Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định mối liên quan của một số điểm đa hình gen AGT với bệnh thận đái tháo đường

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định mối liên quan của một số điểm đa hình gen AGT với bệnh thận đái tháo đường.Bệnh thận đái tháo đường (Bệnh thận ĐTĐ- Diabetic Kidney Disease) là một trong những biến chứng nghiêm trọng do tăng glucose máu mạn tính gây ra và ảnh hưởng xấu tới sự xuất hiện tiến triển của các biến chứng mạn tính khác như rối loạn chuyển hoá lipid, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch hoặc có thể dẫn tới tàn phế và tử vong sớm cho người bệnh đái tháo đường1,2. Bệnh thận ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối trên toàn thế giới, trong đó Nhật Bản có tỷ lệ bệnh thận ĐTĐ chiếm 43,5% trong tổng số những người suy thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận3. Điều trị bệnh thận ĐTĐ khá phức tạp và tốn kém. Bởi, người bệnh có thể đồng mắc nhiều biến chứng do bệnh đái tháo đường và bệnh thận. Ở một số người bệnh, mặc dù được kiểm soát tốt glucose máu nhưng bệnh thận ĐTĐ vẫn phát triển và tiến triển với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở các dân tộc khác nhau2, 4.

Sự khác nhau này khiến các chuyên gia nghĩ đến yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh. Trong đó, đa hình gen AGT M235T, CMA1 (- 1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C đã được một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ ở một số dân tộc5, 6,7,8. Gen AGT, CMA1 và CYP11B2 có các đa hình nucleotide đơn (Single nucleotid polymorphism – SNP) tạo ra các isoenzym có thuộc tính động học khác nhau trong chuỗi tín hiệu của hệ thống renin angiotensin aldosteron (RAAS). Gen AGT mã hoá glycoprotein AGT (một tiền chất cho chuỗi các phản ứng của RAAS trong quá trình sinh tổng hợp AngII và aldosterone9). Gen CYP11B2 mã hóa enzym CYP11B2 có vai trò xúc tác tổng hợp aldosterone10, là một trong các yếu tố nguy cơ gây ra rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tim mạch và tiến triển bệnh thận mạn11. Gen CMA1 mã hoá enzym Chymase đã được chứng minh có vai trò xúc tác quá trình tổng hợp AngII ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, không phụ thuộc ACE. Enzym Chymase2 hoạt động mạnh mẽ trong thận, mao mạch thận gây xơ hoá cầu ống thận, xơ cứng động mạnh thận ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ 12,13.
Ở Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về đa hình gen ở bệnh thận ĐTĐ. Xuất phát từ nhu cầu thực tế nghiên cứu tìm kiếm mối liên hệ giữa đa hình gen với bệnh thận ĐTĐ có thể sẽ giúp tiên lượng điều trị cho từng người bệnh hay một nhóm người bệnh thận ĐTĐ. Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định mối liên quan của một số điểm đa hình gen AGT với bệnh thận đái tháo đường” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
2. Phân tích mối liên quan của đa hình gen AGT M235T, CMA1(-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn…………………………………………………………………….i
Lời cam đoan………………………………………………………………….ii
Danh mục các chữ viết tắt……………………………………………………iii
Mục lục……………………………………………………………………….iv
Danh mục bảng, biểu, sơ đồ, hình vẽ…………………………………………v
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………….3
1.1. Đại cương về bệnh thận đái tháo đường…………………………………………… 3
1.1.1. Dịch tễ học của bệnh thận đái tháo đường ……………………………….. 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường ……………………….. 4
1.1.3. Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường…………………………………….. 12
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường.14
1.1.5. Quản lý và điều trị bệnh thận đái tháo đường………………………….. 17
1.2. Đa hình gen AGT, CMA1, CYP11B2 và cơ chế bệnh học phân tử của
bệnh thận đái tháo đường ………………………………………………………………….. 22
1.2.1. Đa hình tại vị trí M235T của gen AGT…………………………………… 24
1.2.2. Đa hình tại vị trí (-1903)G>A của gen CMA1…………………………. 26
1.2.3. Đa hình tại vị trí (-344)T>C của gen CYP11B2 ………………………. 28
1.2.4. Cơ chế bệnh học phân tử của đa hình AGT M235T, CMA1(-1903)G>A
và CYP11B2 (-344) T>C gây ra biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường. 30
1.3. Các nghiên cứu về gen AGT, CMA1 và CYP11B2 ……………………..33
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới…………………………………………………. 33
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước…………………………………………………… 35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………… 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………. 362.1.1. Nhóm nghiên cứu……………………………………………………………….. 36
2.1.2. Nhóm chứng bệnh………………………………………………………………. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 38
2.2.2. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………….. 38
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………….. 39
2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu …………………………………………………… 39
2.2.5. Các thông số nghiên cứu kiểm định theo phương pháp tính toán…. 40
2.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán và tính toán áp dụng trong nghiên cứu …….. 41
2.2.7. Kỹ thuật phân tích đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A và
CYP11B2 (-344)T>C giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh………. 46
2.3. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………… 55
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu của đề tài……………………………………………… 56
Chương 3. KẾT QUẢ…………………………………………………………………….. 58
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………….. 58
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 …………………………………………………………………. 60
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu………. 60
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu……. 64
3.3. Mối liên quan giữa đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A,
CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ………………… 72
3.3.1. Đa hình gen AGT M235T và mối liên quan giữa các kiểu gen với bệnh
thận đái tháo đường……………………………………………………………………… 72
3.3.2. Đa hình gen CMA1 (-1903)G>A và mối liên quan giữa các kiểu gen
với bệnh thận đái tháo đường ………………………………………………………… 76
3.3.3. Đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C và mối liên quan giữa các kiểu
gen với bệnh thận đái tháo đường…………………………………………………… 86
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………….. 944.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………….. 94
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và BMI ……………………………………….. 94
4.1.2. Thời gian mắc đái tháo đường typ 2 và yếu tố gia đình……………… 96
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ……. 97
4.2.1. Bàn về kiểm soát glucose máu của nhóm nghiên cứu…………………. 97
4.2.2. Bàn về kiểm soát huyết áp và biến chứng tim mạch ở nhóm nghiên cứu 100
4.2.3. Bàn về nguy cơ viêm thận mạn ở nhóm nghiên cứu …………………. 104
4.2.4. Bàn về nồng độ ACR và mức lọc cầu thận của nhóm nghiên cứu. 107
4.3. Phân tích mối liên quan giữa đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A
và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu……………. 110
4.3.1. Bàn về đa hình AGT M235T và mối liên quan giữa kiểu gen đồng
hợp tử CC với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu………………………….. 110
4.3.2. Mối liên quan giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A với bệnh thận ĐTĐ và
một số yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn ở nhóm nghiên cứu…. 113
4.3.3. Mối liên quan giữa đa hình CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ
và một số yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn ở nhóm nghiên cứu119
KẾT LUẬN …………………………………………………………………124
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………..126
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ VỀ ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.Đặc điểm về các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường………….. 14
Bảng 1.2.Các thuốc điều trị hạ glucose máu cho bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh thận mạn theo khuyến cáo của KDIGO 202061………………… 19
Bảng 2.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ
albumin niệu và mức lọc cầu thận54 ………………………………………. 43
Bảng 2.2.Công thức tính và phân loại albumin niệu theo nồng độ ACR48….. 44
Bảng 2.3.Tiêu chuẩn phân loại BMI……………………………………………………. 46
Bảng 3.1.Đặc điểm về nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu……………….. 58
Bảng 3.2.Đặc điểm về hút thuốc lá, thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2, tiền sử gia
đình mắc bệnh ĐTĐ và bệnh thận mạn của đối tượng nghiên cứu.59
Bảng 3.3.Đặc điểm về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương của bệnh nhân
bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu………………………………………. 60
Bảng 3.4.Đặc điểm về một số chỉ số xét nghiệm về máu, xét nghiệm nước tiểu và
chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu… 62
Bảng 3.5.Đặc điểm về một số chỉ số tế bào hồng cầu máu và bạch cầu máu
theo giới tính của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu. 65
Bảng 3.6.Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận đái tháo
đường theo giới tính ở nhóm nghiên cứu ……………………………….. 66
Bảng 3.7.Đặc điểm về glucose máu lúc đói, HbA1c theo giới tính của bệnh
nhân bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu…………………. 67
Bảng 3.8.Đặc điểm về các chỉ số lipid máu và nguy cơ tim mạch theo giới
tính của bệnh nhân thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu……… 69
Bảng 3.9.Mối liên hệ giữa tuổi, giới, thời gian mắc ĐTĐ typ 2 và nồng độ
ACR với bệnh thận đái tháo đường của nhóm nghiên cứu ………… 70
Bảng 3.10.Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và nồng
độ ACR với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu……… 71Bảng 3.11.Mối liên quan giữa nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c và nồng
độ ACR của bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu …….. 71
Bảng 3.12.Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen của gen AGT M235T ở
nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ……………………………….. 73
Bảng 3.13.Đặc điểm về tần suất kiểu gen và alen của gen AGT M235T ở
nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ……………………………….. 73
Bảng 3.14.Đặc điểm phân bố các kiểu gen AGT M235T theo giới tính của
bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu……………………… 74
Bảng 3.15.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường
theo kiểu gen AGT M235T ………………………………………………… 74
Bảng 3.16.Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen tại vị trí (-1903)G>A của
gen CMA1 của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ………….. 76
Bảng 3.17.Đặc điểm phân bố tần suất kiểu gen và alen của CMA1 (-1903)
G>A của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ………………….. 76
Bảng 3.18.Phân tích mối liên quan giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A với bệnh
thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ………………………………. 77
Bảng 3.19.Đặc điểm phân bố kiểu gen CMA1 (-1903)G>A theo giới tính của
nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………… 78
Bảng 3.20.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường
theo các kiểu gen CMA1 (-1903) G>A ở nhóm nghiên cứu …….. 78
Bảng 3.21.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với huyết áp
tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ.. 80
Bảng 3.22.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903)G>A với nồng độ
glucose máu lúc đói và HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ… 81
Bảng 3.23.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với mức lọc
cầu thận và nồng độ acid uric máu của nhóm nghiên cứu ……….. 82Bảng 3.24.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với lipid máu
của nhóm nghiên cứu………………………………………………………… 83
Bảng 3.25.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với CRP-hs, bạch
cầu máu, bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho ở nhóm nghiên cứu ….84
Bảng 3.26.Mối liên quan giữa kiểu gen GA và AA+GG của CMA1 (-1903) G>A
với các huyết áp, glucose máu, HbA1c, lipid máu và CRP-hs của
nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………… 85
Bảng 3.27.Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen của CYP11B2 (-344) T>C
của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ………………………….. 86
Bảng 3.28.Đặc điểm phân bố kiểu gen và alen của CYP11B2 (-344)T>C của
nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ……………………………….. 86
Bảng 3.29.Phân tích mối liên quan giữa đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C với
bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ………………………. 87
Bảng 3.30.Đặc điểm phân bố kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C theo giới tính . 87
Bảng 3.31.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ theo các
kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C ở nhóm nghiên cứu………………… 88
Bảng 3.32.Mối liên quan giữa kiểu gen của CYP11B2 (-344) T>C với huyết
áp tâm thu và huyết áp tâm trương của nhóm nghiên cứu ……….. 89
Bảng 3.33.Mối liên quan giữa kiểu gen TT của CYP11B2 (-344)T>C với nồng
độ glucose máu và HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ …………. 90
Bảng 3.34.Mối liên quan giữa các kiểu gen CYP11B2 (-344) T>C với nồng acid
uric máu và mức lọc cầu thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ………. 91
Bảng 3.35.Mối liên quan giữa kiểu gen TT của CYP11B2 (-344)T>C với rối
loạn lipid máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu 92
Bảng 3.36.Mối liên quan giữa kiểu gen TT và TC+CC của CYP11B2 (-344)T>C
và huyết áp, HbA1c và lipid máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở
nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………… 93DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tăng glucose máu và quá trình hoạt hoá hệ thống renin -angiotensin
-aldosterone dẫn đến tăng hoạt động của AngII ở bệnh thận ĐTĐ..5
Hình 1.2. Hình ảnh về sự thay đổi cấu trúc hàng rào màng lọc cầu thận …….7
Hình 1.3. Sơ đồ mô tả quá trình tạo ra các sản phẩm glycation (AGE) và hiệu
ứng chuyển hoá các chất trung gian trong bệnh cầu thận do ĐTĐ ..8
Hình 1.4. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ………… …………11
Hình 1.5. Diễn tiễn tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ……………………………17
Hình 1.6. Vai trò của gen AGT, CMA1 và CYP11B2 trong chuỗi tín hiệu tổng
hợp AngII trên hệ thống renin angiotensin aldosteron …………..23
Hình 1.7. Cấu trúc của protein AGT và vị trí đa hình gen AGT M235T……..25
Hình 1.8. Mô tả hoạt động của các tín hiệu trên trục Ang (1-12)/Chymase ở
mạch máu và tim của con người …………………………………26
Hình 1.9. Hình ảnh hoạt động của enzym Chymase và enzym ACE trên tiêu
bản mô bệnh học cầu thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ……….27
Hình 1.10. Vị trí của gen CMA trên nhiễm sắc thể số 14 …………………..28
Hình 1.11. Vị trí của gen CYP11B2 trên nhiễm sắc thể số 8 ……………….29
Hình 2.1. Hình ảnh DNA sau tách chiết từ máu ngoại vi và điện di sản phẩm
PCR trên gel agarose trong nghiên cứu …………………………. 48
Hình 2.2. Hình ảnh điện di DNA tổng số của nhóm nghiên cứu ……………49
Hình 2.3. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình M235T gen AGT
trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ với các kiểu gen khác nhau…50
Hình 2.4. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP M235T gen AGT trên mẫu
bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu.………………. 51
Hình 2.5. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình G>A
(-1903) promoter gen CMA1 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ
với các kiểu gen khác nhau …………………………………….52Hình 2.6. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP G>A (-1903) promoter gen CMA1
trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu. ……..53
Hình 2.7. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình T>C(-344)
promoter gen CYP11B2 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của
nhóm nghiên cứu ……… …………………………………………54
Hình 2.8. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP T>C(-344) promoter gen
CYP11B2 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu. 54
Hình 2.9. Sơ đồ qui trình các bước thực hiện trong nghiên cứu…………….57
Hình 3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp của bệnh nhân nhóm nghiên
cứu và nhóm chứng bệnh…………………………………………61
Hình 3.2. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc hạ glucose máu của bệnh nhân
nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh…………………………..63
Hình 3.3. Đặc điểm sử dụng thuốc ACE và ARB của nhóm nghiên cứu……64
Hình 3.4. Tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu.64
Hình 3.5. Đặc điểm về nồng độ creatinin máu theo các mức độ của bệnh thận
ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu trong 5 năm gần nhất……………………..67
Hình 3.6. Đặc điểm về nồng độ HbA1c theo các mức độ của bệnh thận ĐTĐ
ở nhóm nghiên cứu trong 5 năm gần nhất …………………………….68
Hình 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ ACR nước tiểu và mức lọc cầu thận
của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ………………7