KHẢO SÁT HỆ ĐỘNG MẠCH NUÔI VẠT CƠ RỘNG NGOÀI QUA CHỤP CT320 VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN KHỚP HÁNG SAU THAY KHỚP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC KHẢO SÁT HỆ ĐỘNG MẠCH NUÔI VẠT CƠ RỘNG NGOÀI QUA CHỤP CT320 VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN KHỚP HÁNG SAU THAY KHỚP.Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo được coi là một trong những thành tựu to lớn y học nói chung, của ngành Chấn thương chỉnh hình nói riêng. Cho đến nay, hàng năm trên thế giới có hàng triệu người bệnh bị bệnh lý khớp háng được trở lại hoạt động gần như bình thường nhờ phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo. Tuy nhiên, phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo cũng có nguy cơ tai biến, biến chứng, trong đó biến chứng nhiễm khuẩn có thể để lại di chứng nặng nề, thậm chí gây tử vong cho bệnh nhân. Theo Hendrik Kohlhof và cs, tỷ lệ nhiễm khuẩn sau thay khớp kỳ đầu khoảng 0,4-2%, thay lại khớp khoảng 5- 15%[1]. Việc điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp vẫn còn rất khó khăn, đặc biệt với những trường hợp nhiễm khuẩn tái phát nhiều lần, trên những bệnh nhân thể trạng kém, nhiều bệnh kết hợp, nhiều trường hợp dù đã phải tháo bỏ khớp nhân tạo nhưng tình trạng nhiễm khuẩn vẫn kéo dài, tỷ lệ tái phát có thể tới 20% [2], có những trường hợp buộc phải tháo bỏ chi thể.

Trên thế giới, để điều trị những trường hợp khó khăn như trên, từ những năm 80 của thế kỷ trước, các tác giả đã nghiên cứu giải phẫu, ứng dụng vạt cơ rộng ngoài trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng, các kết quả nghiên cứu cho thấy vạt cơ rộng ngoài có nhánh nuôi chính là nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài (ĐM MĐN), nhánh mạch này khá hằng định, không bị tổn thương bởi những phẫu thuật thay khớp háng trước đó, kích thước mạch phù hợp để thiết kế vạt có cuống hoặc vi phẫu; vạt có khối lượng lớn, cuống dài nên dễ dàng xoay và trám đầy vào ổ cối, ngoài ra việc thực hiện bóc vạt không gặp nhiều khó khăn, di chứng để lại sau bóc vạt hầu như không đáng kể, do đó việc sử dụng vạt cơ rộng ngoài được nhiều tác giả trên thế giới xem là giải pháp có hiệu quả để điều trị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp [3], [4], [5, 6]. Để chuẩn bị cho phẫu thuật chuyển, ghép vạt, một số nghiên cứu sử dụng chụp mạch cắt lớp có tiêm thuốc cản quang cho thấy nguyên ủy, kích thước, số lượng mạch phân bố vào vạt từ đó giúp phẫu thuật viên chủ động trước và trong phẫu thuật, hạn2 chế gây can thiệp lớn tại vùng lấy vạt, rút ngắn thời gian phẫu thuật. Các kết quả khảo sát cho thấy nhánh xuống của ĐM MĐN có nguyên ủy, sự phân nhánh, vòng nối, kích thước rất đa dạng, đường kính mạch 2-4mm và chiều dài cuống 5-15cm nên rất thuận lợi để làm vạt xoay tại chỗ, chuyển ghép vạt tự do [7].
Tại Việt Nam, điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp tại nhiều cơ sở y tế còn gặp rất nhiều khó khăn, nhiều bệnh nhân phải sống trong tình trạng viêm rò kéo dài, đau đớn, hậu quả và di chứng vô cùng nặng nề, làm giảm chất lượng sống, thậm chí đi đến tử vong. Chúng tôi chưa thấy tài liệu nào công bố kết quả nghiên cứu sử dụng vạt cơ rộng ngoài điều trị những trường hợp viêm rò mạn tính sau thay khớp háng. Bên cạnh đó, dù đã có một số nghiên cứu giải phẫu về vạt đùi trước ngoài [8], [9], [10], [11]… nhưng chưa có nghiên cứu nào công bố về kết quả khảo sát trên cắt lớp vi tính về nhánh xuống ĐM MĐN.
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 7 năm 2017 đã nghiên cứu sử dụng vạt cơ rộng ngoài hình bán đảo trám vào ổ khớp để điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp, kết quả bước đầu rất khả quan. Tuy nhiên, chúng tôi thấy việc phẫu thuật sẽ bị động, khó khăn hơn khi chưa quan sát nhánh xuống ĐM MĐN trước phẫu thuật, đặc biệt khi cần thiết kế vạt hình đảo, nên việc khảo sát mạch nuôi chính của vạt cơ rộng ngoài trên cắt lớp vi tính 320 lát cắt là cần thiết để ứng dụng bóc vạt trên lâm sàng. Vì vậy chúng tôi triển khai đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài phân bố cho vạt cơ rộng ngoài trên cắt lớp vi tính 320 lát cắt.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt cơ rộng ngoài cuống liền trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp nhân tạo

MỤC LỤC
Chương 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu vạt cơ rộng ngoài …………………………………………………………… 3
1.1.1. Đại cương …………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Kích thước của vạt cơ rộng ngoài …………………………………………. 4
1.2. Phân loại mạch nuôi cơ…………………………………………………………………. 6
1.3. Những nghiên cứu nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài. ………………… 7
1.3.1. Nghiên cứu phẫu tích trên xác………………………………………………. 7
1.3.2. Chụp động mạch cản quang ……………………………………………….. 11
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ………………………………………………………….. 13
1.4. Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp …………… 17
1.4.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ………………… 17
1.4.2. Chẩn đoán vị trí, giai đoạn. ………………………………………………… 23
1.4.3. Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp …………………….. 24
1.5. Sử dụng vạt cơ rộng ngoài trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay
khớp. ……………………………………………………………………………………………… 30
1.5.1. Trên thế giới ……………………………………………………………………. 30
1.5.2. Tại Việt Nam …………………………………………………………………… 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………….. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………. 37
2.1.1. Khảo sát động mạch mũ đùi ngoài và nhánh xuống bằng chụp
CLVT 320 lát cắt. ……………………………………………………………………… 37
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ………………………………………………….. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 38
2.2.1. Khảo sát giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN trên CLVT ………….. 38
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ………………………………………………….. 462.3. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………………… 59
2.4. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………. 59
Chương 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………………………. 61
3.1. Hình ảnh của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài trên CLVT ………. 61
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ………………………………………….. 61
3.1.2. Giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN ………………………………………. 64
3.2. Kết quả trên lâm sàng …………………………………………………………………. 67
3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ………………………………………….. 67
3.2.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………. 80
BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………………. 95
4.1. Về ứng dụng chụp CLVT 320 dãy khảo sát nhánh xuống động mạch mũ
đùi ngoài. ……………………………………………………………………………………….. 95
4.1.1. Về nguyên ủy và kích thước của nhánh xuống động mạch mũ đùi
ngoài. ………………………………………………………………………………………. 95
4.1.2. Về ứng dụng của CLVT 320 lát cắt trong quá trình phẫu thuật
chuyển vạt cơ rộng ngoài. ………………………………………………………… 100
4.2. Về ứng dụng vạt cơ rộng ngoài trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau
thay khớp ……………………………………………………………………………………… 102
4.2.1.Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu …………………………………….. 102
4.2.2. Về các phẫu thuật trước và sau khi chuyển vạt …………………….. 109
4.2.3. Về lựa chọn phương pháp trám vạt cơ rộng ngoài ………………… 112
4.2.4. Về kỹ thuật mổ ………………………………………………………………. 113
4.2.5. Kết quả điều trị ………………………………………………………………. 118
4.2.6. Biến chứng ……………………………………………………………………. 123
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………… 129
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN …………………………………….. 130
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN ………………………………………………. 132KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………….. 133
NHỮNG CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ ……………………………..
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………..
BỆNH ÁN MINH HỌA ………………………………………………………………………..
DANH SÁCH BỆNH NHÂN …………………………………………………………………DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh cơ rộng ngoài trên hình vẽ1 ……………………………………… 3
Hình 1.2. Hình minh họa của thiết kế vạt cơ rộng ngoài …………………………… 5
Hình 1.3. Hình ảnh minh họa sự phân bố mạch vào cơ …………………………….. 6
Hình 1.4. Hình vẽ bó mạch thần kinh của cơ rộng ngoài ………………………….. 7
Hình 1.5. Các dạng nguyên ủy của động mạch mũ đùi ngoài và ………………… 9
Hình 1.6. Hình ảnh bóc vạt cơ rộng ngoài trên xác tươi ………………………….. 10
Hình 1.7. Hình ảnh nhánh xuống ĐM MĐN trên phim ………………………….. 12
Hình 1.8. Sơ đồ phân loại nguyên ủy của ĐM MĐN (LCFA) và nhánh xuống
(dLCFA). (Chairat Burusapat và cs, 2016). …………………………………………. 14
Hình 1.9. Nhánh xuống của ĐM MĐN trên CLVT64 lát cắt – hình mũi tên. 15
Hình 1.10. Hình ảnh CLVT nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài và các
nhánh. ……………………………………………………………………………………………. 16
Hình 1.11: Hình ảnh Xquang khớp háng trám xi măng kháng sinh …………… 26
Hình 1.12. Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên, sau tháo khớp nhân tạo bên
phải. ………………………………………………………………………………………………. 28
Hình 1.13. Hỉnh ảnh xoay vạt cơ rộng ngoài trám vào khớp háng ……………. 31
Hình 1.14. Hỉnh ảnh minh họa xoay vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối ……… 32
Hình 1.15. Hình ảnh vạt cơ rộng ngoài hình bán đảo ……………………………… 33
Hình 1.16. Hình ảnh trong mổ bóc vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối ………… 34
Hình 1.17. Hình ảnh trước mổ và sau mổ trám vạt cơ rộng ngoài vào ổ cối .. 34
Hình 2.1. BN nằm trên máy chụp CLVT 320 dãy (nguồn: BNNC) ………….. 41
Hình 2.2. Nhánh xuống của ĐM MĐN trên chụp CLVT 320 lát cắt-………… 42
Hình 2.3. Xác định nguyên ủy, đo đường kính và chiều dài, phân bố nhánh của
nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài …………………………………………… 43
Hình 2.4. Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN, ĐM MĐN tách từ động mạch đùi
sâu. ………………………………………………………………………………………………… 44Hình 2.5. Nhánh xuống tách từ tách từ ĐM đùi sâu. ………………………………. 44
Hình 2.6. Nhánh xuống tách từ tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN tách từ ĐM đùi
chung). …………………………………………………………………………………………… 45
Hình 2.7. Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN chung thân với ĐM
đùi sâu, cùng tách ra từ ĐM đùi chung) ……………………………………………….. 45
Hình 2.8. Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN …………………………………………… 46
Hình 2.9. Ổ nhiễm khuẩn khớp háng đã tháo khớp nhân tạo ……………………. 48
Hình 2.10. Hinh ảnh nơi nhận sau khi được cắt lọc ………………………………. 50
Hình 2.11. Hình ảnh đường chuẩn đích và thiết kế vạt …………………………… 51
Hình 2.12. Vách liên cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi …………………… 51
Hình 2.13. Hình ảnh vạt bán đảo sau khi được bóc ………………………………… 52
Hình 2.14. Hình ảnh vạt hình đảo sau khi được bóc ………………………………. 53
Hình 2.15. Hình ảnh sau khi trám vạt ………………………………………………….. 53
Hình 2.16. Hình ảnh sau khi khâu da …………………………………………………… 54
Hình 3.1. Hình ảnh đường mổ trước ngoài trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau
kết xương, đã tháo phương tiện kết xương……………………………………………. 63
Hình 3.2. Hình ảnh đường mổ trước ngoài trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau
thay khớp ……………………………………………………………………………………….. 63
Hình 3.3. Hình ảnh đường mổ sau trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau thay
khớp ………………………………………………………………………………………………. 63
Hình 3.4. Vị trí các nhánh phân bố vào cơ rộng ngoài (hình mũi tên trắng) .. 67
Hình 3.5. Hình ảnh ổ nhiễm khuẩn, không viêm rò ……………………………….. 71
Hình 3.6. Hình ảnh ổ nhiễm khuẩn, sẹo xấu, viêm rò …………………………….. 71
Hình 3.7. Hình ảnh ổ nhiễm khuẩn để ngỏ, lộ khớp ……………………………….. 72
Hình 3.8: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng đã tháo khớp bên
trái, thay khớp toàn phần bên phải ………………………………………………………. 76Hình 3.9: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng khối xi măng khớp
háng trái trật khỏi ổ cối ……………………………………………………………………… 76
Hình 3.10: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng, lỏng khớp nhân
tạo toàn phần …………………………………………………………………………………… 77
Hình 3.11: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng, lỏng khớp nhân
tạo bán phần ……………………………………………………………………………………. 77
Hình 3.12: Hình ảnh chụp rò thông vào khớp nhân tạo …………………………… 78
Hình 3.13: Vạt cơ rộng ngoài hình đảo ………………………………………………… 82
Hình 3.15: Hoại tử vạt ………………………………………………………………………. 86
Hình 3.16: Hoại tử một phần vạt ………………………………………………………… 87
Hình 3.17. Sẹo liền tốt nơi nhận và cho vạt ………………………………………….. 89
Hình 3.18: Hỉnh ảnh vạt cơ được bảo tồn (A) và Xquang sau mổ thay lại khớp
(B) (Nguồn: BN Đinh Văn S.) ……………………………………………………………. 92
Hình 3.19: Hình ảnh viêm rò tại khớp chỗ trám vạt (vòng tròn đỏ) ………….. 94
Hình 4.1: Hình ảnh nhánh xuống có nguyên ủy từ ĐM MĐN, ĐM MĐN có
nguyên ủy từ ĐM đùi sâu, không quan sát được hình ảnh của ĐM trên đoạn
ngoại vi (mũi tên trắng) …………………………………………………………………….. 98
Hình 4.2: Nguyên ủy và kích thước của nhánh xuống ĐM MĐN …………….. 99
Hình 4.3. Hình ảnh kỹ thuật bóc vạt của David N.L. ……………………………. 115
Hình 4.4. Kỹ thuật bóc vạt theo A. J Suda ………………………………………….. 116
Hình 4.5. Kỹ thuật bóc vạt cơ rộng ngoài cải biên ……………………………….. 117
Hình 4.6. Hình ảnh sau thay lại khớp háng trên bệnh nhân trám vạt cơ rộng
ngoài vào ổ cối. ……………………………………………………………………………… 123
Hình 4.7. Hình ảnh Xquang trước và sau khi tháo khớp, hình ảnh nhiễm khuẩn
và hoại tử vạt của BN Đặng Trọng M. ……………………………………………….. 124
Hình 4.8. Hình ảnh vết thương của BN Đặng Trọng M. ………………………. 126
Hình 4.9. Hình ảnh chụp CLVT, Xquang và hình ảnh trám vạt cơ và …….. 127DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân chụp CLVT ………………………………………………… 61
Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật …………………………………………………………… 62
Bảng 3.3. Các đường mổ vào khớp háng ……………………………………………… 62
Bảng 3.4. Nguyên ủy nhánh xuống …………………………………………………… 64
Bảng 3.5. Nguyên ủy nhánh xuống bên bệnh lý và bên đối diện ………………. 65
Bảng 3.6. Kích thước của nhánh xuống bên chi lành và bên chi bệnh ………. 66
Bảng 3.7. Số lượng nhánh phân bố cho cơ rộng ngoài ……………………………. 66
Bảng 3.8: Phân bố theo tuổi, giới ……………………………………………………….. 67
Bảng 3.9. Thời gian từ khi nhiễm khuẩn đến khi nhập viện …………………….. 68
Bảng 3.10: Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………. 69
Bảng 3.11: Số lần phẫu thuật trước khi nhập viện …………………………………. 69
Bảng 3.12: Các đường mổ trước khi chuyển vạt ……………………………………. 70
Bảng 3.13. Đánh giá sức cơ tứ đầu đùi ………………………………………………… 74
Bảng 3.14. Hình ảnh khớp háng trên Xquang ……………………………………….. 75
Bảng 3.15. Hình ảnh khớp háng trên Xquang trước khi chuyển vạt ………….. 78
Bảng 3.16. Thời điểm lấy mẫu cấy khuẩn …………………………………………….. 79
Bảng 3.17: Kết quả phân loại vi khuẩn ………………………………………………… 80
Bảng 3.18. Thời gian chuẩn bị phẫu thuật chuyển vạt ……………………………. 80
Bảng 3.19. Các phẫu thuật chuẩn bị trước khi chuyển vạt ………………………. 81
Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật bóc vạt giữa hai nhóm …………………………. 83
Bảng 3.21. Thời gian điều trị sau khi chuyển vạt …………………………………… 84
Bảng 3.22. Các phương pháp và số lượng phẫu thuật sau chuyển vạt ………. 84
Bảng 3.23. Loại kháng sinh sử dụng ……………………………………………………. 85
Bảng 3.24: Thời gian theo dõi ……………………………………………………………. 88
Bảng 3.25. Kết quả trám vạt tại ổ cối ………………………………………………….. 88
Bảng 3.26. Giá trị CRP ……………………………………………………………………… 90
Bảng 3.27. Giá trị tốc độ máu lắng ……………………………………………………… 9