Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Thoát vị vết mổ (TVVM) là biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật vùng bụng, chiếm 3-13% đối với vết mổ (VM) mở 1. Tỉ lệ này có thể lên đến 23% nếu VM bị nhiễm trùng 2,3. Thoát vị vết mổ thường có liên quan đến sự chậm lành sẹo của cân cơ thành bụng, yếu tố kỹ thuật hay yếu tố sinh bệnh học.
Tỉ lệ TVVM xảy ra sau 2 năm và sau 3 năm lần lượt là 50% và 74% 4. Hiện nay, mỗi năm ở Mỹ có khoảng 100.000 đến 150.000 trường hợp phẫu thuật điều trị TVVM 5. Tùy thuộc vào kích thước của lỗ TV, lỗ TV có đường kính nhỏ có thể khâu lại bằng những mũi khâu đơn thuần, nhưng với đường kính lỗ TV to thì cần phải điều trị bằng những phương pháp phức tạp hơn. Phục hồi thành bụng có thể được thực hiện bằng cả 2 kỹ thuật mổ mở và mổ nội soi. Tuy nhiên, mổ mở phục hồi thành bụng là yếu tố thuận lợi dẫn đến mảnh ghép dễ bị nhiễm trùng hơn, tỉ lệ nhiễm trùng VM khi mổ mở là 10%, trong khi đó mổ nội soi chỉ có 1,1% 6. Việc điều trị bằng cách sử dụng mô tự thân phục hồi thành bụng có tỉ lệ tái phát cao từ 10-50%, nhưng khi sử dụng mảnh ghép nhân tạo thì tỉ lệ này giảm xuống hẳn chỉ còn 3-8% 7,8. LeBlanc và Booth lần đầu tiên thực hiện phục hồi thành bụng bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) năm 1991 và kỹ thuật này dần được phổ biến rộng rãi hơn trên thế giới 9. Nguyên tắc của PTNS cũng tương tự như mổ mở với mục tiêu điều trị là giải phóng hoàn toàn túi TV, khâu đóng lại thành bụng và đặt mảnh ghép nhân tạo đủ rộng (đảm bảo cách rìa lỗ TV là 5cm) để che phủ vùng TV 10.

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về PTNS đặt lưới hoàn toàn trong phúc mạc (intraperitoneal onlay mesh: IPOM), Chelala (2016) thực hiện 1326 BN, tỉ lệ các biến chứng tụ dịch, nhiễm trùng, tổn thương ống tiêu hoá lần lượt là 2,56%, 1,05%, 3%; và tỉ lệ tái phát là 3,92% sau 78 tháng theo dõi 11. Phẫu
thuật nội soi IPOM có thể làm giảm đau sau mổ, phục hồi nhanh sau mổ và thẩm mỹ hơn, tuy nhiên phẫu thuật này vẫn có nhiều thách thức, đặc biệt trong2 trường hợp khối TV to hay phức tạp do giới hạn về không gian thao tác và gỡ dính khi PTNS. Tại Việt Nam, Lê Huy Lưu (2018) có bài báo cáo đầu tiên về PTNS điều trị TVVM với 9 BN được thực hiện, trong đó 5 BN thực hiện kỹ thuật IPOM, 2 BN thực hiện TEP và 2 BN khâu đơn thuần 12. Như vậy phẫu thuật này còn rất mới chỉ được thực hiện ở một số trung tâm ngoại khoa lớn, các nghiên cứu chỉ dừng ở các báo cáo từng ca bệnh nên chỉ mang tính chất thông báo và chưa có nghiên cứu nào chuyên sâu. Việc áp dụng kỹ thuật PTNS đặt lưới hoàn toàn trong ổ bụng vào điều trị BN TVVM thì sẽ có kết quả như thế nào? Các tai biến, biến chứng và tái phát sẽ ra sao? Và các khó khăn gì có thể gặp ở kỹ thuật này?
Do đó, chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu về PTNS trong điều trị TVVM thành bụng bằng kỹ thuật IPOM để đánh giá kết quả điều trị, các biến chứng và tỉ lệ tái phát sau mổ của phương pháp này trong 3 năm theo dõi.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của TVVM thành bụng được phẫu thuật IPOM tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng, yếu tố nguy cơ tái phát và đau mạn tính sau mổ của nhóm BN trên

MỤC LỤC Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………… 3
1.1 Giải phẫu thành bụng trước ……………………………………………………………… 3
1.2 Chức năng thành bụng…………………………………………………………………… 10
1.3 Các đường vào ổ bụng trong phẫu thuật mở bụng kinh điển……………….. 10
1.4 Thoát vị vết mổ thành bụng……………………………………………………………. 12
1.5 Mảnh ghép dùng trong điều trị thoát vị thành bụng …………………………… 13
1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thoát vị vết mổ ………………… 16
1.7 Các kỹ thuật dùng trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng ………………. 19
1.8 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi IPOM ………………………… 29
1.9 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước……………………………………….. 36
CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 40
2.1 Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………. 40
2.2 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………. 40
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………… 41
2.4 Cỡ mẫu………………………………………………………………………………………… 41
2.5 Một số khái niệm và định nghĩa ……………………………………………………… 412.6 Phẫu thuật ……………………………………………………………………………………. 43
2.7 Thu thập biến số …………………………………………………………………………… 50
2.8 Phương pháp phân tích số liệu………………………………………………………… 57
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………… 57
CHƯƠNG 3 . KẾT QUẢ ……………………………………………………………………. 59
3.1 Đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính……………………………………….. 59
3.2 Tai biến và biến chứng sau mổ ……………………………………………………….. 66
3.3 Tái phát, đau mạn tính sau mổ………………………………………………………… 71
CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 80
4.1 Đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính……………………………………….. 80
4.2 Tai biến và biến chứng phẫu thuật…………………………………………………… 92
4.3 Tái phát sau mổ…………………………………………………………………………… 101
4.4 Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………………….. 110
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 111
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………….. 112
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Định nghĩa vị trí mảnh ghép…………………………………………………… 20
Bảng 1.2 Kết quả các nghiên cứu PTNS IPOM trên thế giới……………………. 37
Bảng 2.1 Thông số mảnh ghép …………………………………………………………….. 46
Bảng 2.2 Phân nhóm thoát vị vết mổ theo Muysom ……………………………….. 53
Bảng 2.3 Phân độ biến chứng sau phẫu thuật của Clavien-Dindo……………… 56
Bảng 3.1 Nhóm tuổi mắc bệnh …………………………………………………………….. 59
Bảng 3.2 Tiền căn bệnh lý nội khoa ……………………………………………………… 59
Bảng 3.3 Phân loại theo chỉ số khối cơ thể…………………………………………….. 59
Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh……………………………………………………….. 60
Bảng 3.5 Tiền căn phẫu thuật ………………………………………………………………. 60
Bảng 3.6 Nhóm bệnh lý ở lần mổ trước ………………………………………………… 61
Bảng 3.7 Số lần mổ thoát vị vết mổ trước đó…………………………………………. 61
Bảng 3.8 Chiều rộng lỗ thoát vị trên chụp CLVT …………………………………… 62
Bảng 3.9 Số lượng lỗ thoát vị trên chụp CLVT………………………………………. 62
Bảng 3.10 Vị trí lỗ thoát vị ………………………………………………………………….. 62
Bảng 3.11 Chiều rộng lỗ thoát vị ghi nhận trong mổ ………………………………. 63
Bảng 3.12 Số lượng lỗ thoát vị ghi nhận trong mổ………………………………….. 63
Bảng 3.13 Loại mảnh ghép sử dụng trong mổ………………………………………… 64
Bảng 3.14 Khâu đóng lỗ thoát vị………………………………………………………….. 64
Bảng 3.15 Khoảng cách từ rìa mảnh ghép đến rìa lỗ thoát vị (overlap)……… 64
Bảng 3.16 Phương tiện cố định mảnh ghép……………………………………………. 64
Bảng 3.17 Thời gian mổ ……………………………………………………………………… 65
Bảng 3.18 So sánh thương tổn được đánh giá bằng chụp CLVT với trong mổ
………………………………………………………………………………………………………… 65
Bảng 3.19 Các tai biến và biến chứng sau mổ………………………………………… 66
Bảng 3.20 Các yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ ………………………………………. 73Bảng 3.21 Vị trí thoát vị và các trường hợp tái phát ……………………………….. 74
Bảng 3.22 Mức độ đau sau mổ 3 tháng …………………………………………………. 78
Bảng 4.1 Đặc điểm chung các nghiên cứu trong và ngoài nước ……………….. 80
Bảng 4.2 Biến chứng sau mổ PTNS IPOM các tác giả trên thế giới………….. 93
Bảng 4.3 Tỉ lệ tái phát sau mổ PTNS IPOM các nghiên cứu trên thế giới… 101DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Quá trình theo dõi sau mổ. …………………………………………………. 71
Biểu đồ 3.2 Đường cong Kaplan-Meier tần suất không tái phát theo thời gian.
………………………………………………………………………………………………………… 7

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các cơ thành bụng trước………………………………………………………….. 4
Hình 1.2 Giải phẫu các lớp cân cơ thành bụng trước ………………………………… 5
Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng thành bụng……………………………………………. 7
Hình 1.4 Phân bố dây thần kinh. ……………………………………………………………. 9
Hình 1.5 Các đường mổ mở thường gặp trong phẫu thuật vùng bụng ……….. 11
Hình 1.6 Cầu xơ dày hình thành ở mảnh ghép lỗ nhỏ. Mảnh ghép lỗ lớn cho
phép Collagen type I phát triển giữa các sợi. ………………………………….. 14
Hình 1.7 Cấu trúc lỗ mảnh ghép…………………………………………………………… 15
Hình 1.8 Hình ảnh chụp CLVT trước mổ TV đường giữa duới rốn. …………. 18
Hình 1.9 Hình ảnh chụp CLVT sau mổ TVVM. …………………………………….. 19
Hình 1.10 Các vị trí đặt mảnh ghép………………………………………………………. 19
Hình 1.11 Vị trí tách cân cơ theo ngã trước. ………………………………………….. 23
Hình 1.12 Kỹ thuật tách cân cơ tiếp cận theo ngã sau……………………………… 24
Hình 1.13 Kỹ thuật giải phóng cơ ngang bụng……………………………………….. 25
Hình 1.14 Phẫu thuật đặt lưới hoàn toàn trong phúc mạc IPOM. ……………… 26
Hình 1.15 Vị trí đặt mảnh ghép. …………………………………………………………… 28
Hình 1.16 Tổn thương ruột non sau IPOM…………………………………………….. 30
Hình 1.17 Tụ dịch nhỏ sau đặt mảnh ghép. ……………………………………………. 31
Hình 1.18 Áp xe trong ổ bụng do nhiễm trùng mảnh ghép. ……………………… 33
Hình 1.19 Hiện tượng trồi mảnh ghép sau mổ. ………………………………………. 34
Hình 2.1 Thang điểm đánh giá đau NRS……………………………………………….. 43
Hình 2.2 Dụng cụ bắt chỉ…………………………………………………………………….. 45
Hình 2.3 Dụng cụ cố định mảnh ghép Protack……………………………………….. 45
Hình 2.4 Vị trí đặt trocar. ……………………………………………………………………. 47
Hình 2.5 Khâu đóng lỗ thoát vị. …………………………………………………………… 48
Hình 2.6 Các mũi chỉ khâu chờ ngoài thành bụng. …………………………………. 49Hình 2.7 Kỹ thuật 2 vòng cố định “Double crown”. ……………………………….. 50
Hình 2.8 Cố định mảnh ghép……………………………………………………………….. 51
Hình 2.9 Vị trí thoát vị………………………………………………………………………… 52
Hình 2.10 Kích thước lỗ thoát vị. …………………………………………………………. 53
Hình 2.11 Lỗ TV được đo bên trong ổ bụng. …………………………………………. 54
Hình 3.1 Thoát vị vùng hố chậu (T) sau mổ cắt ĐT trái do TNGT và thủng
ĐT sau mổ PTNS IPOM………………………………………………………………. 67
Hình 3.2 Vị trí đóng HMNT sau 1 năm…………………………………………………. 68
Hình 3.3 Nước tiểu chảy qua lỗ trocar và dịch ổ bụng trên phim CLVT. …… 69
Hình 3.4 Tổn thương bàng quang sau mổ PTNS IPOM…………………………… 70
Hình 3.5 Thoát vị tái phát sau mổ PTNS IPOM……………………………………… 74
Hình 3.6 Hình chụp CLVT khối TV tái phát nằm trên xương mu. ……………. 75
Hình 3.7 Thoát vị tái phát tại hông trái sau mổ PTNS IPOM 22 tháng. …….. 76
Hình 3.8 Vị trí tái phát trên hình chụp CLVT. ……………………………………….. 76
Hình 3.9 TV tái phát tại đường giữa dưới rốn sau mổ 12 tháng………………… 77
Hình 3.10 Thoát vị lỗ trocar 12mm sau mổ 6 tháng………………………………… 78
Hình 4.1 Túi TV được đo bên trong ổ bụng. ………………………………………….. 86
Hình 4.2 Biểu đồ Forret Plot so sánh tái phát giữa khâu và ……………………… 88
Hình 4.3 Thay đổi thành bụng theo thời gian sau mổ PTNS IPOM…………… 92
Hình 4.4 Tụ dịch biến mất sau 20 tháng theo dõi……………………………………. 95
Hình 4.5 Các nguyên nhân gây tổn thương ruột……………………………………… 97
Hình 4.6 Mảnh ghép nhiễm trùng được tháo bỏ……………………………………… 99
Hình 4.7 Vị trí tái phát thường gặp sau mổ IPOM. ……………………………….. 103
Hình 4.8 Thoát vị vết mổ cũ kèm theo thoát vị bẹn 2 bên. Hình ảnh trước và
sau mổ 20 tháng………………………………………………………………………… 10