Đánh giá kết quả cắt thận nôi soi điều tri ung thư tế bào thận tai bênh viên Viêt Đức

Luận văn Đánh giá kết quả cắt thận nôi soi điều tri ung thư tế bào thận tai bênh viên Viêt Đức.Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma, là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90% tăng sinh ác tính của thận, với tỉ lệ 2 – 3% tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 – 70, với tỉ lệ nam gấp khoảng 1,5 lần nữ. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp [1],[2].

Thống kê năm 2006 có 38.890 trường hợp mắc mới và 12.840 trường hợp tử vong do UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ. Số liệu năm 2012 có xấp xỉ 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu Âu. Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thận được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [2],[4],[5].
Các triệu chứng của bệnh đa dạng và kín đáo, thường biểu hiện khi ở giai đoạn muộn. Trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thực hiện các biện pháp chẩn đoán hình ảnh với các bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác. Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74 – 81%, trong khi đó thời gian sống thêm 5 năm của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì giảm xuống còn 8%. Có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng cho UTTB thận trong đó điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ đạo [2],[4],[6]. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ lan rộng của khối u, di căn hạch, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u. Hiện nay với sự tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, điều trị phẫu thuật trong UTTB thận ngày càng mang lại hiệu quả tốt với ít biến chứng. Cùng với sự phát triển chung của các chuyên ngành khác, phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng được ứng dụng ngày càng rộng trong điều trị UTTB thận trên thế giới từ những năm 1990 bao gồm cả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và nội soi ổ bụng qua phúc mạc. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng được ứng dụng trong điều trị UTTB thận từ những năm 2000 tại các trung tâm ngoại khoa lớn. Bệnh viện Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng BN đáng kể loại phẫu thuật này.
Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả cắt thân nôi soi điều tri ung thư tế bào thân tai bênh viên Viêt Đức” với 2 mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viên Việt Đức.
2.    Đánh giá kết quả điều trị ung thư tế bào thận bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức. 
Tài liệu tham khảo
1.    Nguyễn Bửu Triều (2003), Bệnh học tiết niệu., Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2.    Nguyễn Kỳ (2007), Bệnh học Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3.    Lipworth.L , Tarone.R.E .McLaughlin.J.K. (2006).The epidemiology of renal cell carcinoma. J Urol ,( 176), 2353-2358.
4.    Ljungberg B., Bensalah K., Bex A. et al ( 2014), Guidelines on Renal cell carcinoma, European Association of Urology.
5.    Ferlay J., Steliarova – Foucher E., Lortet-Tieulent J., et al (2013). Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 contries in 2012. Eur J Cancer, 49 (6), 1374-403.
6.    Trần Văn Chất (2008), Bệnh thận, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
7.    Frank H. Netter (2001).Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
8.    Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
9.    Phạm Đăng Diệu (2010),Giải phẫu ngực – bụng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
10.    Tarzamni M.K., Nezami N., Rashid R.J. (2008).Anatomical difference in the right and left renal arterial pattens. Folia Morphol. 67,104-110
11.    Nguyễn Thế Trường (2005) , Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận ở người lớn, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
12.    Robert J.Motzer, Neeraj Agarwal, Clair Beard et al (2011). Kidney cancer. JNatl Compr Canc Netw. 9, 960-977. 
13.    De kemion JB, Arie Belldergun (1994). Renal tumors. Campbell’s Urologyl. 1053-1093.
14.    Fuhrman SA., Lasky LC, Limas C. et al (1982). Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol. 6(7), 655-663.
15.    Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009) , CTBụng- Chậu, NXB đại học quốc gia thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh.
16.    David C. Kerbl, Elspeth M. McDougall, Ralph V. Clayman (2011).A history and evolution of laparoscopic nephrectomy: Perspectives from the past and future directions in the surgical management of renal tumors. The Journal of Urology. 185, 1150-1154.
17.    Clayman RV., Kayoussi LR., Soper NJ. et al (1991). Laparoscopic nephrectomy: intial case report. The Journal of Urology. 162, 278-282.
18.    Matthew D. Dunn, Andrew J. Portis, Arieh L. Shalhav (2000).
Laparoscopic versus open radical nephrectomy:    A 9-year
experience.The Journal of Urology. 164, 1153-1159.
19.    Jens J. Rassweiler, Paolo Fornara, Mathias Weber (1998). Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association. The Journal of Urology. 160, 18-21.
20.    Hoàng Long (2012). Kết quả điều trị phẫu thuật cắt u thận rộng rãi qua nội soi sau phúc mạc. Tạp chí YDược lâm sàng 108. 7(3), 59-63.
21.    Chu Văn Lâm (2011), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính mất chức năng tại Bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
22.    Alberto Rosenblatt, Renaud Bollens (2008), Manual of Laparoscopic Urology, Springer- Verlag Berlin Heideberg.
23.    A.K. Hemal, A Kumar, R.Kumar et al. (2007). Laparoscopic versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors: A Long-Term Prospective Comparison. The journal of Urology. 177, 862-866.
24.    Jose R. Colombo Jr, Georges-Pascal Haber et al (2007). Oncological outcomes of laparoscopic radical nephrectomy for renal cancer. Clinics.
62,3,    251-256.
25.    Chr. Gratzke, M. Seitz, Fl. Bayrle et al(2009). Quality of life and perioperative outcomes after retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RN), open RN and nephron-sparing surgery in patients with renal cell carcinoma, Journal Compilation , 104, 470-475.
26.    Bùi Văn Lệnh (2000) , Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chan đoán ung thư thận người lớn, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
27.    Jun-Huang Luo, Fang-Jian Zhou, Dan Xie et al (2010). Analysis of long¬term survival in patients with localized renal cell carcinoma: laparoscopic versus open radical nephrectomy. World J Uro. 28, 289-293.
28.    Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Ân và cộng sự (2006), Cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng do bệnh lý lành tính: kinh nghiệm ban đầu qua 24 trường hợp. Y học Việt Nam. 319, 269-279
29.    Nguyễn Minh Tuấn, Nguyễn Ngọc Bích (2010),Kết quả cắt thận nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2008-2010. Tạp chí Ngoại khoa. 4-5-6, 269-275
30.    Hoàng Long, Trần Bình Giang, Vũ Nguyễn Khải Ca, và cộng sự (2006). Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 35 trường hợp phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức. Y học Việt Nam. 319, 292-300.
31.    Gill I. S et al(1998): Retroperitoneal Laparoscopic Nephrectomy.
Urologic Clinics of North America. 25 (2) , 343-360.
32.    Mihir M. Desai, Brenda Strzempkowski, Surena F. Matin et al. (2005). Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. The Journal of Urology. 173, 38-41.
33.    Robert B. Nadler, Stacy Loeb et al (2006). A Prospective Studuy of Laparoscopic Radical Nephercectomy for T1 Tumor- Is Transperitoneal, Retroperitoneal or Hand Assited the Best Approach?. The Journal of Urology. 175,1230-1234.
34.    Ren T, Liu Y, Zhao X, Ni S, Zhang C et al (2014). Transperitoneal Approach versus Retroperitoneal Approach : A Meta- Analysis of Laparoscopic Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma. PLoS One. 9,3.
35.    Christopher S. NG, Inderbir S. Gill, Anup P. Ramani (2005).Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: patient selection and perioperative outcomes. The Journal of Urology. 174, 846-849.
36.    David Y. Chan et al (2005), Stapler manfunction and management, Complications of urologic laparoscopy surgery. NY, USA. 44-46.
37.    Anoop M. Meraney, Ashraf Abd-el Samee, Inderbir S. Gill (2002).Vascular and bowel complications during retroperitoneal laparoscopic surgery. The Journal of Urology. 168, 1941-1944.
38.    Joseph J. Delpizzo, Stephen S. Jacobs, Jay T. Bishoff (2003), Pleural Injury During Laparoscopic Renal Surgery: Early Recognition and Management. The Journal of Urology. 169, 41-44.
39.    Ahmed H. Gabr, Yehoshua Gdor, Seth A.Strope et al (2009), Patient and Pathologic correlates with Perioperative and Long-term outcomes of Laparoscopic Radical Nephrectomy. Urology. 74, 635-642. 
40.    Henry M. Rosevear, Jeffrey S. Montgomery, William W. Roberts (2006), “Characterization and management of postoperative hemorrhage following upper retroperitoneal laparoscopic surgery”. The Journal of Urology. 176, 1458-1462.
41.    Dash A, Vickers AJ, Schachter LR, et al. (2006). Comparison of outcomes in elective partial vs radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma of 4-7 cm. BJUInt. 97(5), 939-45.
42.    Se Yun Kwon, Jae Wook Jung, Bum Soo Kim et al (2011). Laparoscopic versus Open Radical Nephrectomy in T2 Renal Cell Carcinoma: Long¬Term Oncologic Outcomes. Korean J Uro. 52, 474-478.
43.    Gratzke C., Seitz M., Bayrle F. et al (2009). Quality of life and perioperative outcomes after retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RN), open RN and nephron-sparing surgery in patients with renal cell carcinoma. BJU Int. 104(4), 470-475. 
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    4
1.1.    Giải phẫu thận, phân chia hệ    thống mạch máu của thận    4
1.1.1.    Giải phẫu thận    4
1.1.2.    Liên quan    7
1.1.3.    Phân chia hệ thống động mạch thận    8
1.1.4.     Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận    10
1.1.5.    Giải phẫu niệu quản    11
1.2.    Bệnh học ung thư tế bào thận    13
1.2.1.    Mô bệnh học ung thư tế bào thận    13
1.2.2.    Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận    14
1.2.3.    Chẩn đoán ung thư thận    15
1.3.    Điều trị ung thư tế bào thận    23
1.3.1.    Điều trị phẫu thuật    23
1.3.2.    Điều trị phối hợp    26
1.4.    Tình hình nghiên cứu cắt thận nội soi ổ bụng    28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    29
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    29
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    29
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    29
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    29
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    29
2.2.2.    Cách thức tiến hành    30
2.2.3.    Nội dung nghiên cứu    30
2.2.4.    Quy trình phẫu thuật cắt thận nội soi    34 
2.2.5.    Xử lý số liệu    43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    44
3.1.    Đặc điểm chung    44
3.1.1.    Tuổi và giới    44
3.1.2.    Thời gian phát hiện bệnh    45
3.2.    Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng    45
3.2.1.    Triệu chứng lâm sàng    45
3.2.2.    Bên thận bệnh lý    46
3.2.3.    Tiền sử bệnh ngoại khoa    46
3.2.4.    Triệu chứng xét nghiệm cận lâm sàng    47
3.2.5.    Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh    49
3.3.    Kết quả phẫu thuật    51
3.3.1.    Đường mổ    51
3.3.2.    Số lượng trocar sử dụng    51
3.3.3.    Hình thái thận trong mổ    52
3.3.4.    Diễn biến trong phẫu thuật    54
3.3.5.    Thời gian mổ    54
3.3.6.    Diễn biến sau mổ    55
3.3.7.    Các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật    56
3.4.    Kết quả giải phẫu bệnh    57
3.5.    Theo dõi xa sau mổ    58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    60
4.1.    Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu    60
4.2.    Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    61
4.2.1.    Đặc điểm lâm sàng    61
4.2.2.     Triệu chứng xét nghiệm    63
4.2.3.    Chẩn đoán hình ảnh và phân chia giai đoạn UTTB thận    63 
4.3.    Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thận toàn bộ trong điều trị UTTB thận … 65
4.3.1.    Chỉ định của phẫu thuật    65
4.3.2.    Tư thế BN và lựa chọn đường mổ cắt thận    66
4.3.3.    Đường mổ và số lượng trocar    68
4.3.4.    Cách bộc lộ niệu quản và cuống thận    69
4.3.5.    Hình thái cuống thận và xử lý cuống thận trong mổ    71
4.4.    Đánh giá kết quả    72
4.4.1.    Các nguy cơ của phẫu thuật    72
4.4.2.    Thời gian phẫu thuật    73
4.4.3.    Tai biến trong mổ    74
4.4.4.    Diễn biến sau mổ    76
4.4.5.    Theo dõi xa sau mổ    78
4.4.6.    Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật    79
KẾT LUẬN    81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
Phân bố các lớp tuổi theo giới của bệnh nhân    
Thời gian phát hiện triệu chứng    
Các triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh    
Tiền sử bệnh ngoại khoa    
Số lượng hồng cầu trước mổ    
Số lượng bạch cầu trước mổ    
Nồng độ urê máu trước mổ    
Nồng độ creatinin máu trước mổ    
Nồng độ Kali máu trước mổ    
Kích thước u thận trên siêu âm theo bên thận bệnh lý    
Tín hiệu trên siêu âm theo bên thận bệnh lý    
Kích thước u trên phim chụp CLVT    
Tỉ trọng tổn thương u thận trên phim chụp CLVT    
Vị trí khối u trên CLVT    
Liên quan đường mổ và vị trí khối u    
Liên quan số lượng trocar sử dụng và đường mổ    
Liên quan số lượng trocar sử dụng với bên thận có u    
Hình thái lớp mỡ quanh thận    
Hình thái mỡ quanh thận và độ khó khi bộc lộ cuống thận
Hình thái động – tĩnh mạch thận trong mổ    
Hình ảnh tổn thương trong mổ    
Các tai biến trong quá trình phẫu thuật    
Liên quan thời gian phẫu thuật và bên thận có u    
Liên quan thời gian phẫu thuật và đường mổ     
Bảng 3.25.    Liên quan diễn biến sau mổ với bên thận    có u    55
Bảng 3.26.    Liên quan diễn biến sau mổ với đường mổ    55
Bảng 3.27.    Liên quan hình thái mỡ quanh thận và diễn biến phẫu thuật…. 56
Bảng 3.28.    Liên quan hình thái động-tĩnh mạch thận và kết quả phẫu thuật … 57
Bảng 3.29.    Loại mô bệnh học và bên thận có u    57
Bảng 3.30.    Số lượng hồng cầu theo dõi xa sau mổ    58
Bảng 3.31.    Số lượng bạch cầu theo dõi xa sau mổ    58
Bảng 3.32.    Nồng độ urê máu theo dõi xa sau mổ    59
Bảng 3.33.    Nồng độ creatinin máu theo dõi xa sau mổ    59
Bảng 4.1.    Thời gian mổ trung bình giữa các tác giả    73
Bảng 4.2.    Tỉ lệ tai biến trong mổ và tỉ lệ chuyển mổ mở    76
Bảng 4.3.    Thời gian nằm viện trung bình    78 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1:    Phân bố bên thận bệnh lý    46
Biểu đồ 3.2:    Tiền sử mổ cũ ổ bụng    46
Biểu đồ 3.3:    Phân chia giai đoạn u và bên tổn thương trên phim CLVT    50
Biểu đồ 3.4:    Kết quả chung của phẫu thuật    59 

Hình thể ngoài thận, niệu quản    
Thiết đồ cắt ngang của mạc thận    
Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận    
Sự phân chia động mạch thận    
Liên quan giải phẫu cuống mạch thận    
Bộ ghi hình loại 3 chíp và nguồn sáng xenon    
Ống kính nội soi 00 và 300    
Dụng cụ phẫu thuật nội soi    
Vị trí đặt trocar trong cắt thận nội soi qua phúc mạc.
Di động đại tràng khỏi thành bụng    
Phẫu tích dây chằng lách đại tràng    
Phẫu tích niệu quản và tĩnh mạch sinh dục    
Bộc lộ cuống thận     
Tư thế BN và vị trí đặt trocar NS sau phúc mạc