Đánh giá kết quả điều trị bệnh tâm vị không giãn bằng phương pháp nong bóng hơi qua nội soi
Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị bệnh tâm vị không giãn bằng phương pháp nong bóng hơi qua nội soi.Tâm vị không giãn (TVKG) là một dạng rối loạn vận động thực quản nguyên phát có đặc điểm là mất nhu động thực quản và rối loạn đáp ứng giãn cơ thắt thực quản dưới (vốn đã tăng trương lực) đối với động tác nuốt. Những bất thường này gây ra hiện tượng tắc nghẽn chức năng tại điểm nối tâm vị thực quản. TVKG là bệnh lý phổ biến và quan trọng nhất trong các rối loạn vận động thực quản nhưng là mặt bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mới mắc khoảng 1,6/100.000 người mỗi năm và tỷ lệ hiện mắc là khoảng 10,8/100.000 người [1]. Các triệu chứng phổ biến bao gồm nuốt nghẹn với cả chất rắn và chất lỏng, nôn trớ, khó thở, đau ngực và sụt cân [2]. Mặc dù là bệnh lý lành tính nhưng TVKG có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và sinh hoạt của BN do triệu chứng nuốt nghẹn khiến các bữa ăn kéo dài. Hiện tượng ứ đọng thức ăn có thể dẫn đến tình trạng trào ngược khi ngủ, đau ngực, viêm thực quản hoặc trầm trọng hơn là viêm phổi hít hoặc suy hô hấp cấp tính.
MÃ TÀI LIỆU
|
CAOHOC.2023.00046 |
Giá :
|
|
Liên Hệ
|
0927.007.596
|
Vì bệnh có tỷ lệ mắc thấp và các triệu chứng trong giai đoạn đầu giống với trào ngược dạ dày thực quản nên thường bị chẩn đoán muộn hoặc nhầm với trào ngược dạ dày thực quản. Khi nghi ngờ bệnh nhân bị bệnh tâm vị không giãn, các thăm dò cần thiết như nội soi dạ dày thực quản, vừa giúp chẩn đoán và loại trừ các bệnh ác tính có triệu chứng giống achalasia (pseudoachalasia). Tuy nhiên các nghiên cứu về nội soi dạ dày thực quản và X-Quang thực quản cản quang đơn độc chỉ có thể xác định được 50% chẩn đoán achalasia [3],[4]. Việc chẩn đoán bệnh achalasia được xác định bằng đo áp lực và vận động thực quản có độ phân giải cao (HRM), đây là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán TVKG.
Hiện nay, những phương pháp chính để điều trị bệnh TVKG bao gồm dùng thuốc giãn cơ trơn (Nhóm chẹn kênh canxi hoặc Nitrate), tiêm độc tố Botulinium vào vùng cơ thắt thực quản dưới, nong bóng hơi và phẫu thuật cắt cơ thắt thực quản dưới… Trong khi hai phương pháp đầu tiên ít được sử dụng do kết quả không tốt và tỷ lệ tái phát cao thì nong bóng hơi và phẫu thuật cắt cơ qua nội soi là những lựa chọn hàng đầu trong điều trị vì tính hiệu quả, an toàn và ít xâm nhập. Điều trị bằng tiêm độc tố cho tỷ lệ thành công khi theo dõi 12 tháng từ 35-41%. Mặc dù tỷ lệ đáp ứng trong tháng đầu tiên khá cao (trên 75%) nhưng2 tác dụng này mất dần và khoảng 50% BN tái phát triệu chứng trong vòng 6- 24 tháng và cần phải điều trị lại [5],[6],[7],[8]. Phẫu thuật cắt cơ cho tỉ lệ cải thiện triệu chứng tới 80 – 85%, nhưng nguy cơ có biến chứng trào ngược dạ dày thực quản cũng có thể lên tới 50% [9], và tỷ lệ tử vong tới 5,4% [10].
Nong bóng hơi nhằm mục đích làm rách cơ thắt thực quản dưới hiện được coi là một phương pháp tiêu chuẩn, an toàn và có hiệu quả cao trong điều trị bệnh TVKG. Ban đầu kỹ thuật này được tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng sáng có hoặc không sử dụng dây dẫn để đặt bóng đúng điểm nối tâm vị thực quản trước khi bơm căng đột ngột làm rách các thớ cơ vòng. Năm 1987 lần đầu tiên Levine ML và cộng sự nong bóng dưới hướng dẫn của nội soi mà không dùng màn huỳnh quang [3]. Tác giả cho thấy hiệu quả điều trị và các biến chứng tương đương với phương pháp dùng màn huỳnh quang nhưng bệnh nhân và người điều trị không phải phơi nhiễm với tia X. Sau đó nhiều tác giả trên thế giới đã thực hiện và cũng cho kết quả tương tự. Phương pháp này có một số ưu điểm như có tính chính xác cao, tiết kiệm thời gian và nhân lực và nhất là tránh được tình trạng phơi nhiễm với tia X của BN cũng như nhân viên y tế.
Tại Việt Nam, mặc dù các tác giả Nguyễn Thúy Oanh [11] và Nguyễn Khôi [12] đánh giá hiệu quả sử dụng phương pháp điều trị TVKG bằng nong bóng hơi nhưng làm dưới màn huỳnh quang. Hiện nay kỹ thuật này vẫn không phổ cập và chỉ mới áp dụng tại một số ít các bệnh viện tuyến trung ương do kỹ thuật còn mới và vẫn có các nguy cơ biến chứng thủng thực quản. Bên cạnh đó, việc đánh giá hiệu quả điều trị bằng phương pháp này chưa được nghiên cứu một cách hệ thống. Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học góp phần chứng minh hiệu quả điều trị và phổ biến rộng rãi phương pháp điều trị này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị bệnh tâm vị không giãn bằng phương pháp nong bóng hơi qua nội soi” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tâm vị không giãn.
2. Đánh giá tính an toàn và kết quả điều trị bệnh tâm vị không giãn bằng phương pháp nong bóng hơi qua nội soi
MỤC LỤC Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị bệnh tâm vị không giãn bằng phương pháp nong bóng hơi qua nội soi
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Khái niệm và phân loại bệnh tâm vị không giãn ……………………………… 3
1.1.1. Khái niệm TVKG…………………………………………………………………… 3
1.1.2. Phân loại TVKG ……………………………………………………………………. 3
1.2. Dịch tễ học tâm vị không giãn ………………………………………………………. 4
1.3. Giải phẫu thực quản …………………………………………………………………….. 5
1.4. Sinh lý học thực quản và sinh lý bệnh TVKG…………………………………. 7
1.4.1. Sinh lý học thực quản. ……………………………………………………………. 7
1.4.2. Sinh lý bệnh tâm vị không giãn ……………………………………………….. 9
1.5. Nguyên nhân – cơ chế bệnh sinh TVKG………………………………………. 11
1.5.1. Nhiễm trùng ………………………………………………………………………… 11
1.5.2. Yếu tố miễn dịch học……………………………………………………………. 13
1.5.3. Yếu tố di truyền …………………………………………………………………… 14
1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán TVKG …………………. 14
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 14
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 18
1.6.3. Chẩn đoán TVKG ………………………………………………………………… 25
1.7. Điều trị TVKG ………………………………………………………………………….. 26
1.7.1. Điều trị giãn cơ trơn bằng thuốc…………………………………………….. 27
1.7.2. Điều trị tiêm độc tố Botulium………………………………………………… 291.7.3. Điều trị phẫu thuật cắt cơ – Heller ………………………………………….. 31
1.7.4. Điều trị đặt stent tâm vị…………………………………………………………. 33
1.7.5. Điều trị cắt cơ thắt thực quản dưới qua nội soi – POEM …………… 34
1.8. Phương pháp nong bóng hơi qua nội soi điều trị tâm vị không giãn…. 38
1.8.1. Chỉ định, chống chỉ định……………………………………………………….. 38
1.8.2. Nguyên tắc ………………………………………………………………………….. 38
1.8.3. Kỹ thuật thực hiện………………………………………………………………… 39
1.8.4. Thực trạng ứng dụng nong bóng hơi ………………………………………. 41
1.9. Kết quả điều trị tâm vị không giãn bằng nong bóng qua nội soi………. 44
1.9.1. Phương pháp đánh giá kết quả điều trị ……………………………………. 44
1.9.2. Nghiên cứu về hiệu quả điều trị……………………………………………… 45
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 47
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………… 47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 48
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………… 50
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu……………………………………………………. 50
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………. 53
2.4.1. Chỉ tiêu lâm sàng …………………………………………………………………. 53
2.4.2. Chỉ tiêu cận lâm sàng……………………………………………………………. 54
2.4.3. Chẩn đoán …………………………………………………………………………… 54
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá……………………………………………………………… 55
2.5. Xử lý và phân tích số liệu …………………………………………………………… 57
2.6. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 57
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 58
3.1. Thông tin chung của BN…………………………………………………………….. 58
3.1.1. Tuổi……………………………………………………………………………………. 583.1.2. Giới ……………………………………………………………………………………. 59
3.2. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……………. 59
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 59
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 64
3.3. Đánh giá kết quả điều trị nong thực quản bằng bóng hơi qua nội soi
trong điều trị bệnh TVKG của BN nêu trên…………………………………….. 67
3.3.1. Kỹ thuật can thiệp………………………………………………………………… 67
3.3.2. Tính an toàn ………………………………………………………………………… 69
3.3.3. Hiệu quả điều trị ………………………………………………………………….. 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 88
4.1. Thông tin chung của BN…………………………………………………………….. 88
4.1.1. Tuổi……………………………………………………………………………………. 88
4.1.2. Giới ……………………………………………………………………………………. 88
4.2. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của BN TVKG tại bệnh viện Bạch
Mai và Bệnh viện Quân đội 108. …………………………………………………… 89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 89
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 98
4.3. Đánh giá kết quả điều trị nong thực quản bằng bóng hơi qua nội soi
trong điều trị bệnh TVKG của BN nêu trên…………………………………… 101
4.3.1. Đặc điểm can thiệp …………………………………………………………….. 101
4.3.2. Tính an toàn ………………………………………………………………………. 102
4.3.3. Hiệu quả điều trị ………………………………………………………………… 104
4.3.4. Các yếu tố liên quan tới hiệu quả điều trị đến 12 tháng …………… 113
4.4. Hạn chế nghiên cứu………………………………………………………………….. 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 116
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn TVKG theo hình ảnh X-quang ………………….. 19
Bảng 1.2. So sánh kỹ thuật đo áp lực cơ thực quản truyền thống………………. 21
Bảng 1.3. Bảng điểm Eckardt ………………………………………………………………. 45
Bảng 2.1. Mức độ triệu chứng………………………………………………………………. 53
Bảng 2.2. Điểm tần suất các triệu chứng lâm sàng………………………………….. 53
Bảng 2.3. Thang điểm Eckardt……………………………………………………………… 54
Bảng 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu …………………………….. 58
Bảng 3.2. Lý do vào viện …………………………………………………………………….. 59
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ……………………………………………………………… 60
Bảng 3.4. Mức độ có các triệu chứng ……………………………………………………. 61
Bảng 3.5. Tần suất gặp các triệu chứng lâm sàng …………………………………… 62
Bảng 3.6. Mức độ giảm cân ………………………………………………………………… 62
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và thời gian mắc bệnh ……………. 63
Bảng 3.8. Đặc điểm X-quang thực quản có uống thuốc cản quang……………. 64
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa hình dạng thực quản và thời gian mắc bệnh .. 65
Bảng 3.10. Độ giãn thực quản trên phim X-quang …………………………………. 65
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa phân độ giãn thực quản và thời gian mắc bệnh ….. 66
Bảng 3.12. Hình ảnh tổn thương trên nội soi ……………………………………………… 66
Bảng 3.13. Áp lực bơm bóng ……………………………………………………………… 67
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa áp lực nong bóng và phân độ giãn thực quản .. 68
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa áp lực nong bóng và giai đoạn bệnh ………… 68
Bảng 3.16. Mức độ đáp ứng tâm vị khi nong bóng ……………………………… 69
Bảng 3.17. Liên quan giữa đáp ứng tâm vị khi nong bóng với độ giãn thực
quản của BN trước nong ………………………………………………………… 70Bảng 3.18. Mức độ nuốt nghẹn của BN sau nong 24 giờ liên quan tới độ
giãn thực quản trước nong ………………………………………………………. 71
Bảng 3.19. Thay đổi điểm mức độ triệu chứng nuốt nghẹn sau nong bóng .. 73
Bảng 3.20. Thay đổi điểm mức độ triệu chứng trào ngược sau nong bóng … 75
Bảng 3.21. Thay đổi điểm mức độ triệu chứng đau tức ngực sau nong bóng .. 77
Bảng 3.22. Mức độ tăng cân sau nong…………………………………………………… 77
Bảng 3.23. Thay đổi điểm tần suất nuốt nghẹn sau nong bóng …………………. 79
Bảng 3.24. Thay đổi điểm tần suất trào ngược sau nong bóng………………….. 80
Bảng 3.25. Thay đổi điểm tần suất đau tức ngực sau nong bóng ………………. 82
Bảng 3.26. Thay dổi điểm Eckardt trước và sau nong …………………………….. 84
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa kết quả sau nong bóng 12 tháng với các đặc
điểm của đối tượng nghiên cứu………………………………………………… 86
Bảng 4.1. So sánh hình thái thực quản trên X-quang trong các nghiên cứu……. 99DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 1.1. Đo áp lực thực quản ……………………………………………………… 20
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ……………………………………………………………… 59
Biểu đồ 3.2. Giai đoạn bệnh…………………………………………………………………. 63
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sớm sau nong ……………………………………………….. 69
Biểu đồ 3.4. Mức độ nuốt nghẹn sau nong 24 giờ ………………………………….. 71
Biểu đồ 3.5. Mức độ nuốt nghẹn sau nong trong thời gian theo dõi …………. 72
Biểu đồ 3.6. Mức độ trào ngược sau nong trong thời gian theo dõi …………… 74
Biểu đồ 3.7. Mức độ đau tức ngực sau nong trong thời gian theo dõi ……….. 76
Biểu đồ 3.8. Tần suất nuốt nghẹn sau nong trong thời gian theo dõi ………… 78
Biểu đồ 3.9. Tần suất trào ngược sau nong trong thời gian theo dõi …………. 80
Biểu đồ 3.10. Tần suất đau tức ngực sau nong trong thời gian theo dõi ……. 81
Biểu đồ 3.11. Mức độ bệnh theo điểm Eckardt sau nong ………………………… 83
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị sau nong ………………………………………………… 85DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. X-Quang thực quản có barium ở BN TVKG……………………………… 3
Hình 1.2. Giải phẫu đoạn thực quản – tâm vị ………………………………………….. 5
Hình 1.3. Cấu trúc thành thực quản ……………………………………………………….. 6
Hình 1.4. Cơ chế sính bệnh học TVKG ………………………………………………….. 9
Hình 1.5. Hình ảnh chụp XQ thực quản có uống thuốc cản quang trong
bệnh TVKG…………………………………………………………………………… 19
Hình 1.6. Hình ảnh chụp nội soi thực quản trong bệnh TVKG…………………. 25
Hình 1.7. Sơ đồ khuyến cáo điều trị của tiêu hóa Mỹ 2013 …………………….. 27
Hình 1.8. Tiêm độc tố Botilinum qua nội soi vào cơ thắt thực quản dưới ………. 30
Hình 1.9. Phẫu thuật cắt cơ Heller ……………………………………………………….. 31
Hình 1.10. Hình ảnh stent sử đụng trong phương pháp đặt stent tâm vị………… 34
Hình 1.11. Cắt cơ qua nội soi ………………………………………………………………. 36
Hình 1.12. Dụng cụ giãn nở khí nén có kích thước 3,0 cm (dưới), 3,5 cm
(giữa) và 4,0 cm (trên) …………………………………………………………… 39
Hình 1.13. Minh họa kỹ thuật nong tâm vị qua máy nội soi không sử dụng
màn huỳnh quang ………………………………………………………………….. 39
Hình 1.14. Nong thực quản bằng bóng hơi ……………………………………………. 40
Hình 1.15. a, Hình ảnh chụp huỳnh quang nong tâm vị bằng bóng khí;
b, Sự giãn nở bằng khí nén thông qua phương pháp nội soi trực tiếp
cho thấy vị trí của 2 vòng ở chỗ nối thực quản trong quá trình
nội soi với áp suất bóng lớn nhất là 13 mmHg ………………………….. 40
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………….. 49
Hình 2.2. Bóng nong Rigiflex được nối với bơm áp lực …………………………..
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM VỊ KHÔNG GIÃN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG HƠI QUA NỘI SOI
1. Bùi Duy Dũng, Nguyễn Lâm Tùng, Trần Việt Tú (2022). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tâm vị không giãn tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tạp chí y dược lâm sàng 108. 17(2), tr. 8-13.
2. Bùi Duy Dũng, Nguyễn Lâm Tùng, Trần Việt Tú (2022). Hiệu quả điều trị tâm vị không giãn bằng nong bóng thực quản tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tạp chí y dược lâm sàng 108. 17(2), tr. 30-36.
Recent Comments