Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân.Bướu giáp nhân (BGN) là bệnh lý nội tiết rất thường gặp. Tần suất bướu giáp nhân trong cộng đồng khi khám lâm sàng chiếm khoảng 4-7%, tuy nhiên qua siêu âm thì tần suất này tăng lên đến 19 – 67% [12]. Bướu giáp nhân có tỉ lệ ung thư khoảng 5-15% [42].
Bướu giáp nhân nói chung có triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn và những nhân tuyến giáp (TG) với thể tích nhỏ rất dễ bị bỏ sót khi khám lâm sàng. Do vậy việc phát hiện bướu giáp nhân hoặc xác định bản chất của nhân chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh, tế bào học hoặc giải phẫu bệnh [86]. Siêu âm giáp thường quy được sử dụng phổ biến, cung cấp nhiều thông tin giúp xác định hình thái, cấu trúc và bản chất của nhân giáp. Tuy nhiên, siêu âm giáp thường quy không đưa ra được độ nhạy và/hoặc độ đặc hiệu ở mức cho phép để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ ung thư giáp ở mức độ chắc chắn [44].

Chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) nhân giáp chủ yếu giúp xác định hình thái, kích thước nhưng ít có giá trị phân biệt bản chất của nhân giáp [25].
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) mặc dù là xét nghiệm xâm nhập nhưng rất có giá trị để xác định bản chất của nhân giáp với độ chính xác cao lên đến 95%. Tuy vậy, chẩn đoán nhân giáp qua FNA vẫn có tỷ lệ âm tính giả lên đến 11%, dương tính giả khoảng 8%. Trên 20% trường hợp dựa vào FNA vẫn không chẩn đoán được đòi hỏi phải thực hiện lại, tỉ lệ ung thư giáp thay đổi từ 20% trong nhóm không xác định đến 60% trong nhóm nghi ngờ. Để có kết quả chẩn đoán tế bào học qua FNA với độ chính xác cao đòi hỏi người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ chuyên môn cao [18], [44].
Trong những năm gần đây, siêu âm đàn hồi đánh giá độ cứng của nhân giáp, một kỹ thuật không xâm lấn đã được đưa vào áp dụng như một công cụ2 bổ sung kết hợp với siêu âm thường qui và FNA để phân biệt bướu giáp nhân lành và ác tính [115]. Độ cứng của nhân giáp là một đặc điểm rất có giá trị phản ánh bản chất của nhân giáp. Hầu hết nhân giáp ung thư có độ cứng cao hơn so với nhân giáp lành tính. Siêu âm đàn hồi giúp đánh giá khách quan về độ cứng của nhân giáp [22].
Siêu âm đàn hồi đo được độ cứng của nhân giáp nên cũng đánh giá được bản chất của nhân giáp và nếu phối hợp với siêu âm thường qui sẽ làm rõ hơn bản chất của nhân giáp.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nêu lên vai trò của siêu âm đàn hồi trong chẩn đoán bệnh lý bướu giáp nhân.
Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về bệnh bướu giáp nhân, trong đó có nghiên cứu hoặc bằng siêu âm 2D hoặc bằng FNA hoặc bằng siêu âm 2D kết hợp với FNA và một số nghiên cứu về siêu âm đàn hồi giáp.
Nhưng chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu về kết hợp siêu âm đàn hồi với đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, miễn dịch, siêu âm thường quy và giải phẫu bệnh ở bệnh bướu giáp nhân. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành Đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân” nhằm hai mục tiêu:
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
2.1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch), siêu âm thường qui, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân bướu giáp nhân có chỉ định và được phẫu thuật.
2.2. Xác định giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi sử dụng đơn độc và phối hợp với siêu âm thường qui.
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
3.1. Ý nghĩa khoa học
Bướu giáp nhân là bệnh lý nội tiết phổ biến trên lâm sàng. Điều quan trọng là xác định bản chất của nhân giáp là lành tính hay ác tính bằng các thăm dò không xâm nhập trước khi quyết định FNA và mô bệnh học trong đó phải kể đến siêu âm tuyến giáp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….4
1.1. Đại cương về một số nội dung của bướu giáp nhân …………………………………..4
1.2. Siêu âm đàn hồi sử dụng trong chẩn đoán bướu giáp nhân……………………….21
1.3. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến bướu giáp nhân ……..30
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………….36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………..37
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………60
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………………….60
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch), siêu âm
thường quy, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân bướu giáp
nhân có chỉ định và được phẫu thuật ……………………………………………………………62
3.3. Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi sử dụng đơn
độc và phối hợp với siêu âm thường quy………………………………………………………70
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….84
4.1. Đặc điểm chung đối của tượng nghiên cứu …………………………………………….84
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch) siêu âm
thường qui, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân bướu giáp
nhân có chỉ định và được phẫu thuật ……………………………………………………………85
4.3. Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi sử dụng đơn
độc và phối hợp với siêu âm thường quy…………………………………………………….101
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………118
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..120
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Các đặc điểm dự báo ác tính của bướu giáp nhân …………………. 13
Bảng 1.2: Phân độ EU-TIRADS 2017 ……………………………………………….. 14
Bảng 1.3: Giá trị chẩn đoán của tỉ số đàn hồi ……………………………………… 27
Bảng 1.4: Giá trị của EI (kPa) ở nhân giáp ác tính và lành tính …………….. 29
Bảng 1.5: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D-shear wave trong bướu giáp
nhân………………………………………………………………………………… 29
Bảng 1.6: Giá trị của siêu âm 2D-shear wave trong phân biệt nhân giáp lành
và ác tính…………………………………………………………………………. 32
Bảng 1.7: Giá trị của siêu âm 2D-shear wave trong phân biệt nhân giáp lành
và ác tính…………………………………………………………………………. 33
Bảng 2.1: Một số đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu giáp nhân lành tính . 55
Bảng 2.2: Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu giáp nhân ác tính……………. 56
Bảng 2.3: Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm dùng trong
nghiên cứu …………………………………………………………………. 56
Bảng 2.4: Giá trị của một test chẩn đoán dựa vào diện tích dưới đường cong …57
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi ……………………………………………………………… 61
Bảng 3.2: Đặc điểm về huyết áp, nhịp tim …………………………………………. 61
Bảng 3.3: Tỷ lệ biến đổi chỉ số sinh hóa, miễn dịch …………………………….. 63
Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp …………………………………………………………… 63
Bảng 3.5: Đặc điểm siêu âm thường quy và phân độ nhân giáp theo ACRTIRADS 2017 …………………………………………………………………. 65
Bảng 3.6: Thang điểm Rago và các chỉ số của siêu âm đàn hồi ……………. 66
Bảng 3.7: Phân loại giải phẫu bệnh……………………………………………………. 67
Bảng 3.8: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với đặc điểm lâm sàng, miễn
dịch, đặc điểm siêu âm thường quy và phân độ theo ACRTIRADS 2017 …………………………………………………………………. 68Bảng 3.9: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với thang điểm Rago và các chỉ
số của siêu âm đàn hồi ………………………………………………………. 70
Bảng 3.10: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo các chỉ số của siêu
âm đàn hồi……………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.11: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỷ số đàn hồi, vận tốc
sóng biến dạng phối hợp với thang điểm Rago …………………….. 73
Bảng 3.12: Tổng hợp giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm
đàn hồi…………………………………………………………………………….. 76
Bảng 3.13: Tương quan giữa các chỉ số của siêu âm đàn hồi với phân độ
TIRADS từ 2 đến 5…………………………………………………………… 77
Bảng 3.14: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư của chỉ số của siêu âm đàn
hồi phối hợp với phân độ TIRADS……………………………………… 78
Bảng 3.15: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với phối hợp phân độ TIRADS và
thang điểm Rago ………………………………………………………………. 80
Bảng 3.16: Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của phối hợp phân độ
TIRADS với thang điểm Rago. ………………………………………….. 81
Bảng 3.17: Hồi quy logistics của phân độ TIRADS, thang điểm Rago, tỷ số
đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng trong chẩn đoán bướu giáp nhân
ung thư ……………………………………………………………………………. 82
Bảng 4.1: So sánh độ hồi âm của nhân giáp………………………………………… 89
Bảng 4.2: So sánh dấu vôi hóa của nhân giáp……………………………………… 91
Bảng 4.3: So sánh giá trị của tỉ số đàn hồi ………………………………………….. 92
Bảng 4.4: Vận tốc sóng biến dạng của mô giáp bình thường ………………… 93
Bảng 4.5: So sánh giá trị chẩn đoán của thang điểm Rago………………….. 102
Bảng 4.6: So sánh tỉ số đàn hồi của nhân giáp lành và ác tính …………….. 103
Bảng 4.7: So sánh vận tốc sóng biến dạng của nhân giáp lành và ác tính.104
Bảng 4.8: Giá trị chẩn đoán của tỉ số đàn hồi ……………………………………. 106Bảng 4.9: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D-shear wave trong đánh giá nhân
giáp ……………………………………………………………………………….. 108
Bảng 4.10: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D và của kết hợp siêu âm 2D với
siêu âm đàn hồi cho ung thư giáp theo loại siêu âm đàn hồi…. 114DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới …………………………………………………………. 60
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân.. 62
Biểu đồ 3.3: Vị trí của nhân giáp ………………………………………………………. 64
Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỷ số
đàn hồi tại điểm cắt 3,92………………………………………………… 72
Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC dự báo bướu giáp nhân ung thư theo vận tốc
sóng biến dạng tại điểm cắt 3,1…………………………………………. 72
Biểu đồ 3.6: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,78 phối hợp thang điểm
Rago 4 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,17………………………….. 74
Biểu đồ 3.7: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,77 phối hợp thang điểm
Rago 4 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 2,9 m/s………. 74
Biểu đồ 3.8: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,87 phối hợp thang điểm
Rago 5 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,8……………………………. 75
Biểu đồ 3.9: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,81 phối hợp thang điểm
Rago 5 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,05 m/s…….. 75
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa phân độ TIRADS và tỉ số đàn hồi………….. 77
Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa giữa phân độ TIRADS và vận tốc sóng biến
dạng…………………………………………………………………………….. 78
Biểu đồ 3.12: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,93 phối hợp TIRADS 5
và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,92. ……………………………………. 79
Biểu đồ 3.13: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,93 phối hợp TIRADS 5
và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,43 m/s. ………………. 79DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Ung thư biểu mô thể nhú …………………………………………………… 12
Hình 1.2: Phân độ ACR-TIRADS 2017 …………………………………………….. 15
Hình 1.3: Phân độ AI-TIRADS 2019. ……………………………………………….. 16
Hình 1.4: Nguyên lý của siêu âm đàn hồi…………………………………………… 22
Hình 1.5: Nguyên lý của siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm và siêu đàn
hồi sóng biến dạng 2 chiều ………………………………………………… 24
Hình 1.6: Các mẫu tính điểm của thang điểm đàn hồi………………………….. 25
Hình 1.7: Phương pháp tính tỉ số đàn hồi …………………………………………… 26
Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm……………………. 28
Hình 1.9: Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều và siêu âm 2D ………… 29
Hình 2.1: Máy Cobas 8000 ………………………………………………………………. 39
Hình 2.2: Máy Gamma Probe …………………………………………………………… 41
Hình 2.3: Máy Samsung RS 85…………………………………………………………. 42
Hình 2.4: U tuyến tuyến giáp lành tính………………………………………………. 43
Hình 2.5: Vôi hóa lành tính………………………………………………………………. 43
Hình 2.6: Nhân giáp ác tính …………………………………………………………….. 44
Hình 2.7: Siêu âm cắt ngang thùy phải………………………………………………. 44
Hình 2.8: Nhân giáp lành tính…………………………………………………………… 45
Hình 2.9: Siêu âm cắt ngang thùy phải………………………………………………. 45
Hình 2.10: Thang điểm đàn hồi của Rago ……………………………………………. 47
Hình 2.11: Phương pháp tính tỉ số đàn hồi …………………………………………… 47
Hình 2.12: Kết quả của phép đo bởi 2D-Shear wave …………………………….. 48
Hình 2.13: Phân độ nguy cơ nhân giáp theo ACR-TIRADS 2017…………… 5