Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đa hình gen MTHFR và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019- 2021)

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đa hình gen MTHFR và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019- 2021).Khe hở môi và/hoặc vòm miệng là những loại dị tật bẩm sinh rất phổ biến vùng hàm mặt. Thống kê trên thế giới cũng như ở Việt Nam tỷ lệ này thay đổi trong khoảng 1/700 – 1/1000, tùy theo vùng địa lý và dân tộc [1], [2], [3], [4]. Theo Tổ chức y tế thế giới (2000), trong khoảng 2 phút sẽ có một trẻ sinh ra trên thế giới bị dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng [5]. Theo Lâm Hoài Phương, ước tính mỗi năm Việt Nam trung bình cứ 500 trẻ mới sinh ra có 1 trẻ bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng [6].
Tác động của các yếu tố di truyền đến sự tiến triển của khe hở môi và/hoặc vòm miệng đã được nhấn mạnh trong các nghiên cứu trước đây [7], [8]. Khoảng 20% bệnh nhân có tiền sử gia đình được ghi nhận liên quan chặt chẽ với những bất thường này [9]. Mối liên quan của các bất thường ở cặp song sinh một hợp tử tương hợp được ước tính là khoảng 40-60%, so với chỉ 5% ở các cặp song sinh khác hợp tử [3], [4]. Một trong những yếu tố di truyền có ảnh hưởng nhất đến căn nguyên của khe hở môi và/hoặc vòm miệng là đa hình gen methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR). Ngoài ra, sự liên kết giữa dihydrofolate và S-adenosyl methionine có thể làm giảm hoạt động của enzyme MTHFR [10]. Vị trí của gen MTHFR mã hóa của enzym MTHFR nằm trên nhiễm sắc thể số 1 tại p36.3 trong bộ gen người. Trình tự DNA bên trong gen này có thể thay đổi về mặt cấu tạo (đa hình). Kể từ năm 2000, hơn 24 biến thể cuả gen MTHFR đã được báo cáo là có liên quan đến bất thường khe hở môi và/hoặc vòm miệng. Phổ biến nhất là hai đa hình C677T và A1298C [11]. Sự hiện diện đồng thời của hai đa hình này được cho là làm tăng các dấu hiệu và mức độ nghiêm trọng của các bất thường bẩm sinh trong đó có khe hở môi và/hoặc khe hở vòm miệng [9].

Nếu không được điều trị sớm và đúng cách, dị tật này sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển của trẻ, nó ảnh hưởng đến lòng tự trọng, kỹ năng xã hội2 và hành vi của mỗi cá nhân. Trẻ sẽ phải đối diện với khuôn mặt mất tính thẩm mỹ, trẻ không thể che giấu sự khác biệt trên khuân mặt của mình so với các bạn cùng trang lứa. Bên cạnh đó trẻ còn rất khó phát âm, tổn thương thính giác, lệch lạc về cung răng và rất nhiều bệnh lý kèm theo, ảnh hưởng rất lớn đến quá trình sinh hoạt và lớn lên của trẻ. Ngoài ra còn phải kể đến sự suy sụp về tinh thần của cha mẹ và gia đình. Để điều trị hiệu quả đòi hỏi sự phối hợp chặt của nhiều chuyên nghành, đặc biệt là sự hỗ trợ từ gia đình trẻ. Các nhà khoa học cần giúp cha mẹ có cái nhìn thực tế, hiểu biết sâu rõ, từ đó đưa ra các giải pháp về việc chăm sóc và chuẩn bị tâm lý cho trẻ. Nhiều khảo sát đa hình gen MTHFR (C677T và A1298C) ở trẻ đã bước đầu khảo sát các thông tin di truyền để sàng lọc các dị tật bẩm sinh, xây dựng dữ liệu dịch tễ học về các yếu tố nguy cơ như tiền sử gia đình, tuổi mẹ khi mang thai, nghề nghiệp của cha mẹ…góp phần quan trọng trong sàng lọc và chẩn đoán trước sinh.
Nhận thấy những tính quan trọng đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đa hình gen MTHFR và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019- 2021)” với 3 mục tiêu
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019- 2021).
2. Xác định đa hình gen Enzyme methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) ở trẻ em dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật và phục hồi chức năng cho trẻ em dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng

MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đa hình gen MTHFR và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019- 2021)
LỜI CẢM ƠN…………………………………………………………………………………… i
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………….. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT………………………………………………………….iii
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………. iv
DANH MỤC BẢNG ……………………………………………………………………….viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1 – TỔNG QUAN ………………………………………………………………… 3
1.1. Khái niệm, nguyên nhân, cơ chế và phân loại khe hở môi và vòm miệng 3
1.1.1. Khái niệm………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Nguyên nhân ……………………………………………………………………………. 4
1.1.3. Phôi thai học quá trình hình thành môi và/hoặc vòm miệng……………… 4
1.1.4. Cơ chế hình thành khe hở môi và/hoặc vòm miệng…………………………. 4
1.1.5. Phân loại khe hở môi và/hoặc vòm miệng……………………………………… 6
1.2. Dịch tễ học của khe hở môi và/hoặc vòm miệng……………………………….. 8
1.2.1. Phân bố tỷ lệ trẻ mắc dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng …………….. 8
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng
12
1.3. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………….. 16
1.3.1. Triệu chứng thực thể………………………………………………………………… 16
1.3.2. Triệu chứng cơ năng………………………………………………………………… 16
1.4. Đa hình gen và khe hở môi và/hoặc vòm miệng ……………………………… 17
1.4.1. Một số đa hình gen liên quan đến KHM, KHVM …………………………. 17
1.4.2. Một số kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đa hình gen…………………. 21
1.4.3. Các phương pháp lai………………………………………………………………… 25
1.5. Điều trị khe hở môi và/hoặc vòm miệng ………………………………………… 27
1.5.1. Tổng quan về điều trị toàn diện khe hở môi và/hoặc vòm miệng …….. 27v
1.5.2. Kế hoạch chăm sóc và điều trị toàn diện……………………………………… 27
1.5.3. Điều trị khe hở môi…………………………………………………………………. 28
1.5.4. Điều trị khe hở vòm miệng ……………………………………………………….. 28
1.5.5. Trợ giúp và lời khuyên cho ăn …………………………………………………… 29
1.5.6. Điều trị các vấn đề về thính giác………………………………………………… 30
1.5.7. Chăm sóc nha khoa………………………………………………………………….. 31
1.5.8. Liệu pháp nói và ngôn ngữ ……………………………………………………….. 32
1.5.9. Liệu pháp tâm lý……………………………………………………………………… 33
1.6. Biện pháp phục hồi chức năng sau phẫu thuật ………………………………… 34
1.7. Dự phòng………………………………………………………………………………….. 34
1.7.1. Yếu tố di truyền, chẩn đoán phát hiện sớm ………………………………….. 35
1.7.2. Sử dụng vitamin trong quá trình mang thai………………………………….. 36
1.7.3. Không sử dụng các chất kích thích hoặc tiếp xúc với hóa chất độc hại
trong giai đoạn mang thai ………………………………………………………………….. 37
1.7.4. Chuẩn bị sức khỏe tốt và không tự ý sử dụng thuốc………………………. 37
Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………. 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 …………………………………………. 38
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2 …………………………………………. 38
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 3 …………………………………………. 39
2.2. Thời gian nghiên cứu………………………………………………………………….. 39
2.3. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………………… 39
2.4 Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………… 39
2.4.1. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1…………………………………………… 39
2.4.2. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2……………………………………… 45
2.4.3. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3…………………………………………… 47
2.5. Thu thập số liệu …………………………………………………………………………. 50vi
2.5.1. Thu thập và xử lý mẫu máu của mục tiêu 2………………………………….. 50
2.5.1.1 Tách chiết DNA theo kit DNA-express……………………………………… 51
2.5.1.2. Kiểm tra chất lượng DNA bằng phương pháp đo mật độ quang……. 51
2.5.2. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu………………………………………………… 52
2.6. Phương pháp nhập và phân tích số liệu………………………………………….. 55
2.7. Biện pháp khống chế sai số………………………………………………………….. 56
2.8. Các thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu………………………………………… 56
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………… 58
Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….. 60
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của trẻ khe hở môi và/hoặc vòm miệng …… 60
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ……………………………………………………………………… 60
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và những vấn đề mà trẻ bị khe hở môi và/hoặc vòm
miệng gặp phải ………………………………………………………………………………… 63
3.2. Đặc điểm của cha mẹ có con bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng ……….. 69
3.2.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………. 69
3.2.2. Kiến thức của cha mẹ về khe hở môi và/hoặc vòm miệng và cảm nhận
về thái độ của những người xung quanh ………………………………………………. 70
3.3. Phân tích kiểu gen của trẻ mắc khe hở môi và/hoặc vòm miệng ………… 74
3.3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu……………………………………. 74
3.3.2. Phân bố mức độ khe hởn (hình thái) …………………………………………… 75
3.3.3. Sự liên quan giữa hình thái KHMVM và giới tính của trẻ………………. 76
3.3.4. Kết quả phân tích kiểu gen ……………………………………………………….. 80
3.3.5. Mối quan hệ giữa kiểu gen và kiểu hình ……………………………………… 83
3.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật của trẻ khe hở môi và/hoặc vòm miệng
……………………………………………………………………………………………………… 84
3.4.1. Đánh giá biến chứng sau mổ……………………………………………………… 84
3.4.2. Đánh giá phục hồi chức năng sau mổ KHMVM …………………………… 86vii
3.4.3. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau mổ và phục hồi chức
năng ………………………………………………………………………………………………. 90
Chương 4 – BÀN LUẬN ………………………………………………………………….. 94
4.1. Đặc điểm chung của trẻ và cha mẹ có con mắc khe hở môi và/hoặc vòm
miệng …………………………………………………………………………………………….. 94
4.2. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng …………………………………………………….. 100
4.3. Kết quả phân tích kiểu gen ………………………………………………………… 111
4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật …………………………………………………. 117
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 122
KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………………………………… 124
TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI CỦA ĐỀ TÀI……………………………….. 125
TÍNH THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI …………………………………………………. 127
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………… 119
PHỤ LỤC…………………………………………………………………………………….. 13

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nghiên cứu phân tích toàn bộ gen với nghiên cứu dị tật khe hở môi
và/hoặc vòm miệng…………………………………………………………….. 36
Bảng 2.1. Các chỉ số, biến số và phương pháp thu thập ………………………….. 41
Bảng 2.2. Các chỉ số, biến số và phương pháp thu thập ………………………….. 49
Bảng 2.3. Thành phần trong một mẫu phản ứng Realtime PCR……………….. 54
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của trẻ (n=196)…………………………………………… 60
Bảng 3.2. Hình thái dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng theo giới (n=196)61
Bảng 3.3. Thói quen sinh hoạt của gia đình trẻ bị KHMVM……………………. 62
Bảng 3.4. Tình trạng của mẹ trong quá trình mang thai (n=196)………………. 63
Bảng 3.5. Chăm sóc trẻ bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng …………………….. 65
Bảng 3.6. Các biện pháp phòng bệnh cho trẻ mà cha mẹ đã thực hiện………. 66
Bảng 3.7. Các biện pháp giúp phòng ngừa các vấn đề răng miệng cho trẻ…. 67
Bảng 3.8. Một số yếu tố liên quan đến hình thái khe hở môi và/hoặc vòm miệng
của trẻ………………………………………………………………………………. 68
Bảng 3.9. Tuổi của cha mẹ khi mẹ mang thai (n=196)……………………………. 69
Bảng 3.10. Trình độ học vấn của cha mẹ trẻ (n=196) …………………………….. 69
Bảng 3.11. Nghề nghiệp và thu nhập bình quân của cha mẹ trẻ (n=196)……. 70
Bảng 3.12. Kiến thức của cha mẹ về nguyên nhân gây khe hở môi và/hoặc vòm
miệng……………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.13. Hiểu biết của cha mẹ về điều kiện phẫu thuật cho trẻ mắc khe hở
môi và/hoặc vòm miệng (n=196) ………………………………………….. 72
Bảng 3.14. Thông tin chămsóc trẻ mắc khe hở môi và/hoặc vòm miệng (n=196) …….. 73
Bảng 3.15. Cảm nhận của cha mẹ và người thân trẻ bị khe hở môi và/hoặc vòm
miệng……………………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.16. Liên quan giữa hình thái KHMVM và giới tính (n=25) ………….. 76
Bảng 3.17. Liên quan của gen đa hình C677T với hình thái dị tật…………….. 77ix
Bảng 3.18. Liên quan gen đa hình C677T với giới tính ………………………….. 77
Bảng 3.19. Liên quan của gen đa hình C677T với mức độ bệnh………………. 78
Bảng 3.20. Liên quan của gen đa hình A1298C với hình thái dị tật ………….. 78
Bảng 3.21. Liên quan đột biến A1298C với giới tính …………………………….. 79
Bảng 3.22. Liên quan đột biến A1298C với mức độ bệnh ………………………. 79
Bảng 3.23. Kết quả tách chiết DNA (n=25)………………………………………….. 80
Bảng 3.24. Tỷ lệ phân bố kiểu gen (n=25)……………………………………………. 82
Bảng 3.25. Sự kết hợp kiểu gen (n=25) ……………………………………………….. 82
Bảng 3.26. Mối quan hệ giữa kiểu gen và kiểu hình (n=25)…………………….. 83
Bảng 3.27. Tỷ lệ alen của C677T và A1298C (n=25) …………………………….. 84
Bảng 3.28. Đánh giá chỉ số hiệu quả sẹo mổ sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng
……………………………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.29. Đánh giá chỉ số hiệu quả khả năng phát âm sau phẫu thuật 1 tháng
và 6 tháng …………………………………………………………………………. 87
Bảng 3.30. Đánh giá chỉ số hiệu quả khả năng ăn nhai sau phẫu thuật 1 tháng
và 6 tháng …………………………………………………………………………. 88
Bảng 3.31. Đánh giá chỉ số hiệu quả liên quan đến các bệnh nhiễm trùng sau
phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng ………………………………………………. 89
Bảng 3.32. Đánh giá việc trẻ hòa nhập với cộng đồng sau phẫu thuật……….. 89
Bảng 3.33. Phân bố biến chứng sau mổ 1 tuần theo giới tính (n= 196) ……… 90
Bảng 3.34. Phân bố biến chứng sau mổ 1 tuần theo nhóm tuổi (n = 196) ….. 90
Bảng 3.35. Phân bố biến chứng sau mổ 1 tuần theo hình thái khe hở (n=196) …… 91
Bảng 3.36. Tình trạng vạt da sau mổ 1 tuần theo giới tính (n = 196) ………… 91
Bảng 3.37. Tình trạng vạt da sau mổ 1 tuần theo nhóm tuổi (n = 196)………. 92
Bảng 3.38. Tình trạng vạt da sau mổ 1 tuần theo hình thái khe hở (n = 196)……… 92
Bảng 3.39. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật sau 1 tháng và 6 tháng
……………………………………………………………………………………….. 93x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Trẻ bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng…………………………………….. 3
Hình 1.2. Phân loại khe hở môi một bên………………………………………………… 7
Hình 1.3. Phân loại khe hở môi hai bên …………………………………………………. 7
Hình 1.4. Phân loại khe hở vòm miệng theo Veau 1930 …………………………… 8
Hình 1.5. Sơ đồ của Kernahan……………………………………………………………… 8
Hình 1.6. Nguyên lý kỹ thuật Real-time PCR……………………………………….. 21
Hình 1.7. Nguyên lý cơ bản của giải trình tự gen thế hệ mới (NGS)…………. 24
Hình 1.8. Cấu trúc probe và nguyên tắc thực hiện Molecular beacons………. 25
Hình 1.9. Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện phương pháp DASH …………….. 26
Hình 2.1. Máy đo quang phổ Nanodrop 2000……………………………………….. 52
Hình 2.2. Bộ dụng cụ khám răng ………………………………………………………… 52
Hình 2.3. Chu trình luân nhiệt của phản ứng Realtime PCR ……………………. 55
Hình 2.4. Minh họa cách xác định kiểu gen theo kết quả Reltime PCR …….. 55
Hình 2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu…………………………………………………….. 59
Hình 3.1. Phân bố trẻ bị KHMVM theo dân tộc (n =196) ……………………….. 60
Hình 3.2. Phân bố trẻ bị KHMVM theo vị trí địa lý (n=196) …………………… 61
Hình 3.3. Tiền sử gia đình của trẻ bị KHMVM …………………………………….. 62
Hình 3.4. Những ảnh hưởng của khe hở môi và/ hoặc vòm miệng đến trẻ…. 64
Hình 3.5. Sự khác nhau giữa chăm sóc trẻ bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng
và trẻ bình thường (n=196) ………………………………………………….. 64
Hình 3.6. Các bệnh mà trẻ bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng thường mắc phải……… 65
Hình 3.7. Thời gian trong thai kỳ cha mẹ cho rằng trẻ có thể mắc khe hở môi
và/hoặc vòm miệng…………………………………………………………….. 71
Hình 3.8. Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu (n=25)…………………….. 74
Hình 3.9. Phân bố độ tuổi của nhóm trẻ nghiên cứu (n=25)…………………….. 75
Hình 3.10. Phân bố theo mức độ khe hở của nhóm trẻ nghiên cứu (n=25)…. 75xi
Hình 3.11. Phân bố theo cấu trúc khe hở của nhóm trẻ nghiên cứu (n=25) … 76
Hình 3.12. Kết quả tách chiết DNA trên máy Nanodrop…………………………. 80
Hình 3.13. Mẫu mang đột biến và ở trạng thái dị hợp tử mẫu R6 …………….. 81
Hình 3.14. Mẫu không mang đột biến và ở trạng thái đồng hợp tử bình thường
mẫu R8 …………………………………………………………………………….. 81
Hình 3.15. Mẫu mang đột biến và ở trạng thái đồng hợp tử mẫu R15……….. 82
Hình 3.16. Khám đánh giá kết quả sau mổ 1 tuần (n=196) ……………………… 84
Hình 3.17. Khám đánh giá vạt da sau mổ 1 tuần (n =196) ………………………. 85
Hình 3.18. Khám đánh giá sẹo mổ sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng………. 85
Hình 3.19. Khám đánh giá khả năng phát âm sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng
……………………………………………………………………………………….. 86
Hình 3.20. Khám đánh giá khả năng ăn nhai sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng
……………………………………………………………………………………….. 87
Hình 3.21. Khám đánh giá các bệnh nhiễm trùng sau mổ 1 tháng và sau mổ 6
tháng………………………………………………………………………………… 8

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đa hình gen MTHFR và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019- 2021)