Phục hồi các tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt cân-cơ thái dương

Phục hồi các tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt cân-cơ thái dương

Luận án tiến sỹ y học : Lê Văn Sơn

Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cương

Hướng dẫn khoa học : GS.TS Trần Văn Trường

Mặt đóng vai trò rất lớn trong giao tiếp giữa cá nhân với cộng đồng của xã hội loài người và ngược lại, và cũng chính vì thế mà mật còn ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý và hành vi của cả thể. Đồng thời vùng hàm mặt còn hội tụ nhiều chức năng quan trọng của cơ thể như: ân, nói, nuốt, thở… Vai trò thẩm mỹ và chức năng này sẽ bị ảnh hưởng trầm trọng nếu có các tốn khuyết gây ra do dị dạng bẩm sinh, chấn thương (làm mất tổ chức đặc biệt là các vết thương do hoà khí), di chứng viêm hoại tử (bệnh cam tấu mã), sau cắt bỏ rộng tổ chức phần mềm và xương trong điều trị các khối u lành tỉnh và ác tính vùng hàm mặt, các hoại tử rộng phần mềm và xương do điều trị bằng tia xạ các tổn thương ung thư đầu, mật có…. 
Tuỳ theo vị trí, mức độ và hình dạng của các tổn khuyết mà phẩu thuật viên tái tạo bằng các phương pháp khác nhau. Cho đến nay, trong tay các phẩu thuật viên tạo hình đã có rất nhiều kỹ thuật để điều trị các tổn khuyết do các nguyên nhân khác nhau gây nên. Các kỹ thuật đó được coi là các nấc thang tạo hình phát triển từ các thủ thuật đơn giản đến phức tạp theo sơ đồ sau: 
Các nấc thang tạo hình 
Sự lựa chọn một kỹ thuật dựa trên khả năng của kỹ thuật đó nhằm thoả mãn các yêu cầu tái tạo đặc biệt của tổn khuyết. Thành công của phẩu thuật tái tạo là đáp ứng được yêu cầu: che phủ càng giống vùng tốn khuyết càng tốt, phục hồi được hình dạng, khuôn mặt và chức năng. 
Trong phẫu thuật tạo hình ngày nay, việc sử dụng các vạt tổ chức (da -cân – cơ – xương) có mạch máu nuôi dưỡng đã ngày càng trở nên phổ biến, bỏ sung và thay thế cho các vạt tổ chức cổ điển, mà điển hình là vạt trụ da – mỡ (trụ Filatov) đã được biết từ lâu. Nhờ những nghiên cứu vì giải phẩu mạch mâu mà các vạt cơ và vạt da – cơ đã được phát hiện thêm nhiều và ngày càng áp dụng rộng rãi hơn. 
Từ năm 1981 đến nay với tiến bộ của vị giải phẩu người ta đã biết đến các vạt da – cân, vạt da – cơ, vạt cân – cơ và vạt da – cơ – xương. Đặc điểm quan trọng của các vạt này là: Động mạch nuôi dưỡng chính cho cơ đi vào và phân nhánh cung cấp máu cho toàn bộ cơ và từ các nhánh động mạch này có các nhánh xuyên qua cân vào da để cung cấp máu cho phần da phủ [6]. [13]. Chính nhờ phát hiện này mà các vạt da – cơ đã được sử dụng để làm chất liệu tạo hình tốt cho các mục đích độn và che phủ. Trong cơ thể có khoảng 37 vạt cơ và 20 vạt da cơ được sử dụng cho phẫu thuật tái tạo toàn thân 1911. 
Trong phẫu thuật tạo hình vùng hàm mặt, các vạt cơ và vạt da – cơ như: cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ lưng to, cơ thang, cơ bám da có sử dụng liên cuống đã mang lại hiệu quả rất lớn trong tái tạo các tổn khuyết lớn ở tầng dưới mặt [56], [74]. Tuy nhiên với các tốn khuyết ở tầng giữa và tầng trên mặt thì các vạt trên khó đạt được hiệu quả cao vì sự hạn chế khả năng vươn dài của vạt, hơn nữa, sự quay của vạt quá cồng kềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [78], [127]. Các vạt cơ trên cũng khó thực hiện khi cuống nuôi của nó có thể bị tổn thương ở những bệnh nhân đã được điều trị tia xạ vùng có – hàm mặt. 
Vi phẩu thuật ra đời đã khắc phục được các thiếu sót trên khi mà không thể tái tạo được các tốn khuyết lớn ở vùng hàm mặt bằng các vạt cơ và da – cơ 

mạch máu dưới kính phóng đại [86]. Tiến bộ này đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẩu thuật tạo hình, tuy nhiên không phải ở cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng được. 
Trong quá trình thực hành tại khoa phẩu thuật hàm mật Viện răng hàm mật Hà Nội chúng tôi đã gặp rất nhiều trường hợp khối u lành và ác tỉnh ở vùng miệng hàm mặt cần cắt bỏ rộng, nhiều trường hợp hoại tử cả da – tổ chức phần mềm – xương và niêm mạc miệng cần được tái tạo, và các dạng tốn khuyết phức tạp khác cần được tạo hình để mang lại chức năng và thẩm mỹ. Trước đây các tốn khuyết này thường được để tự liên và làm các bộ phận giả để thay thế. Những năm vừa qua chúng tôi vẫn tìm tòi một chất liệu tạo hình sử dụng đơn giản nhưng vẫn có khả năng thoả mãn được một số yêu cầu đặt ra cho các bệnh nhân có các tổn khuyết lớn ở vùng hàm mặt đặc biệt là các tổn khuyết lớn ở tầng giữa và táng trên mặt nhất là các tổn khuyết lớn sau cát bỏ rộng xương hàm trên do ung thư, ở những bệnh nhân này các chức năng như ân, nói, nuốt sẽ bị rối loạn sau mổ nếu không được tạo hình ngay. Do vậy việc phục hồi nhanh chóng các chức năng đã mất ở các bệnh nhân bị ung thư nhằm năng cao chất lượng sống là vấn đề đặc biệt quan trọng. Những năm gần đây một số tác giả nước ngoài đã nghiên cứu thành công việc sử dụng vạt cân cơ thái dương, một chất liệu mà chúng tôi mong muốn tìm kiếm, áp dụng, để tái tạo tốn khuyết xương hàm trên. Ở nước ta chưa có một công trình nào nghiên cứu sử dụng vạt cân – cơ thái dương trong phẫu thuật tạo hình vùng hàm mặt. Do vậy công trình nghiên cứu này của chúng tôi nhầm các mục tiêu sau: 
1. Nghiên cứu kỹ thuật sử dụng vật cản – cơ thái dương trong tạo hình tốn khuyết vùng hàm mặt. 
2. Đánh giá khả năng thay thế niêm mạc miệng thông qua quá trình biểu mô hỏa của vật cản – cơ thải dương.