Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức

Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức.Bất thường van động mạch chủ về cấu trúc và chức năng gây hẹp và hở van ĐMC là biểu hiện thường gặp của các bệnh lý van tim. Hẹp van ĐMC xuất hiện tần suất từ 2-9% trong dân số trên 65 tuổi [38]. Hiệp hội bệnh lý van tim Châu Âu báo cáo cho thấy hẹp van ĐMC là bất thường về van tim thường gặp nhất chiếm 33,9% và 46,6% trong nhóm phẫu thuật tim chung và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van tim. Dịch tễ học của hẹp van ĐMC là thoái hóa van calci hóa ở phần lớn các bệnh nhân (81,9%), hẹp van do hậu thấp chiếm 11,2%, bất thường bẩm sinh van ĐMC là 5,6% và tổn thương hở van ĐMC sau viêm nội tâm mạch nhiễm trùng là 1,3%. Trong các bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật, 54,3% là bệnh nhân lớn tuổi > 70 tuổi, 80% bệnh nhân có chức năng thất trái bảo tồn > 60% và 85% bệnh nhân có triệu chứng suy tim (NYHA II-IV) [38].

MÃ TÀI LIỆU

CAOHOC.2019.00419

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Bên cạnh điều trị nội khoa, phẫu thuật là liệu pháp điều trị hiệu quả nhấtbệnh van ĐMC. Phẫu thuật thay van ĐMC đã được thực hiện từ những năm 1960qua đường mổ TPXU và chạy máy tim phổi nhân tạo [67]. Đây cũng là phẫu thuậtkinh điển trong điều trị bệnh lý van ĐMC. Theo Tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ, tỉ lệ tử vong trong viện của phẫu thuật thay van ĐMC kinh điển là 2,6% năm 2006
[27].
Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ định nghĩa là: “Tất cả các phƣơng pháp phẫu thuật không mở toàn bộ xƣơng ức hoặc không cần hỗ trợ máy tim phổi nhân tạo” [45]. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay van ĐMC được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 tại Cleveland Clinic do Cosgrove và Sabik thực hiện [31]. Cho đến ngày nay, đường mổ NTXU là đường mổ được áp dụng khá phổ biến trênthế giới cho phẫu thuật thay van ĐMC xâm lấn tối thiểu. Mặc dù có 1 số hạn chế về mặt kỹ thuật như: khó quan sát bề mặt tim do phẫu trường hạn hẹp, khó áp dụngrộng rãi trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại… nhưng các nghiên cứu gần đây cho2thấy đường mổ nửa trên xương ức có tỉ lệ tử vong tương đương hay thấp hơn so vớiđường mổ kinh điển [19], [96]. Ngoài ra bệnh nhân phẫu thuật qua đường mổ nửatrên xương ức ít mất máu sau mổ, có thời gian nằm viện ngắn hơn, nhanh chóngphục hồi và sẹo mổ có tính thẩm mỹ cao hơn [55], [91].
Tại Việt Nam, phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu cũng được triển khai từ năm 2014 tại các trung tâm tim mạch trong cả nước. Các báo cáo về thay van 2 lá quađường mở ngực nhỏ bên phải hay qua nội soi lồng ngực, vá lỗ thông liên nhĩ qua nội soi lồng ngực hay thay van ĐMC qua da đã được công bố trong các hội nghị và tạp chí chuyên ngành. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi cũng đã áp dụng phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu để điều trị nhiều bệnh lý tim mạch, trong đó có phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU. Vì vậy, đứng trước thực tế này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức”, với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá mức độ hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức đối chiếu với đường mổ toàn phần xương ức.
2. Đánh giá mức độ hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân > 60 tuổi, EuroScore > 3, suy thận hoặc kèm thay ĐMC ngực đoạn lên

MỤC LỤC Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………………… i
Mục lục……………………………………………………………………………………………………….. ii
Danh mục các chữ viết tắt……………………………………………………………………………….v
Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh ……………………………………………………….. vi
Danh mục các bảng …………………………………………………………………………………….. vii
Danh mục các biểu đồ ………………………………………………………………………………….. ix
Danh mục các hình…………………………………………………………………………………………x
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………..1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………….3
1.1. Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ …………………………….3
1.2. Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim và van ĐMC ………….11
1.3. Các đường tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC………………………………………13
1.4. Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức………21
1.5. Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức
trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ………………………………………………………….21
1.6. Biến chứng phẫu thuật…………………………………………………………………………23
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước …………………………………………….28
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………..32
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………….32
2.2. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………….32
2.3. Thời gian – Địa điểm nghiên cứu………………………………………………………….32
2.4. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………………..33iii
2.5. Xác định các biến số nghiên cứu…………………………………………………………..33
2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………………………………….41
2.7. Quy trình thực hiện phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU……….46
2.8. Thu thập và xử lý số liệu ……………………………………………………………………..55
2.9. Vai trò của người nghiên cứu ……………………………………………………………….56
2.10. Vấn đề y đức trong nghiên cứu …………………………………………………………..56
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………58
3.1. Đặc điểm dịch tễ học của nghiên cứu…………………………………………………….60
3.2. Đặc điểm tiền căn bệnh lý ……………………………………………………………………61
3.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng – khởi phát bệnh…………………………………….62
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ………………………………………..63
3.5. Đặc điểm phẫu thuật……………………………………………………………………………66
3.6. Đặc điểm hậu phẫu ……………………………………………………………………………..68
3.7. Biến chứng hậu phẫu…………………………………………………………………………..70
3.8. Kết quả của nghiên cứu ……………………………………………………………………….72
3.9. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật trên BN có yếu tố nguy cơ……………………79
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….84
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu…………………85
4.2. Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua
đường mổ NTXU………………………………………………………………………………………99
4.3. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU
trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ…………………………………………………………….. 116
4.4. Các điểm mạnh – Điểm yếu – Ứng dụng của nghiên cứu ……………………… 120
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………….. 122
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………. 123iv
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: EuroSCORE
PHỤ LỤC 4: CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 6: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: So sánh tử vong sớm của đường mổ NTXU và TPXU ……………………….20
Bảng 1.2: Kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU ở BN có
yếu tố nguy cơ ……………………………………………………………………………………………..22
Bảng 1.3: Các biến chứng sớm sau mổ của Shahzad…………………………………………28
Bảng 1.4: Các biến chứng sớm sau mổ của JiHyun Bang ………………………………….28
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các đối tượng tham gia nghiên cứu……………………60
Bảng 3.2: Tiền căn nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………..61
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng – khởi phát bệnh ………………………………………………..62
Bảng 3.4: Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ………………………………………………63
Bảng 3.5: Đặc điểm CLĐT ngực cản quang…………………………………………………….64
Bảng 3.6: Đặc điểm thông tim chụp mạch vành……………………………………………….64
Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa máu ………………………………………………………………….65
Bảng 3.8: Đặc điểm phẫu thuật………………………………………………………………………66
Bảng 3.9: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần ………………….67
Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN kèm thay ĐMC ngực đoạn lên………….67
Bảng 3.11: Đặc điểm hậu phẫu ………………………………………………………………………68
Bảng 3.12: Đặc điểm mất máu – truyền máu nhóm BN thay van ĐMC đơn
thuần…………………………………………………………………………………………………………..69
Bảng 3.13: Đặc điểm mất máu và truyền máu của nhóm kèm thay ĐMC ngực
lên………………………………………………………………………………………………………………69
Bảng 3.14: Biến chứng hậu phẫu thường gặp…………………………………………………..70
Bảng 3.15: Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với
biến chứng chung …………………………………………………………………………………………71
Bảng 3.16: Kết quả sớm của nghiên cứu …………………………………………………………72
Bảng 3.17: Các TH tử vong trong nghiên cứu ………………………………………………….73viii
Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN > 60 tuổi ……………………………………….79
Bảng 3.19: Kết quả phẫu thuật trên BN có chỉ số EuroSCORE > 3…………………….80
Bảng 3.20: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN suy thận trước mổ…………………………..81
Bảng 3.21: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN có thay ĐMC lên ……………………………82
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình…………………………………………………………………..86
Bảng 4.2: Tiền căn bệnh lý ……………………………………………………………………………88
Bảng 4.3: Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ theo Attia ……………………. 104
Bảng 4.4: Thời gian nằm hồi sức của các nghiên cứu. …………………………………… 107
Bảng 4.5: Thời gian nằm hậu phẫu của các nghiên cứu. ………………………………… 107
Bảng 4.6: Đường kính thất trái trước và sau mổ theo Santana ………………………… 113
Bảng 4.7: Tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu………………………………………………….. 11

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ………………………………………………………3
Hình 1.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ ………………………………………………………………4
Hình 1.3: Hình cắt ngang trên van ĐMC …………………………………………………………..5
Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC ………………………………………………………….6
Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền……………………………..6
Hình 1.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh ……………………………7
Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực ……………………………………….8
Hình 1.8: Phân loại van ĐMC 2 lá van ……………………………………………………………..9
Hình 1.9: Van động mạch chủ có 4 lá van ……………………………………………………….10
Hình 1.10: Phân độ Carpentier-Loulmet………………………………………………………….12
Hình 1.11: Đường mổ toàn phần xương ức ……………………………………………………..13
Hình 1.12: Đường mổ dọc cạnh phải xương ức………………………………………………..14
Hình 1.13: Đường mổ băng ngang xương ức …………………………………………………..14
Hình 1.14: Đường mổ ngực nhỏ bên phải………………………………………………………..15
Hình 1.15: Phương pháp can thiệp van ĐMC qua da ………………………………………..16
Hình 1.16: Đường mổ nửa trên xương ức………………………………………………………..17
Hình 1.17: So sánh thời gian sống còn của 2 nhóm BN …………………………………….20
Hình 1.18: Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm……………………………………..27
Hình 2.1: Thang điểm đau theo nét mặt…………………………………………………………..39
Hình 2.2: Dụng cụ cưa xương ức……………………………………………………………………47
Hình 2.3: Đường mổ NTXU dạng chữ J………………………………………………………….48
Hình 2.4: Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường mổ NTXU…………49
Hình 2.5: Thương tổn van động mạch chủ 2 lá van…………………………………………..50
Hình 2.6: Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ …………………50
Hình 2.7: Thay van ĐMC kèm thay ĐMC lên qua đường mổ NTXU …………………51xi
Hình 2.8: Sẹo mổ đường mổ TPXU………………………………………………………………..54
Hình 2.9: Sẹo mổ đường mổ NTXU……………………………………………………………….54
Hình 4.1: Nguy cơ đột tử của BN có và không có triệu chứng trong hẹp van
ĐMC…………………………………………………………………………………………………………..90
Hình 4.2: Tử vong ở nhóm NYHA III – IV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
NYHA I – II. ……………………………………………………………………………………………….91
Hình 4.3: Chỉ số tích lũy của phẫu thuật thay van ĐMC dựa vào phân suất tống
máu và mức độ hẹp van…………………………………………………………………………………95
Hình 4.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể theo Brown. ……………………….. 102
Hình 4.5: Thời gian kẹp động mạch chủ theo Brown…………………………………….. 103
Hình 4.6: Biểu đồ Kaplan Meier về tử vong chung giữa nhóm bệnh nhân ≥ 80
tuổi và < 80 tuổi ……………………………………………………………………………………….. 110
Hình 4.7: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ lệ sống còn chung và tỉ lệ mổ lại………… 111
Hình 4.8: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ mổ lại giữa nhóm > 75 tuổi và
< 75 tuổi. …………………………………………………………………………………………………. 11

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1. Trần Minh Hải, Trần Quyết Tiến, Võ Thành Nhân (2018), “Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở nửa trên xương ức”, Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 24, tr. 23-27.
2. Trần Minh Hải, Võ Thành Nhân, Trần Quyết Tiến (2018), “Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức”, Tạp chí Y học Việt Nam, 471(2), tr. 110-114.TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Phạm Thọ Tuấn Anh (2003), “Điều trị ngoại khoa phình động mạch chủ ngực”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 98-104.
2. Phạm Thọ Tuấn, Nguyễn Đỗ Nhân (2011), “Khảo sát nguyên nhân và hiệu quả điều trị ngoại khoa hở van đông mạch chủ ở người lớn”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 15(4), tr. 236-243.
3. Nguyễn Hải Âu, Phạm Thọ Tuấn Anh (2011), “Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh hẹp van động mạch chủ”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 15(4), tr. 226-235.
4. Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Hữu Ước (2002), “Chỉ định điều trị ngoại khoa trong một số bệnh van tim do thấp”, Thấp tim và bệnh tim do thấp, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 288-314.
5. Nguyễn Hoàng Định, Võ Tuấn Anh, Lê Minh Khôi và cs (2018), “Phẫu thuật ít xâm lấn sửa van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki”, Tạp chí Tim mạch – Lồng ngực (22), tr. 35-42.
6. Dương Đức Hùng (2018), “Kết quả sớm phẫu thuật Bentall tại Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam (20), tr.40-6.
7. Ngô Thành Hưng, Nguyễn Công Hựu, Lê Ngọc Thành và cs (2018), “Kết quả ngắn hạn áp dụng kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki trong điều trị ngoại khoa bệnh lý van động mạch chủ”, Tạp chí phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam (20), tr. 52-7.
8. Đặng Quang Huy, Nguyễn Công Hựu, Trần Đắc Đại, Nguyễn Đỗ Hùng, Nguyễn Trung Hiếu và cs (2017), “Phẫu thuật nội soi toàn bộ không có robot hỗ trợ, tim đập vá thông liên nhĩ ở trẻ nhỏ”, Tạp chí Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, Số 17, tr. 21- 25.9. Trần Thanh Thái Nhân, Trần Hoài Ân, Nguyễn Thục, Trần Như Bảo Lân
(2018), “Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch bệnh viện Trung ương Huế: Những đánh giá ban đầu”, Tạp chí Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, 20, tr. 108-113.
10. Nguyễn Văn Phan, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh và Cộng sự (2000), “Tổng quan điều trị ngoại khoa bệnh lý van tim tại bệnh viện tim Tp hồ Chí Minh”, www.ykhoanet.com, tr. 235-346.
11. Nguyễn Quang Quyền (2002), “Bài giảng giải phẫu tim”, Giải phẫu người tập 2, Nhà xuất bản Y học, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
12. Trần Quyết Tiến, Nguyễn Bảo Tịnh (2019), “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật Bentall trong điều trị bệnh lý gốc động mạch chủ”, Nghiệm thu đề tài nghiên cứu cấp cơ sở Bệnh viện Chợ Rẫy.
13. Đỗ Việt Thắng (2014), Đánh giá kết quả sớm điều trị ngoại khoa các biến chứng của bệnh van động mạch chủ hai mảnh, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
14. Nguyễn Lân Việt (2003), “Siêu âm Doppler trong hở van động mạch chủ”, Giáo trình siêu âm Doppler tim mạch, Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, tr. 219-230.
15. Phạm Nguyễn Vinh (2008), “Hẹp van động mạch chủ” và “Hở van động mạch chủ”, Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2, tr. 42-6

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *