Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride

Luận văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride.Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTC nhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì VTC [51]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [19].

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học (siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC được dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục vụ cho công tác tiên lượng và điều trị được tốt hơn. Đồng thời với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokines như IL-1, TNF-a, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng ALOB [34]. Do đó điều trị VTC cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân VTC (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ .) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức: bù dịch trong 48h đầu, CVVH, PEX, lọc máu ngắt quãng.

Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn về bệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm khoảng 80%, tiếp sau đó là do tăng TG chiếm 1,3-3,8% [73]. Viêm tụy cấp do tăng TG và là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy TG rất cao) hoặc thấy mẫu máu đục như sữa. Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, với chế độ ăn không hợp lý, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp do tăng TG nhiều hơn [4], [6], [9], [13], [18], [50].

Hiện nay, VTC tăng TG đang được chú ý đến nhiều và đang được nghiên cứu sâu hơn. Trên thế giới có vài nghiên cứu, tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride” với mục tiêu sau:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride máu.

2. Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng 09/2012.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 16

1.1. Triglyceride 16

1.1.1. Khái niệm về triglyceride máu 16

1.1.2. Lipoprotein 16

1.2. Chuyển hoá TG 18

1.2.1. Chuyển hoá TG ngoại sinh 19

1.2.2. Chuyển hoá TG nội sinh 19

1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid 20

1.3.1. Phân loại của Fredrickson 20

1.3.2. Tăng TG huyết 21

1.4. Viêm tụy cấp tăng TG 21

1.4.1. Lịch sử VTC tăng TG 21

1.4.2. Sinh bệnh học của VTC tăng TG 23

1.4.3. Chẩn đoán VTC tăng TG 26

1.4.4. Biến chứng của Viêm tụy cấp 31

1.4.5. Tiên lượng Viêm tụy cấp 32

1.4.6. Điều trị 34

1.5. Thay huyết tương 38

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1. Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 41

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2. Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2. Cỡ mẫu 41

2.2.3. Tiêu chí đánh giá VTC tăng TG: 41

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 42

2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 42

2.2.6. Quy trình thay huyết tương 46

2.3. Xử lý số liệu 48

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu 49

3.1.1. Đặc điểm về giới 49

3.1.2. Phân bố theo tuổi 49

3.1.3. Đặc điểm về tiền sử 50

3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 50

3.2.1. Triệu chứng cơ năng 50

3.2.2. Triệu chứng thực thể 51

3.2.3. Triệu chứng toàn thân 51

3.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 52

3.3.1. Kết quả xét nghiệm amylase máu 52

3.3.2. Kết quả xét nghiệm huyết học 52

3.3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 53

3.3.4.  Kết quả chẩn đoán hình ảnh 53

3.4.  Các thang điểm của nhóm BN nghiên cứu 54

3.4.1. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và

mức độ tăng TG 54

3.4.2. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG 55

3.4.3. Liên quan VTC tăng TG và số tạng suy 55

3.5. Điều trị chung của nhóm BN nghiên cứu 56

3.5.1. Lượng dịch bù trong ngày đầu 56

3.5.2. Sử dụng thuốc vận mạch 56

3.5.3. Nuôi dưỡng BN VTC 57

3.5.4. Các biện pháp hồi sức khác 57

3.5.5. Sử dụng thuốc kháng sinh 58

3.6. Điều trị hạ mỡ máu của nhóm BN nghiên cứu 59

3.6.1. Thay đổi của triglyceride trước-sau PEX 59

3.6.3. Điều trị hạ TG bằng thuốc 60

3.7. Kết quả điều trị của nhóm BN nghiên cứu 60

3.7.1. Thay đổi TG theo thời gian 60

3.7.2. Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian 61

3.7.3. Kết quả điều trị chung 62

3.7.4. Đặc điểm nhóm tử vong so với nhóm sống 62

3.7.5. Biến chứng của PEX 63

Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất là tắc quả 13/56 lần chiếm 23,3%. .. 63

3.7.6. Các biến chứng của VTC tăng TG 63

3.8. Đánh giá lại sau 28 ngày của nhóm BN nghiên cứu 64

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 65

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65

4.1.1. Đặc điểm về giới 65

4.1.2. Đặc điểm về tuổi 65

4.1.3. Đặc điểm về tiền sử 66

4.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66

4.2.1. Triệu chứng cơ năng 66

4.2.2. Triệu chứng thực thể 67

4.2.3. Triệu chứng toàn thân 69

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 70

4.3.1. Amylase máu 70

4.3.2. Xét nghiệm huyết học 70

4.3.3. Xét nghiệm hóa sinh 71

4.3.4. Kết quả chẩn đoán hình ảnh 72

4.4. Các thang điểm 73

4.4.1. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của VTC và

mức độ tăng TG 73

4.4.2. Liên quan giữa thang điểm APACHE II và mức độ tăng TG 74

4.4.3. Liên quan giữa VTC tăng TG và số tạng suy 75

4.5. Điều trị chung 75

4.5.1. Lượng dịch bù trong ngày đầu 75

4.5.2. Sử dụng thuốc vận mạch 76

4.5.3. Nuôi dưỡng BN VTC 76

4.5.4. Các biện pháp hồi sức khác 77

4.5.5. Sử dụng kháng sinh ở nhóm BN nghiên cứu 78

4.6. Điều trị giảm lipid máu 79

4.6.1. Thay huyết tương 79

4.6.2. Điều trị hạ TG bằng thuốc 83

4.7. Kết quả điều trị 83

4.7.1. Thay đổi TG 83

4.7.2. Thay đổi thang điểm SOFA 84

4.7.3. Kết quả điều trị chung 86

4.7.4. Nhận xét tử vong 87

4.8. Đánh giá BN sau ra viện 28 ngày 89

KẾT LUẬN 91

KIẾN NGHỊ 93

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1. Tôn Thất Bách, Đỗ Thanh Long, Kim Văn Vụ (2002), “Một số nhận xét về kết quả điều trị viêm tụy cấp hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại khoa cấp cứu bụng Bệnh viện Việt Đức”, Tập san ngoại khoa, tr 18-24.
2. Nguyễn Đắc Ca (2007), Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong chẩn đoán độ nặng, diễn biến của Viêm tụy cấp tại khoa điều trị tích cực, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Suvat Vông Pha Chăn (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp ở người có sỏi đường mật, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Đào Xuân Cơ (2012), Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp, Luận án Tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108.
5. Lê Mạnh Cƣờng (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị can thiệp viêm tụy cấp do sỏi- giun tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại
học Y Hà Nội.
6. Vũ Đức Định (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số chỉ số cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.
7. Vũ Văn Đính (2005), “Thay huyết tương bằng máy”, Trong: Vũ Văn Đính. Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 621 – 630.
8. Nguyễn Thị Hà (2007), “Chuyển hoá lipid và lipoprotein”, Trong: Nguyễn Nghiêm Luật. Hoá sinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 126 – 147.
9. Nguyễn Quang Hải (2011), Đánh giá hiệu quả của dẫn lưu ổ bụng kết hợp với lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội.10. Nguyễn Thị Hằng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm của Viêm tụy cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
11. Nguyễn Thị Vân Hồng (2011), “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp”, TCNCYH, 74(3), tr 138-142.
12. Hà Mạnh Hùng (2010), Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Hoàng Thị Huyền (2004), Đối chiếu một số triệu chứng lâm sàng trong viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ của Imrie và Balthazar, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
14. Bùi Văn Khích (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
15. Phạm Thị Mai (2010), “Lipid, apoprotein, lipoprotein huyết tương”, trong: Đỗ Đình Hồ. Hoá sinh lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, tr 116 – 140.
16. Nguyễn Quang Nghĩa (1995), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật Viêm tụy cấp tại Bệnh viện Việt Đức, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trường Đại học Y Hà Nội.
17. Bộ môn Hoá sinh (2010), “Chuyển hoá lipid”, Trong: Đỗ Đình Hồ. Hoá sinh y học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 307 – 340.
18. Vũ Công Thắng, Nguyễn Thị Vân Hồng (2011), “Tiên lượng viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie và Balthazar”, Tạp chí y học lâm sàng, 61, tr 40-46.
19. Nguyễn Khánh Trạch (2004), “Viêm tụy cấp”, Trong: Trần Ngọc Ân. Bệnh học Nội khoa-Dành cho đối tượng sau đại học tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 143-153.20. Nguyễn Lân Việt (2007), “Rối loạn lipid máu”, Trong: Nguyễn Lân Việt. Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 124-13