Đánh giá tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên 2022

Đề tài cơ sở Đánh giá tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên 2022.Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các Bệnh viện từ địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế (BYT) ban hành trong Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA, qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế công lập và dân lập trên toàn quốc.

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện.
Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên theo qui chế quản lý thì chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng của Bệnh viện quan tâm. Phòng Kế hoạch tổng hợp được Ban giám đốc Bệnh viện giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện thông qua các quyết định, quy định ở cấp độ bệnh viện. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập và hạn chế. Việc ghi chép hồ sơ bệnh án là một trong nhũng nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học… việc giám sát, kiểm tra theo dõi chất lượng ghi chép HSBA là công việc thường xuyên của cán bộ quản lý bệnh viện và Sở Y tế. Tuy nhiên, qua công tác giám sát, kiểm tra tại Bệnh viện trong thời gian qua, ở một số khoa/phòng khám bệnh, chữa bệnh, các thông tin của người bệnh được ghi trong hồ sơ bệnh án còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu hồ sơ bệnh án đặc biệt là phần thông tin hành chính. Hồ sơ bệnh án là một chứng từ rất quan trọng được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp, nó vừa có tính chuyên môn, vừa có tính pháp lý, khi cần theo dõi quá trình bệnh tật của người bệnh để điều trị, để nắm vững những vấn đề về bệnh tật của người bệnh về mặt pháp lý và cũng góp phần rất lớn trong công tác nghiên cứu khoa học, trong điều trị và chăm sóc người bệnh.
Tổng số HSBA nội trú năm 2021 của Bệnh viện là 9.862 HSBA, trong HSBA nội trú có Bảo hiểm y tế là 9.674 số lượng này ngày càng tăng trong thời gian tới.
Hiện tại, Bệnh viện chỉ có thể kiểm tra 100 bệnh án/ngày. Vì vậy, thực trạng chất8 lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính xác. Cụ thể, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA. Điều 39, Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khẳng định: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ”. Độ bao phủ của BHYT toàn dân trong 17 năm qua đã tăng đáng kể từ chỉ 5,4% ở năm 1993 lên 58,45% năm 2010. Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dân. Theo kết quả thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT các quí năm 2021 của Bảo hiểm xã hội huyện và thanh toán BHYT tại Bệnh viện khẳng định từ chối thanh toán cho Bệnh viện nếu sai sót trong việc thực hiện quy chế làm HSBA. Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra những yếu tố về chất lượng việc ghi chép HSBA nội trú nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên 2022”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên từ ngày 01/01/2022 đến 31/03/2022.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………….1
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………………………………..5
DANH MỤC BẢNG ………………………………………………………………………………5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ………………………………………………………………..5
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………….7
CHƯƠNG 1…………………………………………………………………………………………..9
TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………………….9
1. Một số khái niệm ………………………………………………………………………………..9
1.1. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện ………………….9
1.3. Khái quát về địa bàn nghiên cứu……………………………………………………….12
2. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ………………………………………..15
3. Khung lý thuyết ………………………………………………………………………………..18
CHƯƠNG 2…………………………………………………………………………………………19
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………………………19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………..19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………..19
2.3. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………..19
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu ………………………………………………………..19
2.5. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………………………20
2.5.1. Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu ……………………………………………..20
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp………………………………………………20
2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu định lượng. ………………………………………..20
2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu định tính . ………………………………………….21
2.6. Các biến số nghiên cứu (phụ lục 02) ………………………………………………….21
2.7. Cách tính điểm……………………………………………………………………………….21
2.8. Phương pháp phân tích số liệu ………………………………………………………….25
2.8.1. Số liệu định lượng………………………………………………………………………..25
2.8.2. Số liệu định tính…………………………………………………………………………..25
2.9. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………………..26
2.10. Hạn chế của nghiên cứu sai số và biện pháp khắc phục……………………….26
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….274
3.1. Thông tin chung……………………………………………………………………………..27
3.1.1. Phân bổ HSBA của các khoa lâm sàng…………………………………………….27
3.1.2. Số lượng HSBA của bệnh nhân có thẻ BHYT và bện nhân không có thẻ
BHYT…………………………………………………………………………………………………28
3.1.3. Số ngày điều trị trung bình…………………………………………………………….28
3.1.4. Số bác sỹ và số điều dưỡng điều trị trung bình trong 1 HSBA. ……………28
3.2. Thực trạng thực hiện ghi chép…………………………………………………………..28
3.2.1. Phần thông tin chung trong HSBA………………………………………………….28
3.2.2. Phần bệnh án……………………………………………………………………………….31
3.2.3. Phần tổng kết bệnh án…………………………………………………………………..33
3.2.4. Phần nội dung bên trong HSBA ……………………………………………………..34
3.3. Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép HSBA ………………………………..37
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện ghi chép HSBA của bệnh nhân điều trị
nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên. …………………………………………41
3.4.1. Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA. …42
3.4.2. Một số yếu tố thúc đẩy việc thực hiện ghi chép HSBA. ……………………..43
3.4.3. Một số yếu tố hạn chế (Khó khăn) trong việc thực hiện quy chếHSBA…45
CHƯƠNG 4…………………………………………………………………………………………47
BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………..47
4.1. Thông tin chung……………………………………………………………………………..47
4.2.Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA …………………………………………………48
4.2.1. Phần thông tin chung ……………………………………………………………………48
4.2.2. Phần bệnh án……………………………………………………………………………….48
4.2.3. Phần tổng kết ………………………………………………………………………………49
4.2.4. Nội dung bên trong HSBA…………………………………………………………….50
4.2.5. Điểm chất lượng ghi HSBA. ………………………………………………………….51
4.3. Một số yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA……51
CHƯƠNG 5…………………………………………………………………………………………52
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………..52
1. Kết luận …………………………………………………………………………………………..52
5.1. Thự c trạng ghi chép HSBA nội trú BVĐK huyện Vị Xuyên năm 2022…..52
5.2. Các yếu tố liên quan đến chất lượng HSBA ………………………………………..53
2. Kiến nghị…………………………………………………………………………………………53
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………..545
DANH MỤC HÌNH
Hinh 1-3: Sơ đồ khung lý thuyết……………………………………………………………..18
Hinh 2-3.1: Phân bổ HSBA của các khoa lâm sàng Error! Bookmark not defined.
Hinh 3-3.2: Hồ sơ bệnh án có thẻ BHYT và không có thẻ …………………………..28
Hinh 4-3.3. phân bổ HSBA theo tình trạng phẫu thuật nội dung phiếu phẫu thuật
(n=156)……………………………………………………………………………………………….36
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1 Tình hình nhân lực tại Bệnh viên đa khoa 9 tháng đầu năm 2022. ….13
Bảng 1. 2. Một số chỉ tiêu chuyên môn 2020-2021 và 9 tháng đầu năm 2022…14
Bảng 1. 3. Báo cáo tổng kết về HSBA 2018-9 tháng đầu năm 2022 ……………..14
Bảng 3- 1..Bảng biến độc lập trong phân tích mối liên quan. ……………………….21
Bảng 3- 2. Các tính điểm ……………………………………………………………………….21
Bảng 3- 3: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính…………………………….28
Bảng 3- 4: Tóm tắt thực trạng ghi chép quản lý người bệnh ………………………..29
Bảng 3- 5. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán ……………………………..30
Bảng 3- 6 . Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện……………………31
Bảng 3- 7 Tóm tắt thực trạng điền đủ thông ngày tháng năm và trưởng khoa ký, ghi
rõ họ tên ở cuối tờ ngoài cùng…………………………………………………………………31
Bảng 3- 8. Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện………………………………..31
Bảng 3- 9. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hỏi bệnh………………………………..32
Bảng 3- 10. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám xét……………………………..32
Bảng 3- 11. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án …………………..33
Bảng 3- 12. Tóm tắt thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA………..34
Bảng 3- 13. Tóm tắt thực trạng ghi chép phiếu phẫu thuật…………………………..36
Bảng 3- 14. Điểm chất lượng ghi HSBA…………………………………………………..37
Bảng 3- 15. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng HSBA cho
phần thông tin chung …………………………………………………………………………….37
Bảng 3- 16. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng HSBA cho
phần bệnh án………………………………………………………………………………………..38
Bảng 3- 17. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng HSBA cho
phần tổng kết bệnh án……………………………………………………………………………39
Bảng 3- 18. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng HSBA cho
phần nội dung bên trong HSBA. ……………………………………………………………..40
Bảng 3- 19. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng HSBA tổng.4