Đánh giá kết quả Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010. Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) ở người cao tuổi (NCT) là một biến chứng nặng của viêm ruột thừa (VRT) hay gặp trong thực hành lâm sàng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy VRT có xu hướng gia tăng với tuổi, khó khăn về chẩn đoán VRT ở NCT ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự thay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh…), cũn cú thờm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối hợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khỏm, cỏc bệnh mạn tính kèm theo… làm cho chẩn đoán VRT dễ bị muộn, kết quả điều trị hạn chế.

Tỉ lệ VPMRT ở NCT hiện nay vẫn còn cao theo các báo cáo ở trong và ngoài nước: Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội là 20% [25], Bệnh viện Đại Học Y Trung Quốc là 22% [75], Bệnh viện Đại Học y dược Rumani và Bệnh viện Đại Học Y Louis Pasteur Pháp là 31,8% [67]
Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng, viêm khớp …Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (CS) 60% – 70% [17], Wang YC và CS 75% [75]. Các bệnh đi kèm này là yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong [67] [75].
Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định. Nguyên tắc điều trị là:
– Mổ cấp cứu cắt bỏ RT viêm, xử lý gốc RT, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng
– Điều trị kháng sinh đúng + Hồi sức tích cực đóng vai trò quan trọng.
Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn rất cao theo các báo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% [33] [70]. Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng khoảng 50% [58]. Bao gồm các biến chứng như: Nhiễm trùng vết mổ, toác viết mổ, lòi phủ tạng ra ngoài, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ…những biến chứng này điều trị rất khó khăn, kéo dài thời gian nằm viện, có khi phải mổ đi mổ lại làm ảnh hưởng nặng tới sức khỏe người bệnh.
Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT còn gặp các biến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết khối… làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong [75] [49] [67]
Vấn đề đặt ra cho các PTV là làm sao hạn chế được tối đa các biến chứng sau mổ của VPMRT.
Năm 1983, Kurt Seem [8] đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi. PTNS ổ bụng, với những ưu điểm nổi trội của nó là can thiệp tối thiểu nên hạn chế được tối đa các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, ít dùng giảm đau và kháng sinh. Những ưu điểm của PTNS ổ bụng đã được áp dụng để điều trị VPMRT và cho kết quả khả quan [5] [25] [56].
Để đỏnh giá kết quả áp dụng PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả PTNS điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2005 – 2010 ” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở người cao tuổi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT ở người cao tuổi tại bệnh viện Việt Đức
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA 3
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa 3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa 6
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 7
1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh 7
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa 8
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 9
1.3.1. Sinh lý bệnh 9
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT 10
1.4 . GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC 10
1.4.1. Phúc mạc 10
1.4.2. Sự hấp thu của phúc mạc 11
1.4.3. Sự tiết dịch của phúc mạc 11
1.4.4. Thần kinh của phúc mạc 12
1.5. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH NGƯỜI CAO TUỔI 14
1.5.1. Phân chia lứa tuổi 14
1.5.2. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi 15
1.5.3. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi 16
1.5.4. Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi 17
1.5.5. Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người cao tuổi 17
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VPMRT 18
1.6.1. Lâm sàng 18 
1.6.2. Cận lâm sàng 22
1.7. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 25
1.7.1. Mổ mở 25
1.7.2. Mổ nội soi 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2 Cỡ mẫu: 30
2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 30
Error! Bookmark not defined.
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.4. MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VPM DO VRT 34
2.4.1. Trang thiết bị 34
2.4.2. Các bước tiến hành 35
2.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 39
2.5.1. Kết quả thành công của PTNS: 39
2.5.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật: 39
2.6. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ 40
2.7 . XỬ LÝ SỐ LIỆU 41
2.7.1. Thu thập số liệu 41
2.7.2. Phương pháp xử lý số liệu 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: 42
3.1.1. Tuổi: 42
3.1.2. Giới : 43
3.1.3. Địa dư: 43 
3.1.4. Nghề nghiệp: 44
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 44
3.2.1. Thời gian từ khi xuất hiện đau bụng đến khi được mổ 44
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng: 45
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 48
3.3.1. Xét nghiệm máu: 48
3.3.2. Chẩn đoán hình ảnh 49
3.4. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN 50
3.4.1. Tình trạng ổ bụng: 50
3.4.2. Vị trí RT 51
3.4.3. Tình trạng ruột thừa 51
3.4.4. Chẩn đoán trong mổ 52
3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI 53
3.5.1. Số lượng Trocart 53
3.5.2. Vị trí đặt Trocart: 53
3.5.3. Phương pháp xử trí ruột thừa: 54
3.5.4. Kỹ thuật cắt ruột thừa 54
3.5.5. Xử lý ổ bụng: 54
3.5.6. Thời gian phẫu thuật: 55
3.5.7. Tỷ lệ thành công của mổ nội soi: 55
3.6. KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 56
3.6.1. Thời gian có nhu động ruột trở lại 56
3.6.2. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ: 56
3.6.3. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ: 57
3.6.4. Kháng sinh điều trị sau mổ: 57
3.6.5. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ: 58
3.5.6. Thời gian nằm viện sau mổ: 58
3.6. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa: 60
3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 60
3.7.1. Kết quả sớm 60
3.7.2. Biến chứng sớm sau mổ: 61
3.8.3. Kết quả khám lại sau sau mổ 3 tháng: 62
Chương 4: BÀN LUẬN 63
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 63
4.1.1. Tuổi và giới 63
4.1.2. Địa dư 63
4.1.3. Nghề nghiệp 64
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 64
4.2.1. Thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện đau bụng đến khi được mổ 64
4.2.2. Triệu chứng cơ năng 64
4.2.3. Triệu chứng toàn thân 66
4.2.4. Triệu chứng thực thể 66
4.3. BỆNH LÝ KẾT HỢP 67
4.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 67
4.4.1. Xét nghiệm máu 67
4.4.2. Siêu âm ổ bụng 67
4.4.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 68
4.5. NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN 69
4.5.1. Tình trạng ổ bụng 69
4.5.2 Vị trí của RT 71
4.5.3. Tình trạng ruột thừa 71
4.5.4. Chẩn đoán trong mổ 72
4.6. BÀN LUẬN VỀ CÁCH THỨC PHẪU THUẬT 72
4.6.1. Số lượng trocart 72
4.6.2. Vị trí đặt trocart 72
4.6.3. Phương pháp xử trí ruột thừa 74
4.6.4. Kỹ thuật cắt ruột thừa 74
4.6.5. Xử lý ổ bụng 76
4.6.6. Thời gian phẫu thuật 78
4.7. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 78
4.7.1. Theo dõi 78
4.7.2. Điều trị sau mổ 81
4.7.3. Thời gian nằm viện sau mổ 82
4.7.4. Kết quả giải phẫu bệnh lý 82
4.8. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 84
4.8.1. Thành công cuả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị VPMRT 84
4.8.2. Đánh giá kết quả điều trị 84
KẾT LUẬN 86
KIẾN NGHỊ 87
TÀI LIỆU TH M KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42
Bảng 3.2. Thời gian đau đến khi mổ 44
Bảng 3.3 Đặc điểm của đau 45
Bảng 3.4. Các triệu chứng cơ năng 45
Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân 46
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể 46
Bảng 3.7 Bệnh lý kết hợp 47
Bảng 3.8 Tỷ lệ các bệnh lý tiết niệu 48
Bảng 3.9. Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 48
Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm ổ bụng 49
Bảng 3.11. Tình trạng ổ bụng 50
Bảng 3.12. Vị trí của RT 51
Bảng 3.13. Tình trạng ruột thừa 51
Bảng 3.14. Chẩn đoán trong mổ 52
Bảng 3.15. Vị trí trocart 53
Bảng 3.17. Phương pháp xử lý ổ bụng 54
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật 55
Bảng 3.19. Thời gian có nhu động ruột trở lại 56
Bảng 3.20. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ 56
Bảng 3.21. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ 57
Bảng 3.22. Kháng sinh điều trị sau mổ 58
Bảng 3.23. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ 58
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện sau mổ 59
Bảng 3.25. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa 60
Bảng 3.26 Biến chứng sớm sau mổ 61
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 43
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 43
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 44
Biểu đồ 3.4. Số lượng trocart 53
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thành công của mổ nội soi 55
Biểu đồ 3.6. Đánh giá kết quả sớm 60
Biểu đồ 3.7. Kết quả khám lại sau mổ 3 tháng 62
Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng 4
Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa 5
Hình 2.1: Dàn máy mổ nội soi Karl Storz 34
Hình 2.2: Sơ đồ vị trí kíp mổ 39
Hình 4.1: Hình ảnh RT vỡ ở thân 68
Hình 4.2: Hình ảnh viêm ruột thừa thủng 69
Hình 4.3: Hình ảnh áp xe RT trong ổ bụng 70
Hình 4.4: Vị trí đặt trocar 73
Hình 4.5: Buộc chỉ rồi cắt RT 76
Hình 4.6: Rửa ổ bụng và đặt dẫn lưu Douglas 77