Đặc điểm non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đạt mục tiêu điều trị LDL-C

Luận văn thạc sĩ y học Đặc điểm non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đạt mục tiêu điều trị LDL-C.Bệnh mạch vành là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật cho con ngƣời, nhất là các nƣớc đang phát triển [16], [81], [109], [140], [164]. Tỷ lệ tử vong do xơ vữa động mạch ở các nƣớc phát triển đã giảm xuống, có thể là do cải thiện tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim và giảm các yếu tố nguy cơ của bệnh này. Tuy nhiên số lƣợng ngƣời trên toàn thế giới tiếp xúc với yếu tố nguy cơ lại tăng (tăng dân số và tăng tuổi thọ) cho nên tần suất và gánh nặng của bệnh mạch vành lại tăng thêm [94], [110]. Thêm vào đó các yếu tố nguy cơ tim mạch là các thuộc tính, đặc điểm hoặc phơi nhiễm của cá thể làm tăng khả năng hình thành bệnh tim mạch hoặc làm nặng hơn bệnh tim mạch đã có.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch đã đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thống nhất phân loại bao gồm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc và không thay đổi đƣợc. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc bao gồm: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, thừa cân và béo phì, hạn chế hoạt động thể lực, stress, chế độ ăn uống không hợp lý. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đƣợc bao gồm: tuổi, giới và tiền căn gia đình [162].
Trong đó, rối loạn lipid máu là một trong các yếu tố nguy cơ thƣờng gặp, tác động đến tiến triển, biến chứng và tử vong của bệnh. Việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành chủ yếu là do các nƣớc phát triển đã tập trung nghiên cứu vai trò rối loạn lipid máu. Thông qua sự theo dõi tăng cholesterol máu và cố gắng làm giảm cholesterol máu trong toàn dân [81], [94], [137], [164].
Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch. Rối loạn lipid máu sẽ làm rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu, dẫn đến xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim [10]. Trong quá khứ, mục tiêu điều trị để giảm nguy cơ bệnh mạch vành là giảm nồng độ LDL-C vì nồng độ tăng cao có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao hơn. Theo2 đó, phân tích tổng hợp từ nghiên cứu CTT cho thấy rằng cứ hạ 1 mmol/L nồng độ LDL-C sẽ làm giảm 22% nguy cơ tƣơng đối biến cố do bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) và trung bình cứ giảm 1% nồng độ LDL-C thì nguy cơ giảm 1% [42]. Vì thế, phân tích tổng hợp này càng ủng hộ rằng giảm LDLC càng nhiều thì càng tốt [42]. Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) đã chứng minh rằng điều trị statin để hạ lipid máu làm giảm tỷ lệ tử vong
ASCVD nói chung và bệnh mạch vành nói riêng khi đƣợc sử dụng nhƣ phòng ngừa tiên phát hoặc thứ phát. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng nguy cơ cho các biến cố tim mạch trong tƣơng lai vẫn tăng cao mặc dù đạt đƣợc các mục tiêu LDL-C, huyết áp, đƣờng huyết một cách tích cực cho thấy còn nhiều yếu tố nguy cơ chƣa đƣợc kiểm soát [80], [135]. Cụ thể, có bằng chứng cho thấy thậm chí đạt đƣợc mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL đã đƣợc đề xuất theo các khuyến cáo hiện hành ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao vẫn có thể để lại nguy cơ tồn dƣ cao của các biến cố tim mạch chính (MACE). Theo đó, nguy cơ tồn dƣ tim mạch đƣợc định nghĩa nhƣ là nguy cơ của các biến cố tim mạch vẫn tồn tại ở mỗi cá nhân mặc dù đã đạt đƣợc các mục tiêu điều trị đối với LDL-C, huyết áp và đƣờng huyết theo tiêu chuẩn mục tiêu điều trị hiện hành [59]. Nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận dù đã đạt mục tiêu điều trị với LDL-C, bệnh nhân bệnh mạch vành vẫn còn nguy cơ với các biến cố tim mạch [22], [73], [97], [108], [115], [118], [145]. So với LDL-C, non-HDL-C dù là mục tiêu điều trị thứ 2 nhƣng lại có liên quan chặt chẽ với các biến cố tim mạch hơn [28], [31], [47], [87].
Non-HDL-C là nguy cơ tồn dƣ đáng kể của các biến cố tim mạch chính (MACE) mặc dù điều trị hạ lipid tích cực [59], [98]. Non-HDL-C là thƣớc đo toàn diện của các hạt xơ vữa hơn LDL-C và vƣợt trội hơn LDL-C về khả năng dự đoán và ngăn ngừa các biến cố tim mạch trong tƣơng lai. Vì thế, theo các3 khuyến cáo của NCEP-ATP III [111], Hội Tim Châu Âu/Hội xơ vữa Châu Âu (ESC/EAS) 2016 [121], Hội Tim Canada (CCS) 2016 [19], đặt biệt là khuyến cáo của Hội Xơ vữa Quốc tế (IAS) 2014 [74] và Hội Lipid Quốc gia Hoa Kỳ (NLA) 2014 [76] đều thống nhất cần xem xét điều trị và nhấn mạnh mục tiêu non-HDL-C với các chứng cứ ảnh hƣởng lên nguy cơ tim mạch và điều trị rối loạn lipid đơn giản hóa bằng điều trị mục tiêu non-HDL-C. Trong đó, IAS và NLA còn xem non-HDL-C nhƣ mục tiêu chính và LDL-C nhƣ mục tiêu thay thế cho điều trị rối loạn lipid máu [74], [76].
Tại Việt Nam, với các khuyến cáo hiện nay đƣợc áp dụng, thực trạng điều trị rối loạn lipid cụ thể là non-HDL-C trên bệnh mạch vành mạn nhƣ thế nào sau khi mục tiêu LDL-C đã đạt? Đó chính là nội dung của đề tài: ―Đặc điểm non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đạt mục tiêu điều trị LDL-C”.4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát
Khảo sát nồng độ non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đã đạt mục tiêu LDL-C.
2. Mục tiêu chuyên biệt
2.1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đã đạt mục tiêu LDL-C có nồng độ non-HDL-C đạt mục tiêu điều trị.
2.2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ non-HDL-C với một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác (lâm sàng, cận lâm sàng) trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đã đạt mục tiêu LDL-C

MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cam đoan
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU……………………………………………………………………………………………………..1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………………..4
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………5
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH MACH VÀNH …………………………………………….5
1.1.1. Giới thiệu về bệnh mạch vành …………………………………………………………5
1.1.2. Dịch tễ học ……………………………………………………………………………………6
1.1.3. Yếu tố nguy cơ tim mạch ………………………………………………………………..8
1.1.4. Chẩn đoán……………………………………………………………………………………14
1.2. TỔNG QUAN RỐI LOẠN LIPID MÁU ……………………………………………..18
1.2.1. Chuyển hóa lipoprotein và xơ vữa động mạch………………………………….18
1.2.2. Vai trò LDL-C và non-HDL-C trong trong quá trình trị liệu………………22
1.2.3. So sánh non-HDL-C với LDL-C ……………………………………………………….25
1.2.4. Khuyến cáo giá trị mục tiêu non-HDL-C …………………………………………….29
1.3. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………30
1.3.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài ……………………………………………………………30
1.3.2. Các nghiên cứu trong nƣớc ……………………………………………………………34
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………….36
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………………………………36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ……………………………………………………………………36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………….362.2. Phƣơng pháp nghiên cứu…………………………………………………………………….37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………37
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………….37
2.2.3. Cách lấy mẫu……………………………………………………………………………….37
2.2.4. Các bƣớc tiến hành……………………………………………………………………….37
2.3. Các biến số và một số tiêu chuẩn đƣợc áp dụng trong nghiên cứu……………38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………38
2.3.2. Một số tiêu chuẩn đƣợc áp dụng trong nghiên cứu……………………………42
2.4. Phƣơng pháp và xử lý dữ liệu………………………………………………………………46
2.5. Vấn đề Y đức…………………………………………………………………………………….47
2.5. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………………….48
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………49
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………………………….49
3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi ……………………………………………………………….49
3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch…………………………………………..51
3.1.3. Đặc điểm tiền căn bệnh tim mạch…………………………………………………..55
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..56
3.1.5. Đặc điểm điều trị bệnh mạch vành …………………………………………………57
3.2. Đặc điểm nồng độ non-HDL-C ………………………………………………………….60
3.2.1. Nồng độ non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn………………60
3.2.2. Đặc điểm nồng độ non-HDL-C theo nhóm tuổi và giới…………………….64
3.3. Mối liên quan nồng độ non-HDL-C theo các yếu tố nguy cơ tim mạch…….65
3.4. Đăc điểm yếu tố nguy cơ, lâm sàng và cận lâm sàng theo phân nhóm
nồng độ non-HDL-C…………………………………………………………………………………69
3.4.1. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch theo các phân nhóm nồng độ
non-HDL-C ………………………………………………………………………………………….69
3.4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo các phân nhóm nồng độ nonHDL-C…………………………………………………………………………………………………71
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..74
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………………………….74
4.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi ……………………………………………………………….74
4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch…………………………………………..76
4.1.3. Đặc điểm tiền căn bệnh tim mạch…………………………………………………..794.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..80
4.1.5. Đặc điểm điều trị bệnh mạch vành …………………………………………………80
4.2. Đặc điểm nồng độ non-HDL-C ………………………………………………………….82
4.2.1. Nồng độ non-HDL-C trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn………………82
4.2.2. Đặc điểm nồng độ non-HDL-C theo nhóm tuổi và giới…………………….84
4.3. Mối liên quan nồng độ non-HDL-C theo các yếu tố nguy cơ tim mạch…….85
4.4. Đăc điểm yếu tố nguy cơ, lâm sàng và cận lâm sàng theo phân nhóm
nồng độ non-HDL-C…………………………………………………………………………………90
4.4.1. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch theo các phân nhóm nồng độ
non-HDL-C ………………………………………………………………………………………….90
4.4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo các phân nhóm nồng độ nonHDL-C…………………………………………………………………………………………………94
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………..97
HẠN CHẾ ………………………………………………………………………………………………….98
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………….99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Xác suất tiền nghiệm của bệnh động mạch vành ………………………….…..16
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi theo giới của mẫu nghiên cứu ……………… …………………..50
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ………………………………………….….50
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch………………………………………………………………..52
Bảng 3.4. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch theo giới ……………………………….52
Bảng 3.5. Phân bố theo trị số lipid và lipoprotein máu………………………………..….53
Bảng 3.6. Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu theo giới………………….… ……………54
Bảng 3.7. Đặc điểm tiền căn bệnh tim mạch………………………………………………………….55
Bảng 3.8. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu ………………………56
Bảng 3.9. Đặc điểm điều trị bệnh mạch vành mạn……………………………………… …………57
Bảng 3.10. Đặc điểm các thuốc sử dụng trên đối tƣợng nghiên cứu……………….…….58
Bảng 3.11. Đặc điểm nồng độ Non-HDL-C trong nghiên cứu ………………….. ……………61
Bảng 3.12. Đặc điểm nồng độ non-HDL-C ở nhóm đạt và không đạt mục tiêu theo
ACC/AHA 2018 ………………………………………………………………………………………………..61
Bảng 3.13. Đặc điểm nồng độ non-HDL-C ở nhóm đạt và không đạt mục tiêu theo ESC
2019……………………………………………………….. ……………………………………………………….62
Bảng 3.14. Nồng độ non-HDL-C theo nhóm tuổi ………………………………………………….64
Bảng 3.15. Nồng độ non-HDL-C theo giới……………………………………………………………65
Bảng 3.16. Nồng độ non-HDL-C theo nhóm tuổi nguy cơ … …………………………………65
Bảng 3.17. Nồng độ non-HDL-C theo tiền căn gia đình bệnh mạch vành sớm………….65
Bảng 3.18. Nồng độ non-HDL-C dựa trên tình trạng hút thuốc lá …………………………66
Bảng 3.19. Nồng độ non-HDL-C theo tăng huyết áp………………………………………………66
Bảng 3.20. Nồng độ non-HDL-C theo tình trạng đƣờng huyết……………………….….67
Bảng 3.21. Nồng độ non-HDL-C theo dựa theo phân loại HDL thấp ………………….67
Bảng 3.22. Nồng độ non-HDL-C theo tình trạng béo phì…………………..….…….…67
Bảng 3.23. Nồng độ non-HDL-C theo phân loại rối loạn lipid máu………………..……68
Bảng 3.24. Nồng độ chỉ số non-HDL-C theo phân loại triglyceride………………………….68
Bảng 3.25. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch theo phân nhóm mục tiêu điều trị
non-HDL-C dựa trên ACC/AHA 2018…………… ………………………………………..……69Bảng 3.26. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch theo phân nhóm mục tiêu điều trị nonHDL-C dựa trên ESC 2019… ………………………………………………………………………..…70
Bảng 3.27. Đặc điểm nhân trắc học và lâm sàng theo phân nhóm mục tiêu điều trị nồng
độ non-HDL-C dựa trên ACC/AHA 2018……… ……………………………………..………..71
Bảng 3.28. Đặc điểm nhân trắc học và lâm sàng theo phân nhóm mục tiêu điều trị nonHDL-C dựa trên ESC 2019 ……… ………………………………………………………………….…72
Bảng 3.29. Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm mục tiêu điều trị non-HDL-C dựa
trên ACC/AHA 2018…………………………………………………………………………..…….72
Bảng 3.30. Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm mục tiêu điều trị non-HDL-C dựa
trên ESC 2019……………………………………………………………………………………………….….73DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tần suất tử vong bệnh tim mạch ở Hoa Kỳ theo thời gian………………………8
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính trong nghiên cứu…………………………………………………..49
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới………………………………………………….51
Biểu đồ 3.3. Phân bố các yếu tố nguy cơ theo giới.. ……………………………………………….53
Biểu đồ 3.4. Phân bố rối loạn lipid máu trong nghiên cứu………………………………………54
Biểu đồ 3.5. Phân bố BMI của đối tƣợng nghiên cứu theo giới………………………………55
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo số nhánh tổn thƣơng động mạch vành …………………………….57
Biểu đồ 3.7. Phân bố các loại thuốc điều trị………………………………………………………..59
Biểu đồ 3.8. Số loại kháng tiểu cầu trong đối tƣợng mạch vành mạn………………………59
Biểu đổ 3.9. Phân bố các loại thuốc statin trong nghiên cứu… ………………………………..60
Biểu đồ 3.10. Phân phối dữ liệu nồng độ non-HDL-C …………………………………………..61
Biểu đồ 3.11. Nồng đồ non-HDL-C ở nhóm đạt và không đạt mục tiêu theo ACC/AHA
2018…. …………………………………………………………………………………………………………….62
Biểu đồ 3.12. Nồng đồ non-HDL-C ở nhóm đạt và không đạt mục tiêu theo ESC
2019… ……………………………………………………………………………………………………………..63
Biểu đổ 3.13. Phân bố tỷ lệ non-HDL-C đạt mục tiêu theo ACC/AHA 2018 …………….63
Biểu đồ 3.14. Phân bố tỷ lệ non-HDL-C đạt mục tiêu theo ESC 2019………………………6