Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành.Nang đường mật là tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi của đường mật ngoài gan và / hoặc trong gan. Trong bệnh lý nang đường mật, nang ống mật chủ (OMC) chiếm tỉ lệ đa số và điều trị phẫu thuật chủ yếu là do nang OMC nên tên gọi nang OMC thường được dùng chung cho bệnh lý nang đường mật [1].
Nang OMC là một bệnh lý hiếm gặp. Tần suất mắc bệnh 1/13000 ở châu Á, đặc biệt là ở Nhật Bản. Trong khi tỷ lệ này ở các nước phương Tây là 1/100000. Nang OMC xuất hiện nhiều ở trẻ gái và phân bố chủ yếu ở vùng Đông Á [2]. 

Đây là một bệnh lành tính, tuy nhiên bệnh lại có những biến chứng nguy hiểm như sỏi mật (2-7%), viêm tụy (2-70%), viêm đường mật và ung thư đường mật [3]. Một nghiên cứu trên 434 bệnh nhân (BN) của Sastry và CS (2015) được cắt nang OMC cho tỷ lệ ung thư hóa là 7,5% [4]. Ung thư biểu mô đường mật là loại ung thư phổ biến nhất liên quan đến nang OMC, chiếm đến 70% trường hợp. Các loại khác bao gồm adenocanthoma, ung thư tế bào vảy, ung thư biểu mô bất sản, sarcoma đường mật, ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư biểu mô tụy và ung thư biểu mô túi mật. Ung thư túi mật là loại ung thư phổ biến thứ 2, chiếm 20%. Tuổi trung bình phát hiện ung thư đường mật trên nền nang OMC là 32. Nếu tuổi trên 60, tỷ lệ ung thư tăng lên đến 38% [3].
Do đó BN nang OMC cần được chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật nhằm ngăn ngừa các biến chứng trên. Chẩn đoán nang OMC bằng cách dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, trong đó quan trọng nhất là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp điện toán cắt lớp và gần đây là chụp cộng hưởng từ mật-tụy [5].
Phương pháp điều trị phẫu thuật được nhiều tác giả lựa chọn ngày nay là cắt nang OMC và nối ống gan chung (OGC) – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, phương pháp này có phức tạp hơn so với các phương pháp cổ điển trước đây như dẫn lưu nang hay nối OGC – tá tràng,… tuy nhiên lại mang đến kết quả lâu dài tốt và tỉ lệ ung thư sau mổ rất thấp. Trước đây, phẫu thuật này chỉ được thực hiện qua ngả mổ hở kinh điển. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ về trang thiết bị dụng cụ và kỹ năng, phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng phát triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu. PTNS cắt nang OMC, nối OGC – hỗng tràng với nhiều ưu điểm đã chứng minh, đã được nhiều tác giả thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam [6], [7], [8], [9].
Nang OMC là bệnh lý bẩm sinh, nên đa số các TH được chẩn đoán và điều trị sớm ở lứa tuổi trẻ em, rất ít báo cáo ở người trưởng thành. Ở người trưởng thành, bệnh thường ở giai đoạn muộn nên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cũng rất khác biệt và thường nặng nề hơn so với trẻ em. Hơn nữa, nang OMC thường có các biến chứng kèm theo như viêm đường mật, tắc mật, sỏi mật hay ung thư hóa nên làm cho việc điều trị bằng PTNS cũng khó khăn hơn nhiều so với ở trẻ em.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành” nhằm vào các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán nang ống mật chủ ở người trưởng thành được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bình Dân.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành.

MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN
MỤC LỤC CÁC BẢNG
MỤC LỤC BIỂU ĐỒ
MỤC LỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN    3
1.2. ĐỊNH NGHĨA NANG ĐƯỜNG MẬT    7
1.3. DỊCH TỄ HỌC    7
1.4. SINH BỆNH HỌC    7
1.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH    8
1.5.1. Đại thể    8
1.5.2. Vi thể    9
1.6. PHÂN LOẠI NANG, DẠNG NANG VÀ KÊNH CHUNG MẬT – TỤY    9
1.6.1. Phân loại nang:    9
1.6.2. Dạng nang    12
1.6.3. Kênh chung mật tụy bất thường    13
1.7. CHẨN ĐOÁN NANG ỐNG MẬT CHỦ    15
1.7.1. Lâm sàng    15
1.7.2. Xét nghiệm    16
1.7.3. Chẩn đoán hình ảnh    16
1.8. ĐIỀU TRỊ    20
1.8.1. Nang loại I    20
1.8.2. Nang loại II    25
1.8.3. Nang loại III    25
1.8.4. Nang loại IV    26
1.8.5. Nang loại V    26
1.8.6. Phẫu thuật nội soi    27
1.8.7. Phương pháp nội soi một đường rạch (SILS hoặc Single Port)    27
1.8.8. Phương pháp phẫu thuật bằng Robot    28
1.9. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT    29
1.9.1. Biến chứng sớm    29
1.9.2. Biến chứng muộn    31
1.10. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ    34
1.10.1. Nghiên cứu ngoài nước    34
1.10.2. Nghiên cứu trong nước    35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TUỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh    37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:    37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:    38
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu    38
2.2.3. Nội dung nghiên cứu    38
2.2.4. Phân tích và xử lý số liệu    55
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    56
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG    57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG    57
3.2.1. Lý do nhập viện    57
3.2.2. Tiền căn bệnh    58
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng    58
3.2.4. Xét nghiệm    59
3.2.5. Siêu âm chẩn đoán bất thường đi kèm trước phẫu thuật    59
3.2.6. CTscan chẩn đoán bất thường đi kèm trước phẫu thuật    62
3.2.7. MRCP chẩn đoán bất thường đi kèm trước phẫu thuật    64
3.3. KẾT QUẢ phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ    67
3.3.1. Ghi nhận tình trạng trong mổ    67
3.3.2. Giải phẫu bệnh    69
3.3.3. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật    70
3.3.4. Kỹ thuật mổ    71
3.3.5. Thời gian phẫu thuật:    72
3.3.6. Lượng máu mất    75
3.3.7. Tai biến trong mổ    76
3.3.8. Theo dõi sau mổ    76
3.3.9. Biến chứng sớm    77
3.3.10. So sánh giữa 2 nhóm nối hỗng – hỗng tràng ngoài và nội soi trong ổ bụng    79
3.3.11. Kết quả sau xuất viện    81
3.3.12. Biến chứng muộn    85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    87
4.1. đặc điểm chung    87
4.1.1. Tuổi    87
4.1.2. Giới    88
4.1.3. Địa dư    88
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    89
4.2.1. Lý do nhập viện:    89
4.2.2. Tiền căn    89
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng    90
4.2.4. Sinh hóa và huyết học    92
4.2.5. Siêu âm trước phẫu thuật    92
4.2.6. Chụp cắt lớp vi tính (CTscan)    96
4.2.7. Cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP)    97
4.2.8. Chẩn đoán xác định nang OMC    98
4.2.9. Phân loại nang và chỉ định cắt nang    100
4.2.10. Kích thước nang    101
4.2.11. Giải phẫu bệnh    101
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT    103
4.3.1. Về kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ người lớn    103
4.3.2. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật    117
4.3.3. Thời gian phẫu thuật    119
4.3.4. Bất thường giải phẫu đường mật và cách xử trí    121
4.3.5. Tai biến trong mổ và cách xử lý    122
4.3.6. Thời gian trung tiện sau mổ    124
4.3.7. Biến chứng sớm    125
4.3.8. Thời gian nằm viện sau mổ    128
4.3.9. Kết quả xa    129
KẾT LUẬN    131
KIẾN NGHỊ    133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

MỤC LỤC CÁC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang
1.1.     Phân loại rò mật     29
1.2.     Phân loại rò tụy    31
3.1.     Tiền căn bệnh liên quan đến nang ống mật chủ    58
3.2.     Triệu chứng lâm sàng của BN    58
3.3.     Xét nghiệm    59
3.4.     Kết quả chẩn đoán của siêu âm    59
3.5.     Siêu âm chẩn đoán nang OMC kèm sỏi mật    60
3.6.     Siêu âm chẩn đoán nang OMC kèm bất thường giải phẫu    60
3.7.     Siêu âm chẩn đoán nang OMC kèm ứ mật    61
3.8.     Kết quả chẩn đoán của CTscan    62
3.9.     CTscan chẩn đoán nang OMC kèm sỏi mật    62
3.10.     CTscan chẩn đoán nang OMC kèm bất thường giải phẫu    63
3.11.     CTscan chẩn đoán nang OMC kèm ứ mật    63
3.12.    Kết quả chẩn đoán của MRCP    64
3.13.     MRCP chẩn đoán nang OMC kèm sỏi mật    65
3.14.     MRCP chẩn đoán nang OMC kèm bất thường giải phẫu    65
3.15.     MRCP chẩn đoán nang OMC kèm ứ mật    66
3.16.     Kết quả ghi nhận các bất thường đi kèm trong mổ    67
3.17.     Đặc điểm dịch mật trong phẫu thuật    68
3.18.     Đặc điểm giải phẫu bệnh    69
3.19.     Kỹ thuật khâu miệng nối ống gan chung-hỗng tràng    72
3.20.     Thời gian ở từng thì phẫu thuật    73
3.21.     Thời gian phẫu thuật và phân loại nang    73
3.22.     Thời gian phẫu thuật và nang viêm dính    74
3.23.     Thời gian phẫu thuật và bất thường giải phẫu    74
Bảng    Tên bảng    Trang

3.24.     Thời gian thực hiện miệng nối mật – ruột và phương pháp nối mật – ruột    75
3.25.     Truyền máu trong và sau mổ    75
3.26.     Tai biến trong mổ    76
3.27.     Thời gian trung tiện, rút dẫn lưu và nằm viện sau mổ    76
3.28.     Biến chứng sớm    77
3.29.     Phân độ biến chứng theo Clavien – Dindo 2004    78
3.30.     Đường kính ống gan chung còn lại với rò mật    78
3.31.     Kỹ thuật nối OGC – hỗng tràng liên quan với rò mật    79
3.32.     Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche    79
3.33.     Kết quả điều trị và phương pháp nối hỗng – hỗng tràng    80
3.34.     Tái khám lần 1    81
 3.35.     Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche     82
3.36.     Tái khám lần 2    83
3.37.     Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche     84
3.38.     Đánh giá kết quả lâm sàng     84
3.39.     Đánh giá kết quả điều trị theo phân loại của Terblanche     85
4.1.     Nghiên cứu về nang OMC ở người lớn được PTNS    87
4.2.     Tỉ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả    118

MỤC LỤC BIỂU ĐỒ Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành

Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang
3.1     Đặc điểm chung    57
3.2.     Lý do nhập viện    57
3.3.     Kết quả chẩn đoán loại nang bằng siêu âm trước phẫu thuật    61
3.4.     Kết quả chẩn đoán loại nang bằng CTscan    64
3.5.     Kết quả chẩn đoán loại nang bằng MRCP    66
3.6.     Kết quả chẩn đoán loại nang trong mổ    68
3.7.     Tỉ lệ thành công của phẫu thuật    70
3.8.     Lý do chuyển mổ hở    71

MỤC LỤC HÌNH

Hình    Tên hình    Trang
1.1.     Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan    3
1.2.     Đường mật ngoài gan và 4 đoạn ống mật chủ    4
1.3.    Liên quan của ống mật chủ với tụy     4
1.4.     Chỗ nối đường mật tá tràng    5
1.5.     Liên quan của ống mật chủ và ống tụy    5
1.6.     Cấp máu đường mật ngoài gan    6
1.7.    Liên quan ống mật chủ sau tá tràng    7
1.8.     Phân loại của Alonso-Lej    9
1.9.     Phân loại nang ống mật chủ của Todani    11
1.10.     Phân loại III theo O’Neill    11
1.11.     Xếp loại nang đường mật theo Bệnh viện Hoàng gia Anh    12
1.12.     Dạng nang    13
1.13.     Kênh chung mật tụy    14
1.14.     Mất chức năng của cơ vòng Oddi ở những bệnh có kênh chung mật tụy bất thường    14
1.15.     Hình ảnh nang OMC loại I trên ERCP có kênh chung mật – tụy dài ở BN nữ 7 tuổi    19
1.16.     Hình ảnh nang OMC loại Ib trên ERCP ở BN nam 18 tuổi    19
1.17.     Kỹ thuật Lilly    22
1.18.     Miệng nối ống gan-tá tràng    24
2.1.     Hình ảnh nang OMC loại IVA trên siêu âm ở BN nữ 25 tuổi    41
2.2.     Hình ảnh nang OMC loại I trên MRCP có KCMT dài    44
2.3.     Nang OMC loại IV ở BN nữ 18 tuổi    45
2.4.     Kỹ thuật cắt nang    47
Hình    Tên hình    Trang

2.5.     Đường cắt dưới đoạn trong tụy    47
2.6.     Đường cắt trên ở rốn gan    48
2.7.     Miệng nối ống gan-hỗng tràng ở dưới rốn gan (mũi tên trắng) và ngay dưới chỗ hợp lưu 2 ống gan     48
3.1.     Giải phẫu bệnh nang đơn thuần    69
3.2.     Giải phẫu bệnh nang viêm    70
4.1.     Tư thế bệnh nhân.    105
4.2.     Vị trí phẫu thuật viên    106
4.3.     Vị trí trocart    106
4.4.     Miệng nối hỗng – hỗng tràng thực hiện qua nội soi    112
4.5.     Miệng nối ống gan chung – hỗng tràng thực hiện qua nội soi    116