Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ  tại bệnh viện hữu nghị Việt – Đức

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ  tại bệnh viện hữu nghị Việt – Đức. Hở van động mạch chủ là tổn thương làm cho van đóng không kín, máu trào ngược từ động mạch chủ về buồng thất trái trong thời kỳ tâm trương. Bệnh lý này được Vieusens mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ XVIII [1],[2] Đây là thương tổn van tim tương đối thường gặp.
Nguyên nhân gây hở van có thể là do bất thường về giải phẫu, bệnh lý tại lá van, gốc động mạch chủ……  Tại các nước phát triển như Mỹ, châu Âu có khoảng 10% số người cao tuổi bị tổn thương van động mạch chủ và chiếm khoảng 10% tổng số bệnh nhân mắc bệnh van tim, đứng hàng thứ 5 trong số các thương tổn van tim. Nguyên nhân hàng đầu được cho là do thoái hóa van, khoảng 10- 15 % số người trên 60 tuổi bị tổn thương van động mạch chủ với các mức độ khác nhau [1],[3],[4],[5],[6]. Với các nước đang phát triển và Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gây bệnh van tim ở người trẻ tuổi là hậu quả của thấp tim. Theo tổ chức y tế thế giới, thấp tim được ước tính ảnh hưởng đến gần 20 triệu người, trong đó khoảng 3 triệu người bị suy tim [7]. Theo tác giả Nguyễn Phú Kháng tổn thương van động mạch chủ do thấp chiếm 25% số bệnh nhân bị thương tổn van tim, trong phần lớn các trường hợp hở van động mạch chủ do thấp có kèm theo hẹp van từ mức độ nhẹ đến vừa. Hở van động mạch chủ trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm hở đơn thuần và hở van là chủ yếu [8]. 
 

Hở van động mạch chủ chia thành 2 nhóm hở chủ cấp và hở chủ mạn. Hở van ĐMC cấp (thường sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), một lượng máu lớn trào ngược về thất trái trong khi thất trái chưa có đủ thời gian thích nghi (giãn buồng tim và dày thành tim), áp lực thất trái cuối tâm trương tăng, gây hậu quả suy tim sung huyết rất sớm. Trong khi đó hở van động mạch chủ mạn tính là thương tổn diễn ra kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm với triệu chứng tiến triển âm thầm, nếu không được phát hiện và điều trị đầy đủ, tỷ lệ tử vong tăng cao do giãn thất trái và suy tim. [5],[9],[10]. Theo Kirklin, hở van ĐMC nặng thời gian sống kéo dài từ 3-10 năm[10]. Còn Borer cho thấy hở chủ khi đã xuất hiện các triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái còn bình thường mà không mổ thì 80% sống trên 5 năm [9]. Theo Jeff bệnh nhân hở van ĐMC mà đã có triệu chứng tỷ lệ sống sau 5 năm: 75%, sau 10 năm: 50% và 80-95% bệnh nhân hở van từ mức độ nhẹ đến trung bình sống sau 10 năm, nhưng khi đã có dấu hiệu suy tim thường không quá 2 năm [11]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự, tổn thương van ĐMC khi đã có triệu chứng cơ năng tỷ lệ sống giảm nhanh nếu không mổ, hở van mức độ vừa – nặng dù được điều trị nội khoa, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 75% và sau 10 năm: 50%. Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: 9,4%, chưa có triệu chứng là 2,8% [12],[13]. Do vậy tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng hở van ĐMC, để đưa ra được chỉ định can thiệp về ngoại khoa đúng lúc và nâng cao kết quả điều trị sau phẫu thuật.
Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật giải quyết tình trạng hở van để kéo dài thêm thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hiện nay có nhiều phương pháp: sửa van, thay van, ghép van…. Trong đó thay van vẫn là sự lựa chọn chủ yếu. Tuy nhiên sau phẫu thuật hoạt động của van ĐMC, chức năng tim hồi phục như thế nào, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vẫn chưa được quan tâm nhiều.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ  tại bệnh viện hữu nghị Việt – Đức" nhằm các mục tiêu sau:
1.     Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hở van ĐMC được phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2.     Đánh giá kết quả sau phẫu thuật bệnh lý hở van ĐMC tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ     1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN     3
1.1. Giải phẫu gốc và van động mạch chủ     3
1.1.1. Giải phẫu gốc động mạch chủ     3
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ     5
1.2. Sinh lý bệnh của hở van ĐMC     11
1.2.1. Trong thì tâm trương….     11
1.2.2. Trong thì tâm thu     13
1.3. Các nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mạn tính     13
1.3.1. Bệnh lý gốc động mạch chủ     13
1.3.2. Bệnh lý tại lá van động mạch chủ:     13
1.3.3. Bệnh lý không tại gốc và van ĐMC     14
1.4. Chẩn đoán thương tổn hở van ĐMC     14
1.4.1. Lâm sàng     14
1.4.2. Cận lâm sàng     16
1.5. Điều trị     23
1.5.1 Điều trị nội khoa     23
1.5.2 Điều trị ngoại khoa     25
1.5.3. Các biến chứng sau phẫu thuật van ĐMC     36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU     43
2.1.  Đối tượng nghiên cứu     43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu.     43
2.1.2.  Tiêu chuẩn loại trừ.     44
2.2. Phương pháp nghiên cứu     44
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu.     44
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu     44
2.3. Xử lý số liệu.     57
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU     58
3.1. Đặc điểm chung.     58
3.1.1. Tuổi     58
3.1.2. Giới     58
3.2. Đặc điểm lâm sàng  tổn thương van ĐMC trước mổ.     59
3.2.1. Nguyên nhân phát hiện bệnh     59
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng     60
3.2.3. Các bệnh lý toàn thân kèm theo.     62
3.2.4. Cận lâm sàng     62
3.3. Nhận xét trong mổ.     67
3.4. Kết quả sau mổ     72
3.4.1. Các chỉ số chung     72
3.4.2. Các biến chứng sau mổ     73
3.4.3 Kết quả bệnh nhân ngày thứ 7 sau phẫu thuật     75
3.4.4. Kết quả kiểm tra sau mổ     78
Chương 4: BÀN LUẬN     93
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van ĐMC được mổ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.     93
4.1.1. Đặc điểm chung     93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng     95
4.2. Nhận xét trong mổ     106
4.3. Kết quả sau mổ     113
4.3.1. Giai đoạn hậu phẫu     113
4.3.2. Kết quả sớm 1 tháng.     119
4.3.3. Kết quả sau ra viện 6 tháng     123
4.3.4. Kết quả sau mổ 6 tháng – 1 năm     125
4.3.5. Kết quả sau mổ 3 năm – 5 năm     128
KẾT LUẬN     131
KIẾN NGHỊ     133
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ suy tim theo phân loại  NYHA     15
Bảng 2.1. Phân loại mức độ hở chủ trên siêu âm    46
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi    58
Bảng 3.2. Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến lúc được phẫu thuật    59
Bảng 3.3. Các triệu chứng cơ năng gặp trên bệnh nhân    60
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể    60
Bảng 3.5. Những thay đổi về huyết áp    61
Bảng 3.6. Mức độ suy tim của bệnh nhân trước mổ theo NYHA    61
Bảng 3.7. Bệnh lý kèm theo    62
Bảng 3.8. Kết quả X quang của bệnh nhân trước mổ    62
Bảng 3.9. Kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân trước mổ    63
Bảng 3.10. Các tổn thương lá  van ĐMC  trên siêu âm    63
Bảng 3.11. Liên quan mức  độ hở van với tình trạng suy tim trước mổ    64
Bảng 3.12.  Đường kính gốc ĐMC, tâm thất trái trước phẫu thuật    65
Bảng 3.13. Một số thông số khác trên siêu âm tim trước mổ    66
Bảng 3.14. Phân suất  tống máu (EF)    67
Bảng 3.15. Nguyên nhân gây  tổn thương hở van động mạch chủ    68
Bảng 3.16. Các phương pháp phẫu thuật    69
Bảng 3.17. Loại van nhân tạo được thay    69
Bảng 3.18. Cỡ van nhân tạo được thay    70
Bảng 3.19. Loại van được thay liên quan tới tuổi và giới    70
Bảng 3.20. Tình trạng của tim ngay sau thả cặp ĐMC    71
Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật liên quan đến loại van    71
Bảng 3.22. Dẫn lưu sau phẫu thuật    72
Bảng 3.23. Một số biến chứng gặp phải sau phẫu thuật    73
Bảng 3.24. Liên quan mức độ hở van với biến chứng sau sau mổ     74
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ    74
Bảng 3.26. Biến chứng hậu phẫu    75
Bảng 3.27. Kết quả lâm sàng ngày thứ 7 sau phẫu thuật    76
Bảng 3.28. Chức năng thất trái trên siêu âm ngày thứ 7 sau phẫu thuật    76
Bảng 3.29. So sánh các thông số trên siêu âm sau phẫu thuật 7 ngày với trước mổ    77
Bảng 3.30. Tình trạng hoạt động của van nhân tạo    77
Bảng 3.31. Chênh áp qua van giữa 2 loại van liên quan đến cỡ van    78
Bảng 3.32. Kết quả về lâm sàng 1tháng sau mổ    79
Bảng 3.33. Đánh giá hoạt động của  van trên siêu âm và điện tim sau 1 tháng    80
Bảng 3.34. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 1 tháng    81
Bảng 3.35. Kết quả 1 số triệu chứng trên lâm sàng sau 6 tháng    82
Bảng 3.36. Hoạt động của van nhân tạo trên siêu âm tim sau 6 tháng    83
Bảng 3.37. Kết quả 1 số thông số của từng nhóm van  trên siêu âm tim sau 6 tháng    83
Bảng 3.38. Mức độ suy tim trên lâm sàng liên quan tới cỡ van  được thay sau mổ 6 tháng    84
Bảng 3.39. Các biến chứng sau mổ 6 tháng    84
Bảng 3.40. Kết quả sau mổ 1 năm    85
Bảng 3.41. Kết quả sau mổ 1 năm    85
Bảng 3.42. Mức độ chênh áp trung bình qua van    86
Bảng 3.43. Kết quả chính trên siêu âm tim lúc ra viện và sau mổ1 năm    86
Bảng 3.44. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 1năm    87
Bảng 3.45. Các biến chứng sau mổ 1 năm    87
Bảng 3.46. Kết quả lâm sàng sau mổ trên 2 năm    88
Bảng 3.47. Kết quả 1 số thông số trên siêu âm tim sau 2 năm    88
Bảng 3.48. Kết quả sau mổ trên 3 năm    89
Bảng 3.49. Hoạt động của van nhân tạo và chức năng thất trái sau mổ 3 năm    90
Bảng 3.50. So sánh kết quả lâm sàng sau mổ theo thời gian    90
Bảng 3.51. Đánh giá mức độ hồi phục của tim theo thời gian    91

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo giới    58
Biểu đồ 3.2. Mức độ tổn thương van ĐMC trên siêu âm tim    64
Biểu đồ 3.3. Kết quả lâm sàng theo thời gian    91
Biểu đồ 3.4. Kết quả đánh giá trên siêu âm theo thời gian    92

 
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình các buồng tim qua thiết đồ cắt dọc qua van 2 lá     3
Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ    4
Hình 1.3.  Cấu tạo gốc và vòng van động mạch chủ     5
Hình 1.4. Cấu tạo gốc động mạch chủ    5
Hình 1.5. Hình cắt ngang trên  van ĐMC    6
Hình 1.6. Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC    6
Hình 1.7. Thiết đồ cắt dọc qua gốc  động mạch chủ     8
Hình 1.8. Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh     9
Hình 1.9. Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền    10
Hình 1.10. Sơ đồ van ĐMC 1 lá     10
Hình 1.11. Van ĐMC 2 lá van    11
Hình 1.12. Van động mạch chủ có 4 lá van     11
Hình 1.13. Hình thất trái giãn trong hở van động mạch chủ trên Xquang    17
Hình 1.14. Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái trên siêu âm    18
Hình 1.15.  Mặt cắt trục ngang cạnh ức trái trên siêu âm    18
Hình 1.16. Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn và thiết đồ 5 buồng tim    19
Hình 1.17. Hình ảnh hở chủ trên siêu âm Doppler    20
Hình 1.18. Sơ đồ về kỹ thuật sửa van    32
Hình 1.19. Phẫu thuật  thay van động mạch chủ    33
Hình 1.20. Van và động mạch chủ đồng loài    34
Hình 1.21.  Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm    40
Ảnh 2.22.  Tư thế bệnh nhân khi mổ    49
Hình 2.23. Các đường mở ngực trong phẫu thuật van động mạch chủ    49
Ảnh 2.24.  Máy tim phổi nhân tạo    50
Ảnh 2.25.  Thương tổn hở  van động mạch chủ    51
Ảnh 2.26. Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ    52
Ảnh 2.27.  Đóng lại thành động mạch chủ    53