử vong
28 ngày ……………………………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.27. Giá trị dự báo tử vong 28 ngày của mô hình kết hợp biến đổi diện
tích cắt ngang cơ thẳng đùi với các thang điểm độ nặng………………………….. 75
Bảng 3.28. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng tới tử vong
28 ngày …………………………………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.29. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan tới tử vong
28 ngày …………………………………………………………………………………………….. 7