Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các dây chằng chày mác dưới và các dây chằng bên ngoài cổ chân trên xác người Việt Nam trưởng thành

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các dây chằng chày mác dưới và các dây chằng bên ngoài cổ chân trên xác người Việt Nam trưởng thành. Khớp cổ chân là một trong những khớp chịu tải trọng lớn nhất của cơ thể và đóng vai trò trọng yếu trong vận động, thăng bằng cũng như định hướng của chi dưới. Bong gân cổ chân cấp tính là một trong những chấn thương cơ xương khớp phổ biến nhất [101], [102], với ước tính có khoảng 2 triệu trường hợp xảy ra mỗi năm tại Mỹ, tỷ lệ mắc dao động từ 2,15 đến 3,29 trường hợp/1.000 người-năm [39].
Đáng chú ý, có hơn một nửa số trường hợp bong gân cổ chân phải nhập viện cấp cứu tại Mỹ được báo cáo là liên quan đến các hoạt động thể thao [39], các tổn thương liên quan đến các dây chằng bên ngoài cổ chân bao gồm dây chằng sên mác trước, dây chằng gót mác và dây chằng sên mác sau chiếm hơn 75% các trường hợp bong gân [39]. Tổn thương dây chằng bên ngoài cổ chân thường gặp ở người trẻ, chủ yếu ở nam giới và nguyên nhân chính do tai nạn thể thao [7], [47]. Tổn thương khớp chày–mác dưới là tổn thương phối hợp thường gặp, chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương cổ chân [74] và hơn 70% các trường hợp gãy ba mắt cá [4], thường do chấn thương xoay, đặc biệt là cơ chế ngửa – xoay ngoài và sấp– xoay ngoài trong đó bàn chân ở tư thế ngửa hoặc sấp và chịu lực xoay ngoài so với cẳng chân [74], [96].

Tổn thương các dây chằng chày mác dưới có thể gây mất vững khớp chày mác dưới, biến dạng trục khớp chày sên và thoái hóa khớp thứ phát [20], [31], [69], [102]. Nhiều nghiên cứu cho thấy hình thái và hướng sợi của các dây chằng này có nhiều biến thể, làm phức tạp hóa việc chẩn đoán và phục hồi chức năng sau chấn thương [14], [22], [30]. Trong ba thập kỷ gần đây, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào đặc điểm hình thái và cơ sinh học của các dây chằng cổ chân. Burks và Morgan (1994) mô tả chi tiết vị trí bám của dây chằng gót mác trên xương gót và mối liên quan của nó với khe khớp dưới sên [16]. Clanton và cộng sự (2017) khẳng định dây chằng chày mác dưới trước là thành phần chính giúp duy trì vững xoay của khớp chày mác, chịu khoảng 24% lực xoay ngoài khớp cổ chân [20]. Wenny (2015) và Edama (2018) chỉ ra rằng dây chằng chày mác dưới trước có thể được chia thành2 nhiều dải riêng biệt, trong đó dải dưới có thể hòa nhập với dây chằng sên mác trước, tạo nên cầu nối giải phẫu giữa khớp chày- mác và sên- mác [26], [89]. Fisher và cộng sự (2021) mô tả mối liên quan giữa diện bám xương mác của dây chằng chày mác dưới trước và mảnh gãy Wagstaffe, chứng minh điểm bám dây chằng chày mác dưới trước nằm xa và rộng hơn mảnh gãy [33]. Vì vậy, việc nghiên cứu hình thái, kích thước và định vị không gian diện bám của các dây chằng chày mác dưới và các dây chằng bên ngoài cổ chân có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, giúp phẫu thuật viên lựa chọn mảnh ghép phù hợp và định vị đúng vị trí khoan đường hầm xương, đặt neo khâu hay bắt nẹp vít trong các can thiệp tái tạo như Broström-Gould hay nội soi [2], [16].
Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu như: nghiên cứu của tác giả Lê Quang Đạo đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân bong gân khớp cổ chân, trong đó có cả các tổn thương các dây chằng bên ngoài [1]. Nghiên cứu của Đặng Minh Quang đánh giá đặc điểm và kết quả điều trị kín gãy mắt cá chân Weber B cũng xác định các tổn thương dây chằng ở khớp cổ chân [5], nghiên cứu của Trương Trí Hữu (2015) và Hoàng Văn Dung (2021) về dây chằng bên ngoài khớp cổ chân [2], [3].
Tuy nhiên, tới nay ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu có hệ thống về giải phẫu của các dây chằng chày mác dưới và các dây chằng bên ngoài cổ chân. Câu hỏi được đặt ra là “đặc điểm giải phẫu các dây chằng chày mác dưới và các dây chằng bên ngoài cổ chân ở người Việt Nam có khác gì so với các chủng tộc khác trên thế giới hay không ? Với mong muốn cung cấp dữ liệu giải phẫu học đặc thù, giúp hoàn thiện tri thức về cấu trúc cổ chân ở người Việt Nam, hỗ trợ nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý vùng cổ chân. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các dây chằng chày mác dưới và các dây chằng bên ngoài cổ chân trên xác người Việt Nam trưởng thành” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu các dây chằng chày mác dưới và các dây chằng bên ngoài cổ chân trên xác người Việt Nam trưởng thành.
2. Xác định mối liên quan giữa các dây chằng và cấu trúc giải phẫu lân cận

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………… i
LỜI CẢM ƠN………………………………………………………………………………………………..ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………………………….iii
THUẬT NGỮ ANH VIỆT…………………………………………………………………………….. iv
MỤC LỤC ……………………………………………………………………………………………………..v
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………………….vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ……………………………………………………………………………… ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………….xiii
MỞ ĐẦU……………………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………………3
1.1. Giải phẫu khớp chày mác dưới và khớp cổ chân ……………………………………… 3
1.2. Giải phẫu các dây chằng chày mác dưới và các dây chằng bên ngoài cổ chân
…………………………………………………………………………………………………………………. 6
1.3. Mối liên quan giữa các dây chằng và cấu trúc giải phẫu lân cận ……………… 20
1.4. Tình hình nghiên cứu trước đây…………………………………………………………… 31
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………… 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….. 41
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………………… 62
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………..63
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu………………………………………………………..63
3.2. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng chày mác dưới…………………………………. 63
3.3. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng bên ngoài cổ chân……………………………..70vi
3.4. Mối liên quan giữa các dây chằng và các mốc giải phẫu lân cận ………………79
3.4.2. Mối liên quan về khoảng cách ……………………………………………………………87
Chương 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………99
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu………………………………………………………..99
4.2. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng chày mác………………………………………….99
4.3. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng bên ngoài cổ chân……………………………106
4.4. Mối liên quan của các dây chằng với các mốc giải phẫu lân cận …………….118
4.5. Tính mới và tính ứng dụng của nghiên cứu …………………………………………. 129
4.6. Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………………………..130
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………..131
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………. 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ………………………………………………………………………………134
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 1……………………………………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC 2 ……………………………………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 3 ……………………………………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 4 ……………………………………………………………………………………………………vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Sự phân dải của dây chằng chày mác dưới trước………………………………. 63
Bảng 3.2. Phân loại dây chằng theo sự kết nối của dải dưới ……………………………… 65
Bảng 3.3. Kích thước DCCMDT theo dạng dây chằng ……………………………………. 65
Bảng 3.4. Sự khác biệt kích thước DCCMDT giữa dạng 1 dải ………………………….. 66
Bảng 3.5. Kích thước diện bám DCCMDT trên xương mác theo dạng dây chằng..66
Bảng 3.6. Kích thước diện bám DCCMDT trên xương chày theo dạng dây chằng.67
Bảng 3.7. Sự phân dải của phần nông dây chằng chày mác dưới sau…………………. 67
Bảng 3.8. Kích thước dây chằng chày mác dưới sau ……………………………………….. 69
Bảng 3.9. Kích thước diện bám dây chằng chày mác dưới sau ………………………….. 69
Bảng 3.10. Sự phân dải của dây chằng sên mác trước ……………………………………….71
Bảng 3.11.Kích thước của DCSMT theo dạng dây chằng …………………………………72
Bảng 3.12. Sự khác biệt giữa các kích thước của DCSMT…………………………………72
Bảng 3.13. Kích thước diện bám của DCSMT trên xương mác …………………………73
Bảng 3.14. Kích thước diện bám của DCSMT trên xương sên …………………………. 73
Bảng 3.15. Hình thái dải của dây chằng gót mác………………………………………………74
Bảng 3.16. Phân loại dây chằng gót mác theo Ruzik…………………………………………75
Bảng 3.17. Kích thước DCGM theo dạng dây chằng ………………………………………. 75
Bảng 3.18. Sự khác biệt kích thước của DCGM giữa dạng 1 dải ………………………..75
Bảng 3.19. Kích thước diện bám DCGM trên xương mác theo dạng dây chằng ….78
Bảng 3.20. Kích thước diện bám DCGM trên xương gót …………………………………..78
Bảng 3.21. Phân loại dây chằng sên mác sau theo số lượng dải ………………………….79
Bảng 3.22. Kích thước của DCSMS theo dạng dây chằng ……………………………….. 80
Bảng 3.23. Sự khác biệt kích thước của DCSMS giữa dạng 1 dải …………………….. 80
Bảng 3.24. Kích thước diện bám DCSMS trên xương mác………………………………..81
Bảng 3.25. Kích thước diện bám DCSMS trên xương sên ………………………………… 81
Bảng 3.26. Góc tạo bởi trục của xương mác với trục của các dây chằng …………….82
Bảng 3.27. Góc tạo bởi trục của mặt phẳng ngang với trục của các dây chằng ……82
Bảng 3.28. Góc giữa trục các dây chằng theo giới tính ……………………………………. 86viii
Bảng 3.29. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám DCCMDT đến
các mốc giải phẫu lân cận ……………………………………………………………………………..87
Bảng 3.30. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám DCCMDS đến
các mốc giải phẫu lân cận ……………………………………………………………………………..89
Bảng 3.31. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám của DCSMT đến
các mốc giải phẫu lân cận ……………………………………………………………………………..89
Bảng 3.32. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám của DCGM…. 90
Bảng 3.33. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám của DCSMS đến
các mốc giải phẫu lân cận ……………………………………………………………………………..92
Bảng 3.34. Dạng kết nối của dây chằng sên mác trước và dây chằng gót mác ……..92
Bảng 3.35. Phân loại hình thái kết nối của các dây chằng bên ngoài…………………..95
Bảng 4.1. So sánh kích thước diện bám DCCMDT với các tác giả trên thế giới …103
Bảng 4.2. So sánh kích thước DCSMT với các tác giả trên thế giới…………………. 107
Bảng 4.3. So sánh kích thước diện bám trên xương mác DCSMT …………………….109
Bảng 4.4. So sánh kích thước diện bám trên xương sên của DCSMT ………………. 110
Bảng 4.5. So sánh kích thước của DCGM với các tác giả trên thế giới …………….. 113
Bảng 4.6. So sánh kích thước diện bám của DCGM trên xương mác………………..114
Bảng 4.7. So sánh kích thước diện bám của DCGM trên xương gót………………… 115
Bảng 4.8. So sánh dạng phân dải của DCSMS với các tác giả khác …………………. 116
Bảng 4.9. So sánh kích thước của DCSMS với các tác giả trên thế giới…………….117
Bảng 4.10. So sánh góc tạo bởi trục DCCMDT với các mốc giải phẫu lân cận …. 118
Bảng 4.11. So sánh góc tạo bởi trục DCCMDS với các mốc giải phẫu lân cận…. 119
Bảng 4.12. So sánh góc tạo bởi trục DCSMT với các mốc giải phẫu lân cận ……..120
Bảng 4.13. So sánh góc tạo bởi trục DCGM với các mốc giải phẫu lân cận ……… 121
Bảng 4.14. So sánh góc tạo bởi trục DCSMS với các mốc giải phẫu lân cận ……..122
Bảng 4.15. So sánh góc tạo bởi trục DCSMT và trục DCGM…………………………..123
Bảng 4.16. So sánh khoảng cách từ tâm vùng bám trên xương mác………………….124
Bảng 4.17. So sánh khoảng cách từ tâm vùng bám của DCCMDT ……………………126
Bảng 4.18. So sánh khoảng cách từ điểm bám của DCCMDS ………………………….127ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các thành phần cấu tạo khớp chày mác dưới……………………………………….4
Hình 1.2. Khớp cổ chân………………………………………………………………………………….. 5
Hình 1.3. Diện bám của dây chằng chày mác dưới trước loại có ba dải……………….. 8
Hình 1.4. Dây chằng chày mác dưới sau……………………………………………………………9
Hình 1.5. Hình ảnh diện bám của dây chằng chày mác dưới sau……………………….. 10
Hình 1.6. Phân loại dây chằng sên mác trước………………………………………………….. 11
Hình 1.7. Diện tích diện bám dây chằng sên mác trước……………………………………. 14
Hình 1.8. Diện bám của từng dải dây chằng sên mác trước………………………………. 14
Hình 1.9. Phân loại dây chằng gót mác theo Wiersma và Griffioen…………………… 15
Hình 1.10. Phân loại dây chằng gót mác theo Pereira………………………………………. 15
Hình 1.11. Diện bám dây chằng gót mác ……………………………………………………….. 17
Hình 1.12. Diện bám dây chằng sên mác sau……………………………………………………20
Hình 1.13. Minh họa đo góc giữa trần chày và dây chằng chày mác dưới bằng phần
mềm 3D……………………………………………………………………………………………………….21
Hình 1.14. Biểu đồ biểu diễn góc giữa trục dây chằng với trục xương mác………… 23
Hình 1.15. Góc giữa trục dây chằng sên mác trước và trục dây chằng gót mác…… 23
Hình 1.16. Khoảng cách từ tâm diện bám trên xương mác đến đỉnh mắt cá ngoài..25
Hình 1.17. Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng gót mác…………………………… 25
Hình 1.18. Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng sên mác trước đến các mốc lân
cận theo đường chéo…………………………………………………………………………………….. 26
Hình 1.19. Mối liên quan giữa dây chằng chày mác dưới trước (DCCMDT) và dây
chằng sên mác trước (DCSMT)………………………………………………………………………28
Hình 1.20. Phân loại mối quan hệ dây chằng sên mác trước (DCSMT) và dây chằng
gót mác (DCGM) theo không gian………………………………………………………………….30
Hình 1.21. Phân loại mối quan hệ dây chằng sên mác trước (DCSMT) và dây chằng
gót mác (DCGM) theo vị trí bám trên xương mác…………………………………………….30
Hình 1.22. Sự kết nối của dây chằng bên ngoài cổ chân…………………………………… 31x
Hình 2.1. Mẫu bị loại vì đứt dây chằng sên mác trước, trục chày sên bị thay đổi… 39
Hình 2.2. Mẫu bị loại vì dây chằng sên mác trước bị vôi hóa và đứt. ………………….40
Hình 2.3. Mẫu bị loại vì có khối vôi hóa bất thường vùng cổ chân……………………..40
Hình 2.4. Minh họa phương pháp xác định tâm vùng bám, chiều dài và chiều rộng
dây chằng. …………………………………………………………………………………………………….43
Hình 2.5. Minh họa phương pháp đo chiều dài dây chằng. ……………………………….. 44
Hình 2.6. Minh họa phương pháp đo chiều rộng dây chằng……………………………….44
Hình 2.7. Minh họa phương pháp đo chiều dày dây chằng. ………………………………. 45
Hình 2.8. Phân loại dây chằng sên mác trước theo Edama. ………………………………..46
Hình 2.9. Phân loại dây chằng chày mác dưới trước Edama……………………………… 46
Hình 2.10. Minh họa phương pháp đo kích thước diện bám. …………………………….. 48
Hình 2.11 Minh họa góc tạo bởi trục dây chằng và trục xương mác……………………49
Hình 2.12. Minh họa phương pháp đo góc tạo bởi trục dây chằng và mặt phẳng
ngang………………………………………………………………………………………………………….. 49
Hình 2.13. Phương pháp đo góc tạo bởi trục 2 dây chằng. Góc giữa trục dây chằng
sên mác trước và trục dây chằng gót mác. ………………………………………………………. 50
Hình 2.14. Minh họa phương pháp đo khoảng cách…………………………………………. 51
Hình 2.15. Phương pháp đo khoảng cách diện bám của dây chằng đến đỉnh mắt cá.
Khoảng cách tâm vùng bám xương mác đến đỉnh mắt cá ngoài của dây chằng chày
mác dưới sau. ………………………………………………………………………………………………. 51
Hình 2.16. Phương pháp đo khoảng cách diện bám của dây chằng đến khe khớp. . 52
Hình 2.17. Bộ dụng cụ phẫu tích cơ bản…………………………………………………………. 53
Hình 2.18. Bộ dụng cụ chuyên dụng. ……………………………………………………………… 54
Hình 2.19. Thước kẹp Mitutoyo có độ chia nhỏ nhất 0,01mm đã được hiệu chuẩn.54
Hình 2.20. Thước Stainless steel có độ chia nhỏ nhất 1 độ đã được hiệu chuẩn…… 55
Hình 2.21. Thước đo chiều dày điện tử Mitutoyo có độ chia nhỏ 0,001mm đã được
hiệu chuẩn…………………………………………………………………………………………………….55
Hình 2.22. Vẽ đường rạch da. …………………………………………………………………………56
Hình 2.23. Phẫu tích lớp nông. ……………………………………………………………………… 57xi
Hình 2.24. Điều chỉnh khớp cổ chân về tư thế 90 độ và xuyên kim cố định …………57
Hình 2.25. Tháo khớp sên ghe và khớp gót hộp………………………………………………. 59
Hình 2.26. Mẫu tiêu bản thỏa tiêu chuẩn chọn. …………………………………………………59
Hình 3.1. Sự phân dải của dây chằng chày mác dưới trước………………………………..64
Hình 3.2. Sự phân dải của phần nông dây chằng chày mác dưới sau. ………………….68
Hình 3.3. Diện bám dây chằng chày mác dưới sau ……………………………………………70
Hình 3.4. Hình thái dải của dây chằng gót mác. A. xương mác; B. xương sên; C.
Xương gót…………………………………………………………………………………………………….76
Hình 3.5. Phân loại dây chằng gót mác theo số lượng dải. A. xương mác; B. xương
sên; C. Xương gót………………………………………………………………………………………… 77
Hình 3.6. Phân loại dây chằng sên mác sau theo số lượng dải. ………………………….. 79
Hình 3.7. Minh họa góc tạo bởi dây chằng chày mác dưới trước với…………………. 83
Hình 3.8. Minh họa góc tạo bởi dây chằng chày mác dưới sau với……………………..83
Hình 3.9. Minh họa góc tạo bởi dây chằng sên mác trước với…………………………… 84
Hình 3.10. Minh họa góc tạo bởi dây chằng chày gót mác với………………………….. 84
Hình 3.11. Minh họa góc tạo bởi dây chằng sên mác sau với ……………………………. 85
Hình 3.12. Minh họa góc giữa dây chằng sên mác trước với dây chằng chày mác
dưới trước (Ź) và dây chằng gót mác (Ŕ)…………………………………………………………85
Hình 3.13. Minh họa góc giữa dây chằng gót mác với dây chằng chày mác dưới
trước (Û) và dây chằng sên mác sau (Ŷ). ………………………………………………………… 86
Hình 3.14. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám …………………… 88
Hình 3.15. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám …………………… 88
Hình 3.16. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám DCSMT ……… 90
Hình 3.17. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám …………………… 91
Hình 3.18. Khoảng cách theo phương vuông góc từ tâm vùng bám DCSMS ……….91
Hình 3.19. Dây chằng sên mác sau kết nối với dây chằng gian mắt cá. ………………93
Hình 3.20. Biến thể bám vào cực sau xương sên của dây chằng sên mác sau. …….. 93
Hình 3.21. Dạng kết nối của dây chằng sên mác trước và dây chằng gót mác. ……. 94
Hình 3.22. Dạng ba dây chằng kết nối hoàn toàn…………………………………………….. 96xii
Hình 3.23. Dạng dây chằng sên mác trước – dây chằng sên mác sau kết nối hoàn
toàn …………………………………………………………………………………………………………….. 96
Hình 3.24. Dạng dây chằng gót mác – dây chằng sên mác sau kết nối hoàn toàn. ..97
Hình 3.25. Dạng dây chằng sên mác trước – dây chằng gót mác kết nối hoàn toàn 97
Hình 3.26. Dạng ba dây chằng kết nối không hoàn toàn …………………………………… 9