ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP KẾ HOẠCH ẢO TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM DƯỚI CÓ ĐẶT NẸP TÁI TẠO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP KẾ HOẠCH ẢO TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM DƯỚI CÓ ĐẶT NẸP TÁI TẠO. Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới là phương pháp điều trị hiệu quả đối với nhiều bệnh lý không đáp ứng với điều trị bảo tồn, trong đó có cả các u lành tính có tính chất xâm lấn [1,2]. Tuy nhiên, can thiệp này làm gián đoạn tính liên tục của xương hàm dưới, và có thể dẫn đến nguy cơ sai lệch vị trí lồi cầu. Sự sai lệch này có thể gây ảnh hưởng đáng kể đến chức năng ăn nhai, làm lệch khớp cắn, rối loạn thái dương hàm, giảm biên độ há miệng, đồng thời cản trở phát âm và ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt [2,3]. Do đó, việc tái tạo xương hàm dưới với độ chính xác cao, đặc biệt là khôi phục đúng tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp thái dương hàm, giữ vai trò then chốt trong việc đảm bảo chức năng và thẩm mỹ lâu dài [1,4].
Hiện nay, tái tạo xương hàm dưới thường được tiếp cận theo hai phương pháp phổ biến bao gồm tái tạo bằng ghép xương và bằng nẹp không ghép xương [5-7]. Đối với ghép xương, vạt tự do xương mác thường được xem là tiêu chuẩn vàng trong tái tạo chịu lực ở xương hàm dưới, mang lại nền tảng tốt cho phục hồi chức năng và phục hình răng sau này [1,2]. Mặt khác, tái tạo bằng nẹp tái tạo không ghép xương được chỉ định trong các tình huống: mô mềm còn đủ, giảm chi phí và kỹ thuật phẫu thuật, hoặc cần thuận lợi cho theo dõi tái phát tại chỗ. Cách tiếp cận này vẫn có thể tái lập tính liên tục của xương hàm dưới và chất lượng sống chấp nhận được khi chỉ định phù hợp [8]. Thực tế, mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng, tuỳ vào chỉ định mỗi trường hợp. Tuy nhiên, hiệu quả và độ chính xác của tái tạo xương hàm dưới của cả hai phương pháp đều phụ thuộc vào độ chính xác định vị nẹp, bởi chỉ những sai số nhỏ cũng có thể làm di lệch lồi cầu và thay đổi phân bố khoang khớp thái dương hàm [9].

Nhiều nghiên cứu cho thấy lập kế hoạch ảo có thể giúp nâng cao đáng kể độ chính xác của phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới [8,10]. Cụ thể, các mô hình xương hàm giúp uốn sẵn nẹp tái tạo đã được chứng minh là giúp cải thiện hiệu quả và tăng độ chính xác [11-13]. Bên cạnh đó, các mô hình xương hàm còn hữu ích trong việc xác định vị trí đường cắt và phân tích cấu trúc giải phẫu cũng như đặc điểm hình dạng xương hàm trước phẫu thuật [14-16]. Ngoài ra, lập kế hoạch ảo ngày càng được kết2 hợp rộng rãi trong phẫu thuật hàm mặt, giúp nâng cao độ chính xác của phẫu thuật đặc biệt trong những trường hợp sử dụng nẹp tái tạo uốn sẵn [1,11,12,17-19].
Hiện nay, nẹp cá nhân hoá còn bị giới hạn bởi nhiều yếu tố như chi phí, hạ tầng và yêu cầu chuyên môn, nẹp tái tạo uốn sẵn vẫn là lựa chọn hợp lý với giải pháp phù hợp và chi phí hiệu quả [20,21]. Tuy nhiên, phương pháp truyền thống sử dụng nẹp uốn sẵn không có dụng cụ hướng dẫn phẫu thuật có nhiều hạn chế do không có điểm tham chiếu trong quá trình phẫu thuật, chỉ một sai số nhỏ trong việc xác định vị trí và hướng đặt nẹp cũng có thể làm lệch vị trí lồi cầu và thay đổi sự phân bố các khoang khớp, từ đó ảnh hưởng đến lực tác động đến khớp, hay thậm chí gây ra các biến đổi thích nghi của lồi cầu và hõm khớp [22,23]. Để giải quyết những vấn đề trên, việc sử dụng phương pháp lập kế hoạch ảo để thiết kế và chế tác dụng cụ hướng dẫn đường cắt xương giúp xác định vị trí chính xác của mặt phẳng cắt và dụng cụ hướng dẫn đặt nẹp giúp hỗ trợ định vị nẹp theo đúng kế hoạch, qua đó nâng cao độ chính xác và giảm thời gian phẫu thuật [1,11,12,17-19]. Cách tiếp cận này là giải pháp tiết kiệm chi phí cho điều trị tái tạo xương hàm sau cắt đoạn, đặc biệt phù hợp ở những nơi có nguồn lực hạn chế, đồng thời vẫn duy trì được độ chính xác phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị [20,21]. Chính vì vậy, việc tái tạo xương hàm dưới có sử dụng phương pháp lập kế hoạch ảo và sử dụng các dụng cụ hướng dẫn phẫu thuật giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả thao tác, từ đó tạo cơ sở để kỳ vọng có kết quả phục hồi chức năng lâm sàng và thẩm mỹ tốt hơn [22,23].
Đến nay, tái tạo xương hàm dưới đã được nghiên cứu rộng rãi, và nhiều quy trình số hoá đã được phát triển nhằm cải thiện độ chính xác đường cắt và tái lập vị trí lồi cầu [1,17,24]. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu trước đây thường phần lớn chỉ so sánh sai lệch các mốc giải phẫu [11,25], trong khi các bằng chứng so sánh trực tiếp, đánh giá đồng thời sai lệch vị trí lồi cầu ba chiều và tương quan vị trí lồi cầu hõm khớp thái dương hàm sau tái tạo xương hàm dưới bằng nẹp uốn sẵn vẫn còn hạn chế khi so sánh giữa phương pháp sử dụng dụng cụ hướng dẫn phẫu thuật gồm hướng dẫn đường cắt và hướng dẫn đặt nẹp và phương pháp truyền thống không sử dụng dụng cụ hướng dẫn. Do đó, chúng tôi đặt giả thuyết rằng việc sử dụng các dụng cụ3 hướng dẫn phẫu thuật giúp làm giảm sai lệch vị trí lồi cầu theo không gian ba chiều so với không dùng dụng cụ hướng dẫn. Từ đó, nghiên cứu được thiết kế với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Đánh giá độ chính xác của mặt phẳng cắt và vị trí lồi cầu trên mô hình xương hàm dưới trong điều kiện in vitro khi áp dụng quy trình lập kế hoạch ảo kết hợp dụng cụ hướng dẫn đường cắt và dụng cụ hướng dẫn đặt nẹp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật trên lâm sàng giữa phương pháp sử dụng dụng cụ hướng dẫn đường cắt và dụng cụ hướng dẫn đặt nẹp và phương pháp truyền thống không sử dụng dụng cụ hướng dẫn sau phẫu thuật 1 tuần và 6 tháng.
3. Đánh giá độ chính xác mặt phẳng cắt, vị trí lồi cầu và sự thay đổi thể tích các khoang khớp thái dương hàm trước và sau phẫu thuật 1 tuần và 6 tháng giữa nhóm áp dụng quy trình lập kế hoạch ảo kết hợp dụng cụ hướng dẫn phẫu thuật và nhóm phẫu thuật truyền thống không sử dụng dụng cụ hướng dẫn trên hình ảnh cắt lớp điện toán tái tạo ba chiều

MỤC LỤC
Lời cảm ơn ……………………………………………………………………………………………….i
Lời cam đoan ………………………………………………………………………………………………ii
Danh mục chữ viết tắt …………………………………………………………………………………..iii
Danh mục thuật ngữ Anh – Việt …………………………………………………………………….. v
Danh mục bảng……………………………………………………………………………………………vii
Danh mục hình …………………………………………………………………………………………….ix
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………………… x
Danh mục sơ đồ…………………………………………………………………………………………..xii
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………. 4
1.1. Phẫu thuật cắt đoạn và các phương pháp tái tạo xương hàm dưới…………………. 4
1.2. Sự phát triển và hiệu quả của các phương pháp lập kế hoạch phẫu thuật trong tái
tạo xương hàm dưới ………………………………………………………………………………… 17
1.3. Các phương pháp đánh giá độ chính xác sau tái tạo xương hàm dưới trên hình
ảnh tái tạo ba chiều …………………………………………………………………………………. 29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………… 36
2.1. Nghiên cứu thử nghiệm in vitro (nghiên cứu 1)………………………………………… 36
2.2. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng (nghiên cứu 2) ………………. 46
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………… 76
3.1. Độ chính xác của mô hình xương hàm dưới sau phẫu thuật trong điều kiện in
vitro sử dụng phương pháp lập kế hoạch ảo ……………………………………………….. 76
3.2. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng…………………………………….. 80
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….. 115
4.1. Độ chính xác của mô hình xương hàm dưới sau phẫu thuật trong điều kiện in
vitro sử dụng phương pháp lập kế hoạch ảo ……………………………………………… 115
4.2. Kết quả phẫu thuật trên lâm sàng giữa phương pháp truyền thống và phương pháp
lập kế hoạch ảo……………………………………………………………………………………… 1194.3. Kết quả phẫu thuật dựa trên hình ảnh cắt lớp điện toán ba chiều giữa nhóm nghiên
cứu và nhóm truyền thống ……………………………………………………………………… 122
4.4. Ý nghĩa thực hành và khả năng ứng dụng………………………………………………. 134
4.5. Bàn luận về phương pháp in mô hình cho việc uốn nẹp có sử dụng dụng cụ hướng
dẫn đường cắt và hướng dẫn đặt nẹp ……………………………………………………….. 136
4.6. Bàn luận về phương pháp tái tạo xương hàm dưới không sử dụng xương ghép…
……………………………………………………………………………………………………………. 137
4.7. Điểm mạnh và hạn chế chung của luận án ……………………………………………… 138
4.8. Hướng nghiên cứu tiếp theo …………………………………………………………………. 141
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………….. 143
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………….. 146
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tổng hợp nghiên cứu liên quan tái tạo XHD không sử dụng xương ghép 7
Bảng 1.2. Tổng hợp các nghiên cứu liên quan tái tạo XHD bằng xương tự thân không
cuống mạch ……………………………………………………………………………………………….. 12
Bảng 1.3. Tổng hợp các nghiên cứu liên quan tái tạo XHD bằng xương tự thân có
cuống mạch ……………………………………………………………………………………………….. 16
Bảng 1.4. Một số nghiên cứu liên quan tái tạo XHD bằng nẹp uốn trong phẫu thuật
…………………………………………………………………………………………………………………. 18
Bảng 1.5. Một số nghiên cứu liên quan in mô hình cho việc uốn nẹp không có dụng
cụ hướng dẫn phẫu thuật ……………………………………………………………………………… 21
Bảng 1.6. Một số nghiên cứu liên quan in mô hình cho việc uốn nẹp và sử dụng dụng
cụ hướng dẫn phẫu thuật ……………………………………………………………………………… 25
Bảng 1.7. Một số nghiên cứu liên quan nẹp in cá nhân hoá………………………………. 27
Bảng 1.8 Một số nghiên cứu liên quan đến các phương pháp đánh giá sau tái tạo
xương hàm dưới trên hình ảnh tái tạo ba chiều……………………………………………….. 35
Bảng 2.1. Danh sách biến số trong nghiên cứu in vitro ……………………………………. 38
Bảng 2.2. Tổng hợp các phương thức tính mẫu nghiên cứu với độ tin cậy 95% và
năng lực mẫu là 90% …………………………………………………………………………………… 49
Bảng 2.3. Danh sách biến số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ….. 56
Bảng 3.1. So sánh các đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng trước phẫu thuật giữa nhóm
nghiên cứu và nhóm truyền thống…………………………………………………………………. 80
Bảng 3.2. Kết quả lâm sàng của nhóm nghiên cứu và nhóm truyền thống………….. 82
Bảng 3.3. So sánh góc di lệch mặt phẳng cắt phía gần giữa nhóm nghiên cứu và nhóm
truyền thống sau phẫu thuật 1 tuần………………………………………………………………… 85
Bảng 3.4. So sánh góc di lệch mặt phẳng cắt phía gần giữa nhóm nghiên cứu và nhóm
truyền thống sau phẫu thuật 6 tháng………………………………………………………………. 86
Bảng 3.5. So sánh góc di lệch mặt phẳng cắt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm truyền
thống sau phẫu thuật 1 tuần………………………………………………………………………….. 88viii
Bảng 3.6. So sánh góc di lệch mặt phẳng cắt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm truyền
thống sau phẫu thuật 6 tháng………………………………………………………………………… 89
Bảng 3.7. So sánh sự khác biệt về thay đổi thể tích tuyệt đối giữa 2 nhóm trước và
sau phẫu thuật 1 tuần…………………………………………………………………………………… 98
Bảng 3.8. So sánh sự khác biệt về thay đổi thể tích tuyệt đối giữa 2 nhóm trước và
sau phẫu thuật 6 tháng……………………………………………………………………………….. 101
Bảng 3.9. So sánh sự khác biệt về thay đổi thể tích tương đối bên phẫu thuật giữa 2
nhóm trước và sau phẫu thuật 1 tuần……………………………………………………………. 105
Bảng 3.10. So sánh sự khác biệt về thay đổi thể tích tương đối bên không phẫu thuật
giữa 2 nhóm trước và sau phẫu thuật 1 tuần. ………………………………………………… 107
Bảng 3.11. So sánh sự khác biệt về thay đổi thể tích tương đối bên phẫu thuật giữa 2
nhóm trước và sau phẫu thuật 6 tháng………………………………………………………….. 111
Bảng 3.12. So sánh sự khác biệt về thay đổi thể tích tương đối bên không phẫu thuật
giữa 2 nhóm trước và sau phẫu thuật 6 tháng. ………………………………………………. 11