Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông động-tĩnh mạch tự thân để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

Báo cáo nghiên cứu khoa học cấp ngành Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông động-tĩnh mạch tự thân để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định.Số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không ngừng gia tăng và thận nhân tạo vẫn là phương pháp điều trị chủ lực, chiếm khoảng 70% đến 90% [28]. Trên thế giới, hơn 840 triệu người mắc suy thận mạn, chiếm 11 – 13,4% dân số [48]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh thận ước tính là 6,73% dân số (khoảng 6 triệu người), trong đó bệnh nhân suy thận mạn mới được báo cáo mỗi năm là hơn 8.000 trường hợp, ước tính có 800.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy [11].
Hiện nay có ba phương pháp điều trị thay thế thận suy là ghép thận, thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc. Ở Mỹ, trong năm 2018 có khoảng hơn 785.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thì gần 63% bệnh nhân chạy thận nhân tạo, 29,3% bệnh nhân ghép thận, còn lại là lọc màng bụng [75]. Ở Việt Nam, ước tính đến năm 2020, có khoảng 30.000 người được điều trị thay thế thận trong đó thận nhân tạo có vào khoảng 20.000 người [25], cho thấy thận nhân tạo chiếm phần lớn trong các phương pháp điều trị thay thế thận. Ba loại đường vào mạch máu để thực hiện thận nhân tạo, gồm có Catheter lâu dài, thông động – tĩnh mạch bằng mạch máu nhân tạo và thông động – tĩnh mạch tự thân. Cho đến nay, thông động – tĩnh mạch tự thân vẫn được sử dụng rộng rãi, là phương pháp hiệu quả nhất cho chạy thận nhân tạo, là phương pháp tiếp cận mạch máu ưu tiên, đầu tiên [60]. Tuy nhiên, sự phát triển chức năng của các lỗ thông cho chạy thận nhân tạo vẫn còn tỷ lệ thất bại cao [60]. Hơn nữa nhu cầu phẫu thuật tạo đường mạch máu tăng mạnh, đè nặng áp lực lên các đơn vị phẫu thuật mạch máu, thận nhân tạo cũng như chính bệnh nhân thận mạn giai đoạn cuối, dẫn đến nhu cầu rất cấp thiết về việc phẫu thuật vừa kịp thời vừa hiệu quả để điều trị cho bệnh nhân [21].

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, thận nhân tạo được áp dụng từ năm 2000 với số lượng bệnh ngày càng đông [6], khoảng 200 bệnh nhân/ngày, lượng bệnh nhân cần phẫu thuật nối thông động – tĩnh mạch rất lớn (trung bình phẫu thuật lần đầu khoảng 150 bệnh nhân/năm). Tuy nhiên, việc nối thông động – tĩnh mạch trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không phải luôn luôn dễ dàng và thành công [27], vấn đề đặt ra là làm thế nào để phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao, lỗ thông trưởng thành sớm, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh. Hiện nay, đa số tác giả khuyến cáo sử dụng siêu âm Doppler đánh giá toàn diện mạch máu để lựa chọn vị trí phẫu thuật phù hợp, giúp đánh giá sự trưởng thành của lỗ thông và các mạch máu tham gia tạo thông [43], [68], [83]. Do vậy, nhằm tối ưu
hoá đánh giá mạch máu bằng siêu âm trước và sau phẫu thuật, tăng tỉ lệ thành công của miệng nối nhiều hơn, chúng tôi làm nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông động-tĩnh mạch tự thân để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định nối thông động – tĩnh mạch tự thân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông động – tĩnh mạch tự thân sau phẫu thuật 4 tuần và 12 tuần tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1. TỒNG QUAN …………………………………………………………………… 3
1.1. Bệnh thận mạn và điều trị thay thế thận suy ……………………………………. 3
1.1.1. Lâm sàng bệnh thận mạn và các giai đoạn suy thận……………………….. 3
1.1.2. Cận lâm sàng bệnh thận mạn ………………………………………………………… 4
1.1.3. Các phương pháp điều trị thay thế thận suy…………………………………… 4
1.2. Sơ lược đặc điểm giải phẫu mạch máu chi trên và lịch sử hình thành
nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu …………………………………………… 7
1.2.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch và tĩnh mạch nông ở chi trên…. 7
1.2.2. Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu 9
1.3. Đường mạch máu lâu dài trong chạy thận nhân tạo chu kỳ ……………. 11
1.3.1. Thông động – tĩnh mạch tự thân ………………………………………………….. 11
1.3.2. Thông động – tĩnh mạch bằng mạch máu nhân tạo……………………….. 15
1.3.3. Các Catheter tĩnh mạch trung tâm có tạo đường hầm và có nút chặn… 15
1.4. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới…………………….. 15
1.5. Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam………………………… 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………….. 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………………. 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………… 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………….. 20
2.2.1. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………………….. 20
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………….. 20
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………….. 21
2.3. Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………………… 22
2.4. Nội dung nghiên cứu………………………………………………………………………. 25
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân…………………………….. 25
2.4.2. Chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………………………………. 27
2.4.3. Chọn vị trí phẫu thuật…………………………………………………………………. 302.4.4. Kỹ thuật nối thông động – tĩnh mạch……………………………………………. 31
2.4.5. Biến đổi huyết động sau thông động – tĩnh mạch…………………………… 34
2.4.6 Đánh giá kết quả sớm và săn sóc đường thông sau phẫu thuật ………. 36
2.4.7. Kết quả phẫu thuật sau 4 tuần và 12 tuần ……………………………………. 37
2.4.8. Tiêu chuẩn về sự trưởng thành mạch máu …………………………………… 39
2.5. Dụng cụ và phương tiện sử dụng…………………………………………………….. 39
2.6. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………………… 41
2.7. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………….. 42
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 43
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ………………………………………………. 43
3.1.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………… 43
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………. 44
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………… 46
3.2. Các yếu tố kỹ thuật trong phẫu thuật……………………………………………… 48
3.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật…………………………………………………………… 50
3.4. Kết quả phẫu thuật sau 4 tuần và 12 tuần ……………………………………… 51
3.4.1. Kết quả nối thông động – tĩnh mạch sau phẫu thuật 4 tuần …………… 51
3.4.2. Kết quả nối thông động – tĩnh mạch sau phẫu thuật 12 tuần …………. 52
3.4.3. Kết quả bằng siêu âm Doppler đường thông động – tĩnh mạch sau 4 tuần,
12 tuần……………………………………………………………………………………………………………………………53
3.4.4. Mối liên quan giữa đường kính tĩnh mạch trở về với lưu lượng tĩnh
mạch sau 4 tuần, 12 tuần………………………………………………………………………. 56
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………….. 59
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ………………………………………………. 59
4.1.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………… 59
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………. 61
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………… 63
4.2. Các yếu tố kỹ thuật trong phẫu thuật……………………………………………… 66
4.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật…………………………………………………………… 67
4.4. Kết quả phẫu thuật sau 4 tuần và 12 tuần ……………………………………… 684.4.1. Kết quả nối thông động – tĩnh mạch sau phẫu thuật 4 tuần …………… 68
4.4.2. Kết quả nối thông động – tĩnh mạch sau phẫu thuật 12 tuần …………. 69
4.4.3. Kết quả bằng siêu âm Doppler đường thông động – tĩnh mạch sau 4
tuần, 12 tuần………………………………………………………………………………………………………………..70
4.4.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố …………………………………………………. 74
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………. 75
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………….. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂ

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ thận nhân tạo ………………………………………………………………….. 6
Hình 1.2. Hệ thống động mạch chi trên ……………………………………………………………….8
Hình 1.3. Hệ thống tĩnh mạch chi trên………………………………………………………………….9
Hình 2.1. Sơ đồ mạch máu sau siêu âm trước phẫu thuật …………………………… 29
Hình 2.2a. Siêu âm Doppler chọn mạch máu trước phẫu thuật…………………….. 29
Hình 2.2b. Siêu âm Doppler chọn mạch máu trước phẫu thuật…………………….. 29
Hình 2.3. Các vị trí làm thông động – tĩnh mạch ………………………………………… 30
Hình 2.4. Vị trí làm tạo thông điển hình……………………………………………………. 31
Hình 2.5. Nông hoá tĩnh mạch…………………………………………………………………. 32
Hình 2.6. Đánh dấu vị trí tĩnh mạch lên da………………………………………………… 33
Hình 2.7. Bộc lộ tĩnh mạch chuyển vị ………………………………………………………. 33
Hình 2.8. Kỹ thuật nối tận – bên ………………………………………………………………. 34
Hình 2.9. Miệng nối sau nối thông – động tĩnh mạch………………………………….. 34
Hình 2.10. Sơ đồ chuyển dòng xoáy ở vùng miệng nối thông động – tĩnh mạch khi
dòng máu di chuyển với tốc độ vừa (A) và tốc độ lớn (B)…………………………… 35
Hình 2.11. Máy siêu âm màu Doppler………………………………………………………. 40
Hình 2.12. Một số dụng cụ phẫu thuật mạch máu………………………………………. 41DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo
KDIGO ………………………………………………………………………………………………….. 3
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………. 22
Bảng 2.2. Bảng phân độ thiếu máu dựa vào mức độ hồng cầu và mức độ Hemoglobin
theo tổ chức Y tế thế giới …………………………………………………………………………… 27
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân………………………………………………….. 43
Bảng 3.2. Tình trạng thận nhân tạo của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………… 44
Bảng 3.3. Bệnh kèm theo………………………………………………………………………… 44
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………… 44
Bảng 3.5. Phân bố chi được chọn phẫu thuật …………………………………………….. 45
Bảng 3.6. Kết quả khám động mạch trước phẫu thuật ………………………………… 45
Bảng 3.7. Kết quả khám tĩnh mạch trước phẫu thuật ………………………………….. 45
Bảng 3.8. Một số chỉ số sinh học của nhóm bênh nhân nghiên cứu………………. 46
Bảng 3.9. Phân độ mức độ thiếu máu của nhóm bệnh nhân phẫu thuật…………. 47
Bảng 3.10. Đường kính trung bình mạch máu ở vị trí cổ tay trước phẫu thuật.. 47
Bảng 3.11. Đường kính trung bình mạch máu ở vị trí khuỷu tay trước phẫu thuật …. 48
Bảng 3.12. Đường kính trung bình mạch máu theo vị trí được chọn phẫu thuật.48
Bảng 3.13. Phân bố nối thông động – tĩnh mạch theo vị trí………………………….. 49
Bảng 3.14. Tỷ lệ cách thức vô cảm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………… 49
Bảng 3.15. Kết quả tại vết mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………………….. 50
Bảng 3.16. Đặc điểm tĩnh mạch trở về sau phẫu thuật ………………………………… 50
Bảng 3.17. Biến chứng sớm sau phẫu thuật ………………………………………………. 51
Bảng 3.18. Kết quả vết mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau phẫu thuật 4 tuần… 51
Bảng 3.19. Kết quả tĩnh mạch trở về của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau phẫu
thuật 4 tuần …………………………………………………………………………………………… 52
Bảng 3.20. Kết quả đáp ứng yêu cầu lưu lượng máu cấp cho TNT ………………. 52
Bảng 3.21. Tình trạng nuôi dưỡng ở chi phẫu thuật nối thông động – tĩnh mạch….. 53Bảng 3.22. Đường kính trung bình mạch máu của thông động – tĩnh mạch sau
phẫu thuật 4 tuần, 12 tuần……………………………………………………………………….. 53
Bảng 3.23. Lưu lượng dòng chảy trung bình sau phẫu thuật 4 tuần, 12 tuần….. 54
Bảng 3.24. Tỷ lệ đường thông động – tĩnh mạch trưởng thành và chưa trưởng
thành sau phẫu thuật 4 tuần, 12 tuần ……………………………………………………….. 54
Bảng 3.25. Đường kính mạch máu ở nhóm trưởng thành và chưa trưởng thành sau
phẫu thuật 4 tuần, 12 tuần……………………………………………………………………….. 55
Bảng 3.26. Đường kính tĩnh mạch trở về > 4 mm ở nhóm trưởng thành và chưa
trưởng thành sau phẫu thuật 4 tuần, 12 tuần………………………………………………. 55
Bảng 3.27. Lưu lượng dòng chảy ở nhóm trưởng thành và chưa trưởng thành sau
phẫu thuật 4 tuần, 12 tuần……………………………………………………………………….. 56
Bảng 4.1. So sánh tuổi và giới của bệnh nhân với các tác giả khác ………………. 60
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ AVF trưởng thành với một số tác giả khác ………………. 72DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tình hình sử dụng đường mạch máu trên thế giới ……………………. 16
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân………………………………………………… 43
Biểu đồ 3.2. Vị trí khuỷu tay có kết hợp các kĩ thuật khác ………………………….. 49
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa lưu lượng tĩnh mạch và đường kính tĩnh mạch
trở về sau 4 tuần…………………………………………………………………………………….. 57
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa lưu lượng tĩnh mạch và đường kính tĩnh mạch
trở về sau 12 tuần…………………………………………………………………………………… 5