ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA DEXAMETHASONE TĨNH MẠCH PHỐI HỢP TÊ THẦN KINH ĐÙI TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA DEXAMETHASONE TĨNH MẠCH PHỐI HỢP TÊ THẦN KINH ĐÙI TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC.Đau sau phẫu thuật vùng khớp gối thường có mức độ từ trung bình đến nặng [37], [70]. Việc kiểm soát đau sau mổ vùng gối là vấn đề được quan tâm vì kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân tập vận động sớm tránh các biến chứng teo cơ cứng khớp, làm giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở lại với sinh hoạt trong cuộc sống hằng ngày. Có nhiều kỹ thuật cũng như phác đồ giảm đau trong phẫu thuật vùng gối trong đó gây tê thần kinh đùi liều đơn được nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả giảm đau tốt sau mổ với những phẫu thuật này nhưng thời gian kéo dài tác dụng giảm đau còn hạn chế [20], [28], [50], [61].

Để kéo dài tác dụng giảm đau sau phẫu thuật của gây tê vùng trong đó có gây tê thần kinh đùi, một số bác sỹ gây mê lâm sàng thường đặt và lưu catheter, qua đó truyền thuốc tê liên tục tại vị trí gây tê, tuy nhiên việc lưu catheter lâu ngày dẫn đến nhiều tác dụng phụ như catheter bị tắc, bị rớt ra khỏi vị trí đặt, nhiễm trùng [13]. Ngoài ra một số nghiên cứu đã pha thuốc tê với một số chất trong phong bế thần kinh ngoại biên như adrenaline, nhóm opioid, clonidine làm cho thời gian tác dụng giảm đau kéo dài đáng kể nhưng các chất này cũng gây ra những tác dụng phụ đáng ngại như ngứa, buồn nôn, nôn do morphine, hạ huyết áp tư thế, mạch chậm do clonidine và những biến chứng về thần kinh có thể chưa đánh giá hết được [17], [56].
Trong những thời gian trở lại đây, một số thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh dexamethasone tiêm tĩnh mạch một liều đơn hoặc pha với thuốc tê kết hợp gây tê vùng làm tăng thời gian tác dụng giảm đau đáng kể, có ý nghĩa so với nhóm chứng [12], [23], [49], [63]. Tuy nhiên việc pha dexamethasone vào thuốc tê để tê quanh dây thần kinh chưa được chứng minh .thực sự an toàn. Mặt khác có nhiều thử nghiệm lâm sàng kết luận dexamethasone tiêm tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với tê vùng có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau sau mổ tương đương dexamethasone pha với thuốc tê để tê quanh thần kinh [45], [46] và các tác giả khuyên nên sử dụng dexamethasone đường tĩnh mạch. Nghiên cứu của De Oliveira vào năm 2011 cho thấy liều dexamethasone tĩnh mạch trung bình 0,11 – 0,2 mg/kg là liều an toàn và có hiệu quả sau mổ, phù hợp với một số tác giả sử dụng kết hợp trong gây tê vùng là liều 8 mg [12], [25], [49], [67].
Thuốc dexamethasone có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau trong gây tê vùng đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng trên thế giới, tại Việt Nam, tê vùng để giảm đau sau phẫu thuật hiện nay đã được thực hiện phổ biến nhưng rất ít các nghiên cứu đánh giá tác dụng của dexamethasone trong gây tê vùng. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu đánh giá hiệu quả giảm đau của dexamethasone kết hợp với gây tê thần kinh đùi trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Giả thuyết nghiên cứu của chúng tôi là nhóm tê thần kinh đùi kết hợp với tiêm 8 mg dexamethasone tĩnh mạch có thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn nhóm tê thần kinh đùi không có dexamethasone là 30%.
.MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước của gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm với 20 ml ropivacaine 0,2% giữa nhóm có dùng dexamethasone 8 mg tĩnh mạch và nhóm không dùng dexamethasone tĩnh mạch.
Mục tiêu chuyên biệt
1. So sánh thời gian giảm đau sau phẫu thuật của gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm với 20 ml ropivacaine 0,2% giữa nhóm có dùng dexamethasone 8 mg tĩnh mạch và không dùng dexamethasone.
2. So sánh điểm đau, mức độ đau (VAS) sau phẫu thuật của gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm với 20 ml ropivacaine 0,2% giữa nhóm có dùng dexamethasone 8 mg tĩnh mạch và không dùng dexamethasone.
3. So sánh tổng lượng thuốc morphine sử dụng sau mổ 48 giờ của hai nhóm

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ……………………iv
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………….. v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………..vi
DANH MỤC CÁC HÌNH…………………………………………………………………….vii
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 4
1.1. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật vùng gối…………………….. 4
1.2. Gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm……………………………………………… 11
1.3. Thuốc tê ropivacaine ……………………………………………………………….. 18
1.4. Dexamethasone……………………………………………………………………….. 19
1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật ……………………………. 21
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước …………………………………. 24
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 29
2.1.1. Dân số mục tiêu…………………………………………………………………. 29
2.1.2. Dân số nghiên cứu……………………………………………………………… 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………. 30
2.2.2. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………….. 30
2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số ………………………………………………. 38
2.3.1. Biến số độc lập ………………………………………………………………….. 38
2.3.2. Biến số phụ thuộc………………………………………………………………. 38
.
.i
2.4. Thu thập và xử lý số liệu ………………………………………………………….. 40
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………… 41
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 43
3.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………… 43
3.2. Thời gian giảm đau ……………………………………………………………………. 45
3.3. Về điểm đau VAS ……………………………………………………………………… 46
3.4. Nhu cầu sử dụng thuốc morphin sau mổ ………………………………………. 51
3.5. Về mức độ hài lòng của bệnh nhân về kỹ thuật giảm đau……………….. 53
3.6. Tác dụng phụ…………………………………………………………………………….. 54
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 57
4.1. Về đặc điểm dân số nghiên cứu …………………………………………………… 58
4.2. Về thời gian giảm đau sau phẫu thuật…………………………………………… 60
4.4. Về nhu cầu sử dụng morphine sau mổ………………………………………….. 69
4.5. Về sự hài lòng của bệnh nhân về kỹ thuật giảm đau sau mổ, các tác
dụng phụ gặp phải……………………………………………………………………………. 71
4.6. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu…………………………………………….. 72
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 74
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số về tuổi, giới, BMI, ASA, thời gian phẫu thuật
của hai nhóm ……………………………………………………………………………………… 43
Bảng 3.2: Kết quả thời gian giảm đau sau mổ. ……………………………………….. 45
Bảng 3.3: Điểm đau VAS khi nghỉ ngơi của hai nhóm: …………………………… 46
Bảng 3.4: Điểm đau VAS khi vận động co duỗi gối 300 của hai nhóm ……. 47
Bảng 3.5: Điểm đau VAS khi vận động co duỗi gối 600 của hai nhóm ……… 48
Bảng 3.6: Phân nhóm điểm đau VAS khi co duỗi gối 300 của hai nhóm…… 49
Bảng 3.7: Phân nhóm điểm đau VAS khi co duỗi gối 600 của hai nhóm …… 50
Bảng 3.8: Lượng sử dụng morphine ứng với các thời điểm theo dõi của
hai nhóm……………………………………………………………………………………………. 51
Bảng 3.9: Tổng liều morphine trong 48 giờ sau mổ của hai nhóm ……………. 52
Bảng 3.10: Mức hài lòng của bệnh nhân về kỹ thuật giảm đau của hai
nhóm…………………………………………………………………………………………………. 53
Bảng 3.11: Tần số tim trong các thời điểm sau mổ ………………………………… 55
Bảng 3.12: Huyết áp trong các thời điểm sau mổ……………………………………. 56
.
.i
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: So sánh thời gian giảm đau sau mổ của hai nhóm ………………… 45
Biểu đồ 3.2: So sánh tổng liều morphine sử dụng của hai nhóm trong 48
giờ…………………………………………………………………………………………………….. 53
.
.i
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu mạch máu thần kinh đùi – phân bố cảm giác thần
kinh đùi……………………………………………………………………………………………… 12
Hình 1.2: Giải phẫu thần kinh đùi mặt cắt ngang ……………………………………. 12
Hình 1.3: Kỹ thuật đi kim ngoài mặt phẳng (Out of plane)………………………. 13
Hình 1.4: Kỹ thuật đi kim trong mặt phẳng (In plane). ……………………………. 14
Hình 1.5: Đặt đầu dò trong gây tê thần kinh đùi…………………………………….. 14
Hình 1.6 : Thần kinh đùi với mặt cắt ngang trên siêu âm…………………………. 15
Hình 1.7: Hình ảnh đi kim trong mặt phẳng (in plane) trong tê thần kinh
đùi…………………………………………………………………………………………………….. 17
Hình 1.8: Trước và sau bơm thuốc tê quanh thần kinh đùi dưới siêu âm……. 17
Hình 1.9: Cấu trúc phân tử của ropivacaine…………………………………………… 18
Hình 1.10: Cấu trúc phân tử của dexamethasone…………………………………….. 19
Hình 2.1: Tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm và máy kích
thích thần kinh……………………………………………………………………………………. 33
Hình 3.1: Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………. 5

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2014), "Điều trị đau sau mổ", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 8-20.
2. Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2011), "Vai trò giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng phối hợp bupivacaine 0,1% và thuốc giảm đau", Y Học thành phố Hồ Chí Minh, 15(1), tr. 397-403.
3. Lê Văn Chung (2018), "Gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm -kỹ thuật thực hành cơ bản", Nhà xuất bản Y học, tr. 138-140.
4. Phạm Văn Công (2005), "Gây tê thần kinh đùi và thần kinh mác chung trong phẫu thuật cấp cứu gãy xương bánh chè", Tạp chí y học TP.HCM, tr. 37-39.
5. Trần Văn Hà, Đinh Hữu Hào (2016), "Hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi liên tục dưới siêu âm bằng levobupivacain trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước", Đại học Y Dược TPHCM.
6. Võ Thị Cẩm Hiền, Nguyễn Ngọc Anh (2018), "Hiệu quả giảm đau của dexamethasone tĩnh mạch phối hợp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách với ropivacain", Trường Đại học Y – Dược
TPHCM.
7. Vũ Minh Hùng, Nguyễn Hồng Sơn (2013), "Hiệu quả của tê thần kinh đùi- hông to có máy kích thích trong phẫu thuật vùng cẳng chân", Tạp chí y học TP.HCM, tr. 400-404

8. Nguyễn Văn Tuấn (2011), "Phương pháp ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu y học", Viện Nghiên Cứu Y Khoa Garvan Sydney, Australia, tr. 9-11.
9. Công Quyết Thắng (2014), "Thuốc Tê", Bài Giảng Gây Mê Hồi Sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 536-559.
10. Nguyễn Thụ (2014), "Sinh lý thần kinh về đau", Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 145-154.