ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN KHÔNG TĂNG TIẾT QUA ĐƯỜNG XOANG BƯỚM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN KHÔNG TĂNG TIẾT QUA ĐƯỜNG XOANG BƯỚM. U tuyến yên là u phát triển từ tế bào thuỳ trước của tuyến yên. Đây là một loại u lành tính, thường gặp nhất trong các loại u ở vùng hố yên. U tuyến yên chiếm khoảng 8–15% các u trong sọ [11], [22]. Đây là một trong 4 loại u trong sọ hay gặp nhất (u tuyến yên, u di căn não, u tế bào hình sao và tế bào liên kết, u màng não). Trong đó u tuyến yên không chế tiết chiếm khoảng 30 % tổng số u tuyến yên [11].
U tuyến yên được miêu tả lần đầu tiên với các triệu chứng to các đầu chi (acromegalia) và hố yên dãn rộng bởi Pierre Marie (1866). U tuyến yên được chia thành hai nhóm: u tăng tiết và u không tăng tiết. Nhóm u tuyến yên tăng tiết thường phát hiện sớm do có biểu hiệu lâm sàng của hội chứng rối loạn do tăng tiết nội tiết tố, muộn hơn thì có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực trong sọ và hội chứng chèn ép dây thần kinh thị giác [24], [26]. U tuyến yên không tăng tiết là những u không gây tăng tiết hormone hoặc tăng tiết hormone nhưng hormone này không hoạt động hoặc không đủ gây triệu chứng lâm sàng [58]. Chính vì vậy u thường phát triển âm thầm kéo dài đến khi u to gây triệu chứng tăng áp lực trong sọ và dấu hiệu chèn ép giao thoa thị giác thì mới phát hiện ra. Tuy nhiên, trên lâm sàng đôi khi rất khó phân biệt hai loại u này, nhất là khi u còn nhỏ.

Điều trị u tuyến yên không tăng tiết có nhiều phương pháp như phẫu thuật, điều trị xạ trị, theo dõi hoặc điều trị nội khoa. Tuy nhiên phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu để điều trị loại tổn thương này. Phương pháp phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm đã dần thay thế gần như hoàn toàn phương pháp mổ qua đường mở nắp sọ [19], [21]. Việc phẫu thuật cũng đã có nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây nhờ các phương tiện trợ giúp như kính vi phẫu, dao siêu âm, đặc biệt là phương tiện định vị thần kinh (Neuronavigation)2 đã cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u từ đó chọn lựa đường vào tối ưu giúp cho việc lấy bỏ khối u dễ dàng và triệt để hơn, hạn chế chảy máu trong mổ và các biến chứng sau mổ.
Ngày nay, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện chủ yếu bằng đường mổ qua xoang bướm với kính vi phẫu hoặc nội soi. Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, phương pháp vi phẫu thuật với đường mổ qua xoang bướm là phương pháp chủ yếu.
Tại Việt Nam, mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về u tuyến yên, nhưng có rất ít nghiên cứu quan tâm đến từng loại u tuyến yên, nhất là u không tăng tiết. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Mô ta đặc điểm lâm sàng, hình anh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ u tuyến yên không tăng tiết.
2. Đanh gia kết qua điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên không tăng tiết qua đường xoang bướm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………………………………………………………….3
1.1. Giải phẫu……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….3
1.2. Sinh lý tuyến yên…………………………………………………………………………………………………………………………………….8
1.3. Sinh lý bệnh tuyến yên……………………………………………………………………………………………………………………….9
1.4. Giải phẫu bệnh và phân loại………………………………………………………………………………………………………..11
1.5. Chẩn đoán u tuyến yên…………………………………………………………………………………………………………………….11
1.6. Điều trị u tuyến yên không tăng tiết……………………………………………………………………………………..20
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………………30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân…………………………………………………………………………………………………….30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ra khỏi nhóm nghiên cứu ………………………………………..30
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………………………………………………………….30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………………………………………………….30
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………………………………..31
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………………………………………………………31
2.3. Xử lý số liệu…………………………………………………………………………………………………………………………………………….41
2.4. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………………………………………………………………..41
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………………….42
3.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………………………………………………………………..42
3.1.1. Tuổi và giới………………………………………………………………………………………………………………………………………….42
3.1.2. Tiền sử bệnh u tuyến yên………………………………………………………………………………………………………….43
3.1.3. Các chuyên khoa khám ban đầu………………………………………………………………………………………….44
3.1.4. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi khám bệnh ……..44
3.1.5. Lý do vào viện…………………………………………………………………………………………………………………………………..44
3.1.6. Triệu chứng khi vào viện ………………………………………………………………………………………………………….453.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………………………………………………………………………………………46
3.3. Đường mổ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….53
3.4. Đặc điểm trong phẫu thuât……………………………………………………………………………………………………………53
3.5. Biến chứng sau phẫu thuật……………………………………………………………………………………………………………54
3.6. Kết quả sớm sau phẫu thuật…………………………………………………………………………………………………………55
3.6.1. Kết quả mô bệnh học……………………………………………………………………………………………………………………55
3.6.2. Những thay đổi trên lâm sàng……………………………………………………………………………………………….55
3.6.3. Thay đổi về nội tiết………………………………………………………………………………………………………………………..56
3.7. Kết quả sau phẫu thuật trên 6 tháng ……………………………………………………………………………………..56
3.7.1. Lâm sàng………………………………………………………………………………………………………………………………………………..56
3.7.2. Kết quả chụp kiểm tra sau phẫu thuật …………………………………………………………………………….57
3.7.3. Nội tiết……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..60
Chƣơng 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………………………………………………..61
4.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………………………………………………………………..61
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………………………………………………………………………..65
4.3. Chỉ định mổ………………………………………………………………………………………………………………………………………………70
4.4. Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp mổ vi phẫu thuật u tuyến
yên qua đường xoang bướm…………………………………………………………………………………………………..71
4.5. Kết quả sau phẫu thuật…………………………………………………………………………………………………………………….73
4.6. Biến chứng………………………………………………………………………………………………………………………………………………..78
BỆNH ÁN MINH HỌA…………………………………………………………………………………………………………………………79
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….82
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………………………………………………………………….82
Kết quả phẫu thuật u tuyến yên không tăng tiết qua đường xoang bướm…………83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bang 3.1. Tiền sử điều trị bệnh u tuyến yên…………………………………………………………………………….43
Bang 3.2. Các chuyên khoa khám đầu tiên……………………………………………………………………………….44
Bang 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được khám giữa 2 giới…….44
Bang 3.4. Lý do khi vào viện……………………………………………………………………………………………………………….45
Bang 3.5. Các triệu chứng khi vào viện……………………………………………………………………………………….45
Bang 3.6. Hình ảnh xoang bướm trên phim chụp cắt lớp vi tính…………………………….47
Bang 3.7. Tỷ trọng khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính……………………………………………..48
Bang 3.8. Sự xâm lấn của khối u trên CLVT ………………………………………………………………………….49
Bang 3.9. Đặc điểm hố yên trên phim chụp cộng hưởng từ. ………………………………………49
Bang 3.10. Đặc điểm xoang bướm trên phim chụp cộng hưởng từ……………………….49
Bang 3.11. Sự xâm lấn của khối u……………………………………………………………………………………………………52
Bang 3.12. Phân loại dựa theo sự thay đổi cấu trúc xương của hố yên (Hardy,
Wilson)………………………………………………………………………………………………………………………………………..52
Bang 3.13. Phân loại dựa theo mức độ xâm lấn của khối u (Hardy)…………………….53
Bang 3.14. Đặc điểm trong phẫu thuật…………………………………………………………………………………………53
Bang 3.15. Các biến chứng sau mổ…………………………………………………………………………………………………54
Bang 3.16. Kết quả giải phẫu bệnh………………………………………………………………………………………………….55
Bang 3.17. Kết quả sớm về thị lực của bệnh nhân sau mổ …………………………………………..55
Bang 3.18. Kết quả sớm về triệu chứng đau đầu của bệnh nhân sau mổ ………….56
Bang 3.19. Kết quả về thị lực của bệnh nhân sau mổ trên 6 tháng………………………..57
Bang 3.20. Kết quả về triệu chứng đau đầu của bệnh nhân sau mổ trên 6
tháng………………………………………………………………………………………………………………………………………………57
Bang 3.21. Kết quả chụp phim kiểm tra sau phẫu thuật…………………………………………………58Bang 3.22. Đánh giá kết quả theo kích thước khối u………………………………………………………..58
Bang 3.23. Đánh giá kết quả theo sự thay đổi cấu trúc của xương hố yên
(Hardy, Wilson……………………………………………………………………………………………………………………..59
Bang 3.24. Đánh giá kết quả theo mức độ xâm lấn của khối u (Hardy) ……………60
Bang 4.1. Kết quả của chúng tôi so sánh với các tác giả……………………………………………….61
Bang 4.2. Tỷ lệ biến chứng của một số tác giả trong và ngoài nước……………………7

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến yên……………………………………………………………………………………………………………….4
Hình 1.2. Mạch máu của tuyến yên…………………………………………………………………………………………………..7
Hình 1.3. Các nội tiết tố tuyến yên…………………………………………………………………………………………………….9
Hình 2.1. Gây tê niêm mạc…………………………………………………………………………………………………………………….34
Hình 2.2. Rạch niêm mạc lợi và bóc tách …………………………………………………………………………………35
Hình 2.3. Bóc tách tạo đường hầm đặt van Hardy ……………………………………………………………..36
Hình 2.4. Mở thành trước và sau xoang bướm………………………………………………………………………36
Hình 2.5. Định vị trên C-arm hoặc Navi…………………………………………………………………………………….37
Hình 2.6. Rạch màng cứng và lấy u ……………………………………………………………………………………………….37
Hình 2.7. Kiểm tra sau lấy u dưới C-arm hoặc Navi…………………………………………………………38
Hình 2.8. Đóng vết mổ và đặt ống dẫn lưu……………………………………………………………………………….38
Hình 3.1. Hố yên giãn rộng …………………………………………………………………………………………………………………..47
Hình 3.2. Đáy hố yên bị ăn thủng u chui vào xoang bướm trên CLVT …………….47
Hình 3.3. Bắt thuốc cản quang trên CLVT……………………………………………………………………………….48
Hình 3.4. Hố yên và xoang bướm trên CHT……………………………………………………………………………50
Hình 3.5. Tín hiệu trên CHT………………………………………………………………………………………………………………..51
Hình 3.6. Bắt thuốc đối quang từ ……………………………………………………………………………………………………..51
Hình 3.7. Xâm lấn của u trên CHT………………………………………………………………………………………………….52
Hình 3.8. So sánh trước và sau mổ (Bn Phạm Thị Ph 35t)…………………………………………..59
Hình 3.9. So sánh trước và sau mổ (Bn Hoàng Thị Th 46t) ……………………………………….60
Hình 4.1. Hình ảnh chụp CLVT và CHT trước mổ (Bn Phạm Ngọc C 28t)….81
Hình 4.2. Hình ảnh chụp CHT sau mổ 15 tháng (Bn Phạm Ngọc C 28t)…………8

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Daniel D.Trương, Lê Đức Hình, Nguyễn Thi Hùng (2004), Thần kinh học
lâm sàng, NXB Y học, tr. 338-346.
2. Nguyễn Quốc Dũng (1993), Nghiên cứu chẩn đoán các khối u trong hộp
sọ bằng cắt lớp vi tính, Luận án PTS khoa học y dược, Đại học Y Hà Nội.
3. Netter F.H, Phạm Đăng Diệu (2009), Atlas Giải phẫu người, phần 1, hình
36-43, 140, 147, 148, Nhà xuất bản Y học.
4. Đỗ Xuân Hợp (1994), Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học.
5. Trần Công Hoan, Vũ Long (1999), “Chẩn đoán cắt lớp vi tính u não trong
2 năm (1996-1997) tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, Tạp chí Y học
Việt Nam, 6, 7, tr. 39-44.
6. Nguyễn Thế Hùng (2006), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của
cộng hưởng từ trong chẩn đoán u tuyến yên, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y
học, Đại học Y Hà Nội.
7. Vũ Tự Huỳnh và CS (1998), “Một số nhận xét về u tuyến yên và vùng hố
yên phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức 1/1991- 6/1996”, Y học Việt Nam,
6, 7, 8, tr. 97-104.
8. Đỗ Kính (2004), “Tuyến yên”, Mô học, NXB Y học, tr. 605-621.
9. Lý Ngọc Liên và CS (2002), “Nhận xét bước đầu về kết quả mổ u tuyến
yên bằng đường qua xoang bướm”, Tạp chí Y học thực hành, 417, tr. 22-23.
10. Lý Ngọc Liên, Lê Hồng Nhân, Đồng Văn Hệ (2002), “Đánh giá kết quả
mổ u tuyến yên bằng đường qua xoang bướm (nhân 42 ca)”, Kỷ yếu về
các đề tài khoa học hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Tạp chí ngoại khoa.85
11. Lý Ngọc Liên (2003), Nghiên cứu áp dụng phương pháp mổ u tuyến yên
qua đường xoang bướm tại Bệnh viện Việt Đức từ 2000-2002, Luận văn
tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
12. Nguyễn Phong, Võ Văn Nho (2003), “Adenoma tuyến yên: Đặc điểm lâm
sàng và kết quả phẫu thuật xoang bướm”, Y học thành phố Hồ Chí Minh,
chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, 7 (2), Trường Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh.
13. Lê Văn Thành (1992), Bệnh học thần kinh, NXB Y học, tr. 154-168.
14. Lê Xuân Trung (2003), “Tuyến yên”, Bệnh học thần kinh, NXB Y học, tr.
153-162.
15. Ngô Văn Đãng, Ngyễn Văn Huy (2006), “Tuyến yên”, Giải phẫu người,
NXB Y học, tr. 384-385.
16. Phạm Thị Minh Đức (2007), “Sinh lý tuyến yên”, Sinh lý học, NXB Y
học, tr. 297-30